呼吸衰竭患者电解质紊乱及处理医学PPT课件.ppt

呼 吸 衰 竭 患 者 电 解 质 紊 乱 及 处 理,1,2018,呼吸衰竭（尤其是型呼衰）常见的电解质紊乱类型有，低氯血症、低钾血症、高钾血症、低钠血症。,2,2018,钠代谢紊乱 低钠血症 1、常见原因： （）大量或长期应用利尿剂 （）长期输注高渗葡萄糖,3,2018,（）大量出汗 （）呕吐 （）长期低盐饮食 （）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 （）慢性呼吸衰竭，肾上腺皮质功能低 下，继发ADH分泌增加 （）药物影响,4,2018,2、主要病理生理改变 （）血容量下降，BP下降，使醛固酮相对上升，（使纳从肾脏回收增加，尿比重下降。） （）血浆渗透压下降。 （） 继发ADH增加，在临床上出现小便次数增加，且为低比重尿。 （）细胞水肿（渗透压下降致水分从细胞外到细胞内），特别是脑细胞水肿，在临床上表现为“低渗性脑病”。,5,2018,3、处理 缺钠性低钠血症：轻症患者可以口服补充食盐，中、重度应进行静脉补充，一般认为低钠血症已持续24h以上，并 有明显症状，可以补充高渗盐水。 补钠量（mmol/L） = (正常血钠实测血钠)0.6体重/Kg (计算出的mmol/L数，除以17即得所需NaCl的克数),6,2018,补钠时注意： A、按体重60%的体液来补钠，先用计算的1/31/2静脉给，然后根据电解质复查情况再补。 B、补钠宁偏不足，切勿过量。 C、严重低钠血症可用3%5%的高渗盐水iv,其速度最好每小时50mmol/L以下，若心功能良好，伴有低血压或休克者，开始每小时控制在50mmol/L100mmol/L (36g)之间。 D、严重低钠血症伴休克而无尿时，应及时给予盐水及胶体溶液，切不可单独给升压药，尤其是缩血管剂，也不可因无尿而给利尿剂。,7,2018,E、补钠过程应多测血钠，补钠后血钠虽能较快恢复正常，但数天后因细胞外钠转移到细胞内，可再次出现低血钠。 F、除无尿或少尿外，补充钠同时应注意补充钾，对原有低血钾者，尤其是在补高渗盐水时，更应注意。否则可造成致死性低钾血症。 G、伴有低钙者，应兼补钙，以防血钠恢复后出现抽搐等地改症状。 H、对低钠严重而低氯不明显者，要防止输入NaCl引起高氯血症，而发生高氯性代酸，此时要适当补充NaHCO3。 低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时，可用NaHCO3补充钠。,8,2018,2）稀释性低钠血症 治疗时注意： A、若无症状，不需特殊处理；若血钠120mmol/L，且有症状这应及时处理。 B、严格限制摄水量，同时限钠。 C、改善营养状况和心肺功能，补充热量，蛋白质和维生素，亦可配合使用一些促蛋白质合成的药物，以提高胶渗压。 D、纠正病因。,9,2018,E、适当补钾，这对伴低钾血症者，有助于低Na+纠正。 F、有明显精神症状时，可用利尿剂以排除体内过多水分，用强利尿剂后，要注意应酌情补钠。 G、可配合使用糖皮质激素，它对抗ADH分泌，直接减少远端肾小管和集合管对水的通透性，促进水排泄，有利低钠纠正。 H、高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差，而且应用不当还可加重病情，原则上应禁用。若出现急性脑水肿，为提高渗透压，减轻症状，可给予3%5%盐水，但不应强调将Na+提高到正常水平，只要纠正到120mmol/L左右即可；若症状已消失，不必再补足量。,10,2018,高钠血症 （）主要是补充水分，原则上以口服为主，明显的应iv。 （）可采用5%G.S，注射入体内后，G.S代谢生成自由水。但如果补充太快，则葡萄糖不能充分及时代谢，效果可以减弱。 （） 0.45%N.S 可以很快使细胞外液过高渗透压得到稀释，纠正高钠血症是一般以血钠每小时下降1mmol/L为妥，直至血Na+降至150mmol/L为止。 （）可按此方案补水。 水不足 = 0.6Kg （1 140）,11,2018,钾代谢紊乱 临床上低钾的主要原因归纳起来主要有以下 三类：摄入不足，排出过多，体内分布异常。,12,2018,1、常见病因 (1)长期使用利尿剂 (2)长期大量糖皮质激素应用促进Na+ K+交换。 (3)大量出汗。 (4)呕吐、腹泻时，丢钾平均为1025mmol/L，严重者可达4050mmol/L。 (5)摄入不足 (6)长期高渗葡萄糖输入，使钾分布异常。 (7)碱中毒。 (8)酸中毒治疗后。 (9)某些药物应用,13,2018,2、主要病理生理改变 (1)酸碱平衡紊乱 (2)电解质紊乱 (3)蛋白合成障碍 (4)心肌膜电位改变 (5)肌肉兴奋性下降 (6)尿液酸硷度改变,14,2018,3、治疗 (1)口服补钾。 (2) 3：6：9原则 (3)需补钾的mmol数 = （正常血K+ 实测血K+）0.4公斤体重 计算出的mmol/L除以13.4即得所需的KCl克数,15,2018,补钾时注意： (1)静脉补钾速度不宜快，一般每小时不20mmol/L;但同时与GS静脉滴注时,补钾速度宜快，每小时不40mmol/L)。 (2)补钾的过程应反复查心电图，血钾，24h尿钾，并结合症状与体征的变化，随时调整剂量。 (3)血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常，24h尿钾的测定对总体钾的估计有一定价值。,16,2018,(4)低钾血症所引起代碱时，低钾纠正后，代碱引起的低钾血症，在代碱纠正后，低血钾亦可获得好转。 (5)对低钾严重者，应限制钠盐摄入，以免肾脏增加K+ -Na+交换而使钾排出增多。 (6)对补钾效果不佳的顽固性低钾患者，应注意是否存在缺镁情况,17,2018,高钾血症 就呼吸衰竭而言，导致高血钾血症常见的原因有： 1.酸中毒与缺O2 2.应用保钾利尿剂。 3.进钾多，排钾少。 4.其他,18,2018,低氯血症 病因： 1.使用利尿剂 2.高碳酸血症的代偿 3.呕吐（可大量丢失胃液，胃液含Cl-平均为 90120mmol/L） 4.大量出汗,19,2018,诊断 呼衰低氯血症有两大类：一类为代偿性（或继发性）低氯血症，一类为缺氧性（原发性）低氯血症。同一呼衰患者可是出现其中一种低氯血症，也可同时存在两种低氯血症。,20,2018,鉴别： 有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别。正常人每日尿氯排出量为40120mmol/L，原发性低氯血症时，其尿氯排出明显下降，而低于10mmol/L以下；在代偿性低氯血症时，尿氯量随饮食摄入量的多少而增减。,21,2018,治疗 1.不伴呼衰的补氯：Cl-(mmol/L) =正常Cl- 实测Cl-)0.2公斤体重 2.伴有呼衰时补氯：Cl-=(正常ClHCO3-代偿高值实测Cl-)0.2公斤体重 HCO3-代偿高值= （Pa CO240）0.43,22,2018,注意事项： 1. 代偿性低氯血症，只需积极改善呼吸功能，纠正CO2潴留，纠正代碱，血氯即可升高，无需补氯。 2.对低氯血症伴严重代碱者，如血氯70mmol/L,pH7.55,其他治疗效果不好时，可合用NH4Cl治疗。它可提高血Cl-，且NH在肝脏与CO2合成尿素释放H+，有助于碱中毒纠正，但肝功损害，充血性心衰明显者禁用，对肾功能不全和肺性脑病者亦不宜使用。,23,2018,3.盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸，可通过代谢生成HCl，提高Cl-浓度和起酸化的作用，但可致氮质血症，高血糖和高血钾，对肾功不全和无尿者应慎用。 4.补充KCl后，因血Cl-