哌拉西林他唑巴坦的临床应用.ppt

哌拉西林/他唑巴坦的临床应用,抗生素的选择,哌拉西林 他唑巴坦,一、特治星的成分,哌拉西林广谱青霉素类抗生素,哌拉西林： 人工半合成的广谱青霉素类抗生素 对阴性菌作用强，对阳性菌作用于氨苄西林相似，对肠球菌有良好抗菌活性，对某些拟杆菌和梭菌有一定作用,汪复等. 实用抗感染治疗学(第2版.)人民卫生出版社.2012.,-内酰胺抗生素的作用机制,抑制转肽酶，使细菌细胞壁合成受阻,通过与青霉素结合蛋白的结合，使细菌细胞破裂。,青霉素的敌人,青霉素酶 属于-内酰胺酶，作用于青霉素的-内酰胺环，使其水解失去抗菌活性 葡萄球菌产生青霉素酶 其他-内酰胺酶 AmpC酶、ESBLs，金属-内酰胺酶等 -内酰胺酶在 -内酰胺类抗生素使用以前就已存在,-内酰胺类抗生素的广泛应用，刺激了细菌产生-内酰胺酶的能力,-内酰胺酶抑制剂复合制剂的作用机制,-内酰胺酶抑制剂与细菌产生的-内酰胺酶结合，使其失活，抑制其对-内酰胺类抗生素结构的破坏,他唑巴坦最强酶抑制剂和最弱产酶诱导剂,续自灵.中国中医药咨询.2011;3(20):344-345 2. 王睿, 等.中华临床医药 2001;2(1):8-10,他唑巴坦强力、广谱 抑酶作用强度优于克拉维酸和舒巴坦，抑制青霉素酶和头孢菌素酶比舒巴坦强10倍1,平行的药代动力学特征,哌拉西林/他唑巴坦的组织浓度,组织名称(用药剂量) 哌拉西林浓度(ug/mL or ug/G) 他唑巴坦浓度(ug/mL or ug/G) 血清1(4.5g) * 46.8 6.80 皮肤4(4.5g) * 94.2 7.73 盆腔附件，阑尾1(4.5g) * 26.5 9.12 肠粘膜1(4.5g) * 31.2 14.50 胰腺1 (mg/kg) * 22.5 4.30 胆总管胆汁3(4.5g 1.2h) 630.4 11.8 胆囊胆汁3(4.5g 1.2h) 342.3 7.7 胆囊壁3(4.5g 1.4h) 49.3 2.9 肺3 (4.5g 1h) 67.1 14.2 支气管分泌物3(4.5g 1h) 162.0 23.7 前列腺1(2.25g) * 12.7 2.58 脑脊液2 (4.5g) * 14.1 2.21 松质骨3 21.3 2.46 皮质骨3 18.7 2.29 关节液5 37.1 2.8,1.R.Isenman Dig Surg 1996;13:365-369 2.实用抗菌药物学 1998年第2版 P165,P312 3. Caroline M. Perry, Drugs, 1999 May 4. Sorgel F, et al. Complications Surg. 1993; 12:28-32 5. Boselli E, et al, J Chemother. 2002; 14(1):54-58,特治星抗菌谱及对院内常见致病菌活性,特治星抗菌谱广，覆盖G+(包括肠球菌)/G-/厌氧菌/,二、抗感染领域中的定位,肺部感染 腹腔感染 其他部位感染,2016HAP&VAP指南,临床疑似VAP经验性治疗,HAP初始经验治疗,社区获得性肺炎经验性治疗,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S45.,医院获得性肺炎抗生素选择的影响,研究目的：评估在欧洲HAP/VAP患者中，经验抗生素治疗的选择的影响因素、处方模式及临床结局。 HAP：未予机械通气的院内获得性肺炎。 VAP：气管插管时无肺炎证据，插管48h后出现的肺部感染。 迟发VAP：气管插管5d后出现的VAP。,J. Rello et al. Determinants of prescription and choice of empirical therapy for hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 13321339.,不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）,总体死亡率为35.7% HAP与VAP的死亡率无差异 (38.3% versus 34.2%; p0.2).,使用不同抗生素治疗的死亡率（包含联合用药）,AP：anti-pseudomonal,美国外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理,A. 一般原则 （1）所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性（1-A）。 C. 青霉素类与- 内酰胺酶抑制剂联合制剂 （4）使用哌拉西林 - 他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），主要针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。,F. 碳青霉烯类 （1）使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗（1-A）。 （3）使用亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），但主要只用于较高危患者，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。,6. CA-IAI 高危成人患者经验性抗菌治疗选择 （2）使用哌拉西林 - 他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟 + 甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药（2-A）。头孢他啶 + 甲硝唑作为这类患者的替代方案（2-B）。氨曲南 + 甲硝唑 + 万古霉素作为对- 内酰胺药有严重反应的高危患者用药（2-B）。对于较高危患者，不要在- 内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗（1-B）。,7. HA-IAI 成人患者经验性抗菌治疗选择 总体原则： （1）评估患者肠球菌属、MRSA、革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险（2-B）。 （2）对于 HA-IAI 患者初始经验治疗，可使用推荐 CA-IAI 较高危患者使用的广谱抗菌药。根据患者感染肠球菌属、MRSA、耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险，考虑添加其他药物经验治疗（2-B）。,桑福德热病指南推荐初始治疗方案首选,中 耳 炎,P11,慢 性 乳 突 炎,P11,糖 尿 病 足,P15,胆 囊,P15,胃 肠,P20,生 殖 道,P23,生 殖 道,P23,泌 尿 系 感 染,P31,泌 尿 系 感 染,P31,肝 脓 肿,P32,皮 肤,P49,皮 肤,P50,皮 肤,P50,血 管,P60,中性粒细胞减少伴发热,P58,特治星使用剂量及用法,静脉注射:缓慢静脉注射至少3-5分钟以上 静脉滴注:滴注20-30分钟/瓶 每次剂量4.5g，每8小时或6小时一次 疗程 根据感染严重程度和临床反应 常规疗程为710天 急性感染，退烧或临床症状消除后48小时停药 医院获得性肺炎的推荐疗程为7-14天,儿童患者用法与用量： 9月龄以上、40kg 肾功能正常的儿童患者 特治星推荐接受成人剂量,三、特治星的安全性,肝功能不全,特治星68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦都是经肾脏以原形从尿中排出，因此肝功能不全无需调整剂量。,肾功能不全患者的用法用量,特治星说明书,Carmeli Y, et al. Emerg Infect Dis. 2002; 8:802-807. Available at: /ncidod/EID/vol8no8/01-0418.htm.,临床医生面临严峻的细菌耐药形势,指由抗菌药物治疗引起的微生物生态学损害及不良反应,包括： 筛选出耐药菌株 筛选出MDR菌株 筛选出真菌菌株 筛选出致病性增加的菌株 促进定植以及增加感染菌株致病能力,David L. Paterson, CID 2004:38(Suppl 4):S341-5,附加损害定义,头孢菌素及碳青霉烯类的附加损害,专家组没有推荐碳青霉烯类作为治疗VAP的经验治疗首选。 许多研究认为碳青霉烯类的使用不管是在患者个体还是在医院水平，都与难辨梭状芽胞杆菌和耐药菌的选择相关，包括除耐碳青霉烯以外还对其他药物耐药的菌株。 随着碳青霉烯类的经验性使用，病原体产生对碳青霉烯类耐药的概率为96%。因此，短期死亡率下降的益处可能会被长期的损害所压倒。,2016年IDSA成人HAP&VAP指南,应用特治星替换头孢菌素，降低附加损害,特治星不易诱导耐药，显著降低附加损害,四、临床应用需要注意的问题,治疗失败的风险 Pip/Tazo组织穿透率30%：脂肪、肌肉、骨、CSF 欠敏感菌MRSA 产AmpC酶的肠杆菌科细菌（肠杆菌属、柠檬酸杆菌属）由于AmpC酶对Tazo的抵抗，Pip-Tazo并不较单独的哌拉西林更有效。 鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药机制（如产生非A族-内酰胺酶） 产A类ESBLs的肠杆菌科细菌：体外MIC很低，但临床疗效不一致。,Sepsis时分布容积,Vd比健康志愿者明显增加： 7.4-10.4L 25L,Critical Care 2011,15:R206 Int J Antimicrob Agents 2010;35(2):156-63 Antimicrob Agents Chemother 2007;51(7):2497-507,肥胖患者,Ann Pharmacother 2007;41(10):1734-9,时间依赖性,不同抗菌药物采用延长输注方法 vs多重耐药绿脓杆菌,亚胺培南及美罗培南输注3小时，头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦输注4小时，杀菌目标，碳青霉烯= 40% fTMIC ，头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦= 50% fTMIC 5000 个Monte Carlo 模型与180 例来自于匈牙利的铜绿假单胞菌菌株相比较,Ludwig E, et al. In