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不同途径给予谷氨酰胺对特重度烧伤患者营养状况及免疫力的影响alert(SQL通用防注入系统提示你nn请不要在参数中包含非法字符尝试注入！)；【摘要】目的研究成人特重度烧伤早期经肠外与肠内两种途径给予谷氨酰胺（GLN）对烧伤患者营养状况及免疫力的影响。方法选取住院男性烧伤患者60例，面积50%TBSA,度20%TBSA，年龄18岁；随机分为早期肠外治疗的肠外营养组（GPN）与早期肠内治疗的肠内营养组（GEN）。分析两组烧伤后不同时间血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白；血清免疫球蛋白G（IgG）、C反应蛋白（CRP）；内毒素、脓毒症及胃肠道并发症发生率；创面愈合时间、治愈率。结果两组比较，GEN组较GPN组血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、IgG于伤后14天（14d）明显增高；CRP与血清内毒素含量于伤后14d下降；脓毒症发生率与胃肠道并发症的发生率降低；创面愈合时间缩短，治愈率提高。结论早期肠内给予GLN可有效改善患者胃肠道功能和营养状况，增加机体免疫力，减少脓毒症发生率，提高治愈率。【关键词】烧伤肠内营养肠外营养GLN目前认为，肠道已不仅是营养吸收和代谢的重要场所，而且还是肠道内菌群及其毒性产物的有效屏障，是重要的免疫器官。当机体受到创伤而休克时,为了保护重要脏器,血液将重新分布使得肠道血运明显减少。在严重创伤、烧伤、感染、休克等应激状态下,肠黏膜发生缺血缺氧改变、血管发生缺血/再灌注损伤导致肠黏膜通透性增加、再加上肠道菌群失调和机体免疫功能低下等，促使肠道菌群移位、内毒素吸收,这就是“肠源性高代谢”1理论。最终会导致全身炎症反应综合征(SIRS)、全身感染和多系统器官功能障碍综合征(MODS)等发生。肠道黏膜屏障是由机械屏障、免疫屏障与生物屏障共同构成。其中机械屏障是肠黏膜屏障的首要屏障,其他屏障发生作用有赖于肠黏膜结构的完整性。如何保护肠黏膜屏障，减少肠源性高代谢的发生，已成为烧伤治疗的关键问题之一。肠内营养支持治疗是现阶段公认的治疗烧伤后肠源性高代谢的重要手段。目前许多报导证实肠内营养治疗可明显降低烧伤高代谢，提高患者营养水平，促进创面的愈合，减少并发症。2早期肠内营养对肠黏膜屏障的维护作用主要体现在了谷氨酰胺作为肠细胞的“主要能源物”。谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，是肠细胞的重要非必需氨基酸，是组织之间的氮转运载体。而肠外不能给予谷氨酰胺是由于谷氨酰胺游离单体的不稳定性，所以经胃肠道给予谷氨酰胺成为首选治疗手段。研究证实：早期经肠内营养途径给予GLN可明显增强患者营养状况、改善胃肠道功能，提高机体免疫力，减少脓毒症发生率，提高了治愈率。本研究旨在通过随机、对照的研究方法，探讨不同途径给予谷氨酰胺对重度烧伤患者肠粘膜屏障的保护作用，从而为防治烧伤所致肠源性感染开辟新的途径。资料与方法1、入选标准：1）、住院男性烧伤患者60例，随机分为早期肠外给予GLN的肠外营养组（GPN）与肠内给予GLN治疗的肠内营养组（GEN）；2）、面积50%TBSA,度20%，3）、年龄18岁；4）、两组均在烧伤24小时内入院，均行早期综合性抗休克复苏治疗及脏器功能维护，早期胃肠功能调理、早期失活组织清除等措施；5）、两组热能按第三军医大学营养公式计算保持等氮等热卡；6）、生存在2周以上患者。2、排除和剔除标准：1）、治疗期间并发糖尿病、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、心血管疾病、肾脏疾病等终止治疗者；2）、不符合入选标准者。3、两组患者一般情况比较：（表1）表1：两组患者的一般情况比较（x-s）两组患者一般情况比较，无统计学意义（P0.05）4、营养治疗途径与方法：GLN肠外营养组伤后48h后经锁骨下或股静脉给予肠外营养支持，根据热能需要予以糖（5065），脂肪（2030），蛋白质（1520），甘氨酰谷氨酰胺0.3g/kg(产品名：漠宜林，四川科伦药业股份有限公司500ml含GLN10g)、电解质、微量元素、维生素、非蛋白热卡：氮（100120:1），将上述物质配成三升的营养袋，24h均匀静脉输入，同时根据胃肠功能逐渐增加烧伤饮食。GLN肠内营养组患者均在入院后6小时内经鼻留置鼻十二指肠管（螺旋鼻十二指肠管），由营养泵24小时均匀泵入复合肠内营养剂（产品名：能全力，荷兰纽迪西亚公司500ml含能量3150KJ，蛋白质30g，碳水化合物92.5，脂肪29.2g，膳食纤维7.5及矿物质、维生素），与肠外营养成分比例相似，同时经鼻十二指肠管注入谷氨酰胺颗粒0.3g/kg，(产品名新麦林，成都力思特制药股份有限公司含GLN1g)3次/日。患者于伤后第1d（1020ml/小时）、第2d（2030ml/小时）、第3d（30ml/小时），辅以肠外营养。两组热能均按第三军医大学营养公式计算，每日热量（kJ）=4184体表面积（m2）+104.6烧伤总面积（%TBSA），其中体表面积（m2）0.0061身高（cm）+0.0128体重（kg）0.1529；开始时补充计算公式的/3,5天后全量供给。5、1）、抽取两组患者静脉血，观察伤后第、天血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、IgG、C反应蛋白、血清内毒素含量变化。2）、观察胃肠道并发症发生率、脓毒症（采用美国重症医学会诊断标准）发生率、创面愈合时间及治愈率。6、检测方法：两组前白蛋白均采用酶联免疫吸附测定；两组转铁蛋白、IgG、CRP采用免疫比浊法；两组血清内毒素均采用鲎试剂偶氮显色法。7、统计学处理分析数据以x-s表示，应用spss11.0统计软件进行t检验，X2检验及相关性分析。结果表2：两组烧伤患者烧伤后血清前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白的比较（g/Lx-s）（前白蛋白正常值0.20.4g/L；转铁蛋白正常值2.03.0g/L）GPN与GEN组比较*p0.05*p0.01表3：两组患者烧伤后脓毒症发生率、住院时间、治愈率比较(x-s）表4：两组胃肠道并发症及胃肠道出血发生率的比较(x-s）GPN与GEN组比较*(P<；0.05)备注：胃肠道并发症（腹胀、腹泻）与胃肠道出血（潜血+）表5：两组烧伤患者血清内毒素含量的变化(EU/MLx-s)GPN与GEN组比较*p0.05*p0.01；（内毒素正常值0.1EU/ML）两组血清内毒素比较第1、7d无变化，第14、21、28d血清内毒素含量,GEN组明显低于GPN组。表6：两组烧伤患者血清C-反应蛋白、IgG的比较(mg/L、g/L、x-s)GPN与GEN组比较*p0.05*p0.01。表7：GLN二肽注射液与GLN颗粒患者每天用量及价格比较讨论严重烧伤后胃肠道缺血缺氧、导致肠粘膜屏障功能严重受损及烧伤后持续高代谢、营养不良、免疫功能低下进而导致严重感染甚至发展为多脏器功能损伤34，Hernandez5等报道严重烧伤患者早期禁食后用内窥镜观察肠道粘膜萎缩。许多研究表明67合理的早期肠道营养支持可减轻烧伤后肠粘膜受损程度，加速肠粘膜的愈合，同时减少肠源性感染的发生，提高机体免疫功能，促进创面愈合。肠内营养目前是防治肠源性感染被肯定的措施8。GLN对那些代谢旺盛，需要大量合成蛋白和核酸的细胞更是必不可少的，被称为氮的“穿梭机”。正是由于GLN的结构特殊，加之它是体内含量最丰富的氨基酸，使得GLN尤为重要。GLN的补充方式有静脉和口服两种，二者疗效肯定，各具特点，目前临床静脉应用的GLN为GLN二肽，张军民9等对GLN的研究表明，对于肠功能衰竭的危重患者，静脉应用GLN其作用是肯定的，但是长时间经非生理代谢途径补充外源性GLN，会降低肝脏自身合成GLN的能力；而且在补充GLN的同时也增加了部分生糖氨基酸，故对血糖增高者不利，除此之外费用亦显昂贵（表7）。谷氨酰胺是肠黏膜上皮重要的能量营养物质，彭曦10等对120例口服GLN颗粒的多中心临床研究表明，口服GLN能有效减轻肠粘膜受损程度，促进肠粘膜修复，同时促进蛋白质合成，减少蛋白分解，降低伤后机体负氮平衡，有效促进患者免疫功能的恢复。谷氨酰胺对肠道粘膜屏障的维护是综合作用的体现，不仅限于对机械和免疫屏障的保护,还是对整个肠道粘膜屏障的支持以及保护。11本课题对在同等治疗条件下（综合抗休克、抗感染及早期切痂手术大张生物敷料覆盖）的30例早期静脉给予GLN（GPN）与30例早期肠内给予GLN(GEN)的患者进行对比分析显示GEN组：、血浆前白蛋白于伤后7d时高于GPN组（p0.05），而血浆转铁蛋白、白蛋白于伤后14d开始逐渐增高，于21d时明显增高（p0.01），营养状况明显改善；、其创面愈合时间、治愈率高于GPN组（p0.01）；、血浆内毒素、CRP水平，在伤后14d时均明显低于GPN组（p0.01）；、肠道并发症、胃肠道出血、溃疡发生率明显低于GPN组(P<；0.01)；、脓毒症发生率也低于GPN组（p0.01）。研究表明，早期经肠内营养途径给予GLN可明显增强患者营养状况、改善胃肠道功能，提高机体免疫力，减少脓毒症发生率，提高了治愈率，且避免了静脉输液所引起的导管感染、大量液体滴注引起的心脏负担过重及药物的不良反应等并发症。综上所述，大面积烧伤救治中早期经肠道给予谷氨酰胺在控制内毒素血症，防治肠源性感染，强化营养支持及减少肠道并发症，提高救治成活率等方面均优于肠外给药的方法。危重患者无论是从疗效还是药物经济学方面考虑，都应优先采用经肠道补充GLN的方式12。参考文献1汪仕良，黎鳌.烧伤后肠源性高代谢。中华烧伤杂志，2001，17（4）：200201.2汪仕良.我国烧伤代谢营养支持研究进展。中华烧伤杂志，2000，16（4）：197200.3黎鳌，主编.烧伤治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995，117119.4杨宗城，主编.中华烧伤医学.第1版，北京，人民卫生出版社，2008，832836.5HernandezG,VelascoN.Gutmucosalatrophyafterashortenteralfastingperiodincriticallyillpatients.JCritcare，1999,14:7377.6彭曦，汪仕良等.不同营养支持途径对烧伤大鼠肠黏膜损伤和修复的影响.中华烧伤杂志，2000，16（4）：215218.7陆新，韩春茂等.严重烧伤患者应用合生元制剂的早期肠内营养初步观察.中华烧伤杂志，2004，24（4）：198201.8肖光夏.