第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护.ppt

第十六章 麻醉手术期间病人 的容量治疗与血液保护,第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 一、麻醉期间的液体选择（晶体和胶体） （一）晶体溶液： 含小分子量离子 在血液内半衰期20-30分钟，扩容效果较差,仅丢失水分则选择低渗晶体溶液,也 称维持型溶液（5葡萄糖溶液）； 同时丢失水分和电解质，则选择等渗 溶液，也称补充型溶液（乳酸林格 氏液）。,1乳酸钠林格液 除含na+量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液。 20.9nacl液 （生理盐水） 可用于补充氯和钠离子,3葡萄糖液 高张葡萄糖液可补给能量，改善机体供能 在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用受到限制,（二）胶体溶液： 大分子量物质，产生的渗透压使溶液主要保留在血管内 在血管内半衰期为36小时 适用于：血容量严重不足； 麻醉期间增加血容量液体治疗； 严重低蛋白血症或大量蛋白丢 失补充治疗。,（三）人工合成胶体： 1.糖苷： 有抗血小板凝集作用，输入量超过20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间 会导致一定程度或严重过敏反应 2.明胶： 血浆半衰期23小时 过敏率高于其他胶体溶液,3.羟乙基淀粉： 无毒性，无抗原性，过敏样反应发生 率低 扩容作用好 对凝血机制无明显影响 6%hes200/0.5：33ml/kg（贺斯) 6%hes130/0.4：50ml/kg（万汶）,二、围术期体液的改变 围术期生理病理需要量： 每日正常基础生理需要量； 麻醉术前禁食后液体缺少量； 麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失； 麻醉手术期间体液在体内再分布。,表16-2 人体每日生理需要量,表16-5 不同手术创伤的体液再分布 和蒸发丧失液,三、围术期间的液体治疗 （一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期 间的体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间开始 计算，直至手术结束时间。,围术期病理生理需要量,麻醉手术期间失血和血管扩张补充量,例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术， 围术期生理病理需要量为（410210150）ml/h( 8小时禁食4小时麻醉手术）1320ml。 额外体液需要量70kg4ml/kg280ml。围术期生理病理需要量的液体补充量1320 ml280 ml 1600 ml。,（二）麻醉手术期间失血和 血管扩张补充量,手术失血： 红细胞丢失 凝血因子丢失 血容量减少,主要目的,维持机体组织氧供,维持机体凝血功能,维持血容量及对症处理,1. 维持机体组织氧供 人体对失血有一定代偿能力，当 红细胞下降到一定程度则需要给予 补充。大多数病人要维持血红蛋白 7080g/l（或hct2124）以上。,输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。目前界定，开始输血时机为血红蛋白6070g/l（或hct1821），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白100g/l（或hct30）以上。,影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况： 氧需要量增加； 心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、心肌梗死； 机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况，如感染性休克、体外循环后； 氧离曲线左移，如碱中毒、低温； 异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病； 急性贫血； 机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。,若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细胞，当失血量大于20002500 ml时才采用全血。 麻醉手术期间病人如果需要补充红细胞和血容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。 输注红细胞的输血滤网是170m滤器。,测算浓缩红细胞补充量： 浓缩红细胞补充量（hct预计值55体重hct实际观察值55体重）/0.60,大量输血（mbt）,概念：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50全身血容量和需要输血150ml/min。 原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等。 不良反应：可导致凝血功能的异常。,注意事项： 确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋白80g/l以上。 维持正常血容量， 监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆（ffp），浓缩血小板(plt)或新鲜全血维持正常的凝血功能。 麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。,2.维持机体凝血功能。 主要凝血因子的补充方法是补充新鲜冰冻血浆(ffp)，浓缩血小板(plt)和冷沉淀。 ffp的主要治疗适应症： 缺乏凝血因子病人的补充治疗； 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。,临床麻醉期间可以使用止血药物： （1）去氨加压素: （2）纤溶亢进抑制剂： （3）重组活化凝血因子：,3. 维持血容量以及对症处理 除失血导致血容量减少外，麻醉处理、麻醉药物、麻醉方法也明显产生血管扩张，导致有效循环血容量减少。 这部分血容量的补充主要依靠胶体。,四、围术期体液治疗的麻醉管理,（一）静脉通路： （二）影响map的三个主要因素： 心肌收缩力； 前负荷； 后负荷。 （三）减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术,（四）麻醉手术期间开腹快速放腹水： 1.放腹水期间：根据平均动脉压心输出量全身血管阻力中心静脉压。应慎重补充血容量，输液速度缓慢维持，密切观察监测中心静脉压的变化。主要处理使用血管活性药。 2.放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监测中心静脉压变化。当中心静脉压逐步开始较明显下降，才开始逐步增加补液量和补液速度。补充液体以胶体为主。,第二节 血液保护,一、血液保护的意义 概念（blood conservation） ：通过各种方法，保护和保存需要，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。,二、血液保护的方法,（一）减少术中失血的方法 1.控制性降压（controlled hypotension） 2.动脉阻断法：止血带、直视下动脉阻断法、动脉内球囊阻断术。 3.止凝血药物的应用： 抑肽酶、氨己酸、去氨加压素,（二）自体输血（autotransfusion） 1.术前自体血储备： 方法：手术病人在术前的一段时间内（通常24周），分次采集一定量的自体血，然后储存起来，在手术当天再把自体血回输给自己，以满足手术用血的需要 优点：安全、节约血源、无传染病等。,2.血液稀释： 方法：手术前一边为病人采血并暂时把血液储存起来，另一边用晶体液或胶体液不断地给病人补充循环血容量，手术过程利用稀释的血液维持循环功能，最大限度地降低血液浓度而减少血液红细胞的丢失，从而减少术中失血，待手术结束前有计划地将采集的血液回输给病人。,适应症： 预计手术出血量800ml 稀有血型需行大手术 因宗教信仰而据输异体血 红细胞增多症,禁忌症： 贫血，hct30 低蛋白血症，血浆蛋白25g/l 凝血功能障碍 老人或小儿 颅内压增高 重要脏器功能不全,3.血液回收： 方法：血液回收指使用血液回收装置将手术野的血液回收，经处理或再回输给病人方法。 适应症：心血管外科手术。矫形外科手术（脊柱侧弯手术、髋关节手术）、妇科手术（宫外孕破裂）、神经外科手术（脑动脉瘤）。,禁忌症： 血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染； 血液受肿瘤细胞污染； 有脓度症或菌血症； 合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血； 胸腔、腹腔开放性损伤超过4小时以上； 凝血因子缺乏。,第三节 成分输血,成分输血：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液成分制品和血浆蛋白制品，然后根据不同病人的需要，输给相应的制品。,一、成分输血的优点 （一）制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好 （二） 使用安全，不良反应少 （三） 减少输血传播疾病的发生 （四） 便于保存，使用方便 （五） 综合利用，节约血液资源,二、成分输血的种类 （一）红细胞制剂 1.浓缩红细胞：用于仅需增加红细胞而不需要增加血容量分病人。 2.洗涤红细胞：用于因输血而发生严重过敏反应的病人。 3.少白红细胞：用于反复发热分非溶血性输血病人。 4.冰冻红细胞：可长期保存，用于稀有血型、保存自身血液等特殊情况。,（二）新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,ffp） 用acd或cpd保存液抗凝的全血，在6小时内将血浆分离并迅速在30以下冻结和保存的血浆 含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子 适应症：缺乏凝血因子病人；华法令抗凝病人逆转的替代治疗；大量输血并伴有出血倾向，肝功能衰竭伴有出血,（三） 血小板 正常人血小板数量为（100300109/l 血小板50109/l，出血倾向增加；血小板20109/l，有自发性出血的可能 病人血小板缺少或血小板功能异常时应该及时输注血小板，按每10kg体重术中1个血小板