胃肠上皮肿瘤WHO新分类（888）.ppt

胃肠道上皮性肿瘤的 维也纳WHO新分类,南昌大学医学院病理教研室 俞薇薇,1,胃炎相关,背 景,长期以来, 国内外对胃肠道上皮性肿瘤的分类、命名术语不统一。 胃腺瘤 Vs 异型增生 结肠原位癌 Vs 高度异型增生 直肠粘膜内癌 Vs 直肠上皮（粘膜）内瘤 在癌前病变诊断上的紊乱反应了日本和西方学者观点上的差异，可导致过度治疗。 需要制定国际统一的胃肠道肿瘤分类和命名术语,2,胃炎相关,3,胃炎相关,4,胃炎相关,5,胃炎相关,分类观察的标本类别,胃病变35例， 结直肠病变20例， 食管病变21例。 每类标本均为活检和切除标本,6,胃炎相关,日本和西方观点诊断的相互符合率,31位病理学家（ 12国家）,7,胃炎相关,传统的描述性术语的弊端,通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致腺瘤异型增生和癌的诊断在不同国家之间差异很大。 缺乏与临床相关的分类种类，已经构成活检和切除标本的诊断分歧，导致粘膜肿瘤外科切除的过治疗。,8,胃炎相关,自1996-1998年，由来自12个不同国家的8-31位病理学家和临床学家组成的专家组分别在东京、慕尼黑、Padova （意大利）和Vienna举行了组织切片研讨会，做出了胃肠上皮肿瘤分类，并于1998-2000年出版。,9,胃炎相关,修订的维也纳分类应用评价,自2001年，日、德、英、美、加几篇综述性文献已得出结论： 应用修订的Vienna分类能使上述问题得到更好的解决。 修订的分类对患者的临床处理有用。,10,胃炎相关,应用维也纳分类日本和西方观点诊断的相互符合率,11,胃炎相关,修订的维也纳分类,适用范围：全胃肠道腺上皮和鳞状上皮病变。 检查材料：活检和切除标本。 分类种类：五个类型,12,胃炎相关,修订的维也纳分类,意义：为临床医生进一步诊断和治疗措施的确定提供了一个良好的基础。 注意点（临床医师）：决定治疗之前，临床医师应当考虑有否活检标本取检错误，其后果导致低估肿瘤变化的分期（程度）和浸润深度，活检标本的组织学诊断仅为全部临床资料的部分，应当附加适当的内镜、放射和超声对病变本质和浸润深度的评价。,13,胃炎相关,修订的维也纳胃肠上皮肿瘤分类,1无肿瘤 2不确定肿瘤 3 粘膜低级别肿瘤 低/中度异型增生 4 粘膜高级别肿瘤 高度异型增生/原位癌/粘膜内癌 4.1 高级别腺瘤异型增生 4.2 非浸润癌(CIS) 4.3可疑浸润癌 4.4粘膜内癌 5 粘膜下或深部浸润癌,14,胃炎相关,分类的意义和局限性,无论西方和日本病理学家都不能够重复 第4类的各亚类病变，这些亚类临床上类似，只需内镜和外科局部切除； 适当地分为5个种类应该有助于病理医师和临床医师间更好地交流，减少过治疗。,15,胃炎相关,推荐的治疗方法,1无肿瘤 选择性随访 2不确定肿瘤 随访 3 粘膜低级别肿瘤 内镜切除或随访 4 粘膜高级别肿瘤 内镜和外科局部切除 4.1 高级别腺瘤异型增生 4.2 非浸润癌(CIS) 4.3可疑浸润癌 4.4粘膜内癌 5 粘膜下或深部浸润癌 外科切除,16,胃炎相关,名词解释,上皮内瘤（Intraepithelial neoplasia, IN）是指基底膜以上上皮内的浸润性癌前的一种肿瘤性改变，形态上表现为结构和细胞学的异常，呈克隆性生长，易进展为浸润性癌并发生转移。 异型增生（Dysplasia） 腺瘤（Adenoma）,17,胃炎相关,Low-grade intraepithelial neoplasia 低级别上皮内瘤 Dysplasia 1 Dysplasia 2 High-grade intraepithelial neoplasia 高级别上皮内瘤 Dysplasia 3 Carcinoma in situ,18,胃炎相关,1 无肿瘤（negative for neoplasia ）,无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增生性、萎缩和化生性上皮。腺上皮：腺体的形状和排列规则；鳞状上皮：保留向表层逐层分化的特征，在非典型和正常上皮之间无明确的分界，核大小，形状一致，极间正常，染色质一致。,19,胃炎相关,20,胃炎相关,临床处理：,组织学诊断为无肿瘤，不需要随访，但如果临床医生考虑活检组织不能代表病变全部可以提示随访。,21,胃炎相关,2 不确定肿瘤（indefinite for neoplasia）,不确定肿瘤，即一个病变诊断时不能确定是非肿瘤抑或肿瘤。 包括两种情况：反应性再生性和肿瘤性病变。其结构和核的改变属于在癌和反应性上皮，腺瘤和反应性上皮之间正确诊断持怀疑者。,22,胃炎相关,腺体大小不规则，偶有核异型,23,胃炎相关,小凹增生伴细胞非典型性,24,胃炎相关,不确定肿瘤的评价,产生怀疑的原因：缺乏经验，检材不确定或不充分。 解决方法：更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。随访期间除去反应性变化的原因，如：抑制胃酸法，去HP或非甾体抗炎药(NSAID)，可能增加证实病变真实特征的可能性。,25,胃炎相关,3 粘膜低级别肿瘤(mucosal low grade neoplasia),黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的“低级别腺瘤”或“低级别上皮内瘤”和传统上所指的鳞状上皮病变“低级别异型增生”。 WHO消化系统肿瘤分类中“异型增生”被“上皮内肿瘤”替代。低级别肿瘤相当于轻中度异型增生。,26,胃炎相关,低级别腺瘤 低度异型增生,27,胃炎相关,低级别上皮内瘤,中度异型增生,28,胃炎相关,临床处理：,活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，如果临床怀疑胃食管返流性疾病，抑酸疗法后食管活检随访。 多数食管和胃粘膜低级别肿瘤性病变，可行内镜切除，有些病变可能漏诊，尤其是取材错误（不当），有些可能进展为浸润性癌。结肠和直肠病变，大多数低级别病变不发展，这些病例可以依据临床所见选择随访。,29,胃炎相关,4 粘膜高级别肿瘤(mucosal high grade neoplasia),该类包括4个诊断术语，即“高级别腺瘤异型增生”，“原位癌”，“可疑浸润癌”和“粘膜内癌”。 合并的理由：四个诊断重复性差，而临床意义相同。对于研究进一步分类是重要的，而对于临床单一种类即足够。,30,胃炎相关,高级别腺瘤 高度异型增生,31,胃炎相关,原 位 癌,32,胃炎相关,高级别上皮内瘤 原位癌,33,胃炎相关,高级别上皮内瘤,原位癌,34,胃炎相关,“黏 膜 内 癌”,35,胃炎相关,原位癌,高级别上皮内瘤,36,胃炎相关,“,高级别上皮内瘤,黏膜内癌,37,胃炎相关,治疗,局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。 食管、胃和结直肠粘膜肿瘤淋巴结转移的机率可忽略不计。 局部切除的死亡率与食管+淋巴结切除相比，无明显增高（23），类似结果见于胃+淋巴结切除者（15）。 大多数粘膜高级别肿瘤性病变应当行内镜切除,38,胃炎相关,侵 袭 性 癌,5 黏膜下或更深的浸润癌 (submucosal of deeper invasion by carcinoma),39,胃炎相关,侵袭性癌 来源于凹陷型腺瘤,40,胃炎相关,Vienna分类的指导原则及共识,侵袭是诊断癌的前提 食道、胃：侵袭固有层 结直肠癌：只有瘤性病变通过粘膜肌层到达粘膜 下层时才诊断为癌。因侵袭粘膜肌层 不发生转移，尽管形态上存在原位癌 和粘膜内癌。,41,胃炎相关,小结,病理报告中注明类型，并加以描述。 在活检报告低或高级别肿瘤时最好加一个修饰词“至少”，以提醒临床医师是否有标本取检错误的可能。 活检诊断“不确定肿瘤”应当请有经验的病理医师会诊(复诊)或重新获取更充分的检材。 尽量少诊断“原位癌”、“粘膜内癌”。,42,