糖尿病的诊断和治疗-课件

糖尿病的诊断与治疗,内分泌科 杨克让,糖尿病的定义,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症。 典型临床特征是三多一少。,中国糖尿病流行的现状,近20年我国T2DM患病率急剧上升 糖尿病 糖尿病前期 1980年 0.67% 1994年 2.28% 2.32% 1996年 3.21% 2002年 4-5% (城市) 2.7% 1.8% 1.6% 2008年 9.7% 15.5% 2010年 11.6% 50.1%。,糖尿病分类,糖尿病病因学分类(1997年ADA建议) 、 1型糖尿病(细胞破坏，胰岛素绝对缺乏) A自身免疫性 各种抗体阳性 B. 特发性 无自身免疫证据 、 2型糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍 、 特殊类型糖尿病 A 细胞功能基因缺陷 B 胰岛素作用的基因异常 C 胰腺外分泌疾病 D 内分泌疾病 E 药物或化学制剂所致的糖尿病 F 感染 G 非常见的免疫介导的糖尿病 H 并有糖尿病的其他遗传综合症 、 妊娠糖尿病,伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,III-H III-A III-B II I III-G IV III-D III-E III-C III-F,胰岛素分泌及/或作用不足,2型糖尿病发病机制,肝糖输出 和,周边组织利 用糖能力,2型糖尿病的病理生理: 餐时胰岛素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,糖尿病的常见并发症,急性并发症 . 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 B. 感染 慢性并发症 A. 大血管病变 B. 微血管病变 C. 神经病变 D. 眼部的其他病变：白内障、青光眼等 E. 糖尿病足,糖尿病实验室检查,血葡萄糖测定： 糖化血红蛋白A1c和糖化血清蛋白测定： 前者反映近2-3月的血糖平均水平，后者反映近2-3周的血糖平均水平。 葡萄糖耐量实验(OGTT)：75g葡萄糖+200mL水，5分钟内饮完，测0.5h、1h、2h、3h糖。 血浆胰岛素和C肽释放试验：在30-60分钟上升高峰，基础值的5-10倍，3-4h恢复到基础水平。观察B细胞的功能（贮备功能），指导治疗。C肽反应内源性胰岛素的分泌。,2010年ADA糖尿病标诊断准：,1.糖化血红蛋白A1c6.5%*。 或 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。 或 3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l*。 或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。 *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。,糖尿病诊断： ADA 2010,空腹 2h血糖 糖化血红蛋白 正常 5.6 7.8 5.7% 糖尿病 7.0 11.1 6.5% 随机血糖 11.1 糖耐量减低 （IGT） 5.6 7.8且 11.1 空腹血糖受损 （IFG） 5.6且 7.0 7.8 糖调节受损 （IFR） IGT+ IFG 5.7%且 6.5%,1型糖尿病与2型糖尿病的比较,1型糖尿病 2型糖尿病 发病年龄 青少年 较瘦 成年 较胖 尤腹型 胰岛B细胞 免疫破坏： 功能亢进到减退 ICA、IAA、GAD65 胰岛素抵抗 不明显 明显代谢综合征 胰岛素分泌 降低 早时相胰岛素缺失 曲线右移、降低 酮症倾向 有 很少，除非诱因 胰岛素治疗 依赖 不依赖,妊娠期糖尿病 2010年ADA,1.空腹血糖标准5.1 mmol/L； 75 g OGTT试验1小时血糖10mmol/L； 75 g OGTT试验2小时血糖8.5 mmol/L 3个时间点只需有1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。,对糖尿病前期的干预,强化生活方式对预防及治疗有重要意义 强化生活方式包括控制热量摄入、体重下降7%、低脂肪饮食、每周运动150分钟、个体化生活方式教育训练。 DPP研究（美国27个中心、158177人）结论 1、生活方式干预和二甲双胍干预对预防均有效。 2、以上两种不同性别、种族均有效。 3、强化生活方式干预糖尿病危险下降58%，二甲双胍下降31% 干预的药物还有：阿卡波糖、吡格列酮、奥司他韦等。,原则：早期治疗、早期达标、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 治疗目标：使血糖、血脂、血压水平达标，纠正代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗，保护胰岛细胞功能，防止或延缓并发症。,治疗,认识糖尿病是终生疾病 了解糖尿病基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定血糖 学会胰岛素注射方法,糖尿病教育,饮食治疗是糖尿病治疗的基础 贯穿治疗的始终,第一步确立每日饮食总热量 计算标准体重 理想体重（kg）=身高（cm）105 计算每日所需食物总热量 食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态1520 kcal 中度体力劳动 3035kcal 轻体力劳动 2530kcal 重体力劳动者40kcal以上,饮食控制 三步曲,第二步：,每日所需的各营养要素的比例,饮食控制 三步曲,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,食物品种多样化，全面获得营养 四大类食品不可缺： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 粗细粮搭配，荤素食搭配 勿挑食，勿偏食,饮食均衡化,第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整,饮食控制 三步曲,六餐热比： 早25，上午5，中35，下午5，晚25，睡前5,合理分配饮食,等值谷薯类交换表 每份谷薯类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal,等值蔬菜类交换表 每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal,等值水果类交换表 每份水果类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal,等值肉蛋类交换表 每份肉蛋类供蛋白质9g，脂肪6g，热能90Kcal,饮食控制注意事项,控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质； 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%； 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%； 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，油炸食品，食物中胆固醇摄入量为300mg/天。,定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好 饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，此消彼长，灵活调节 根据个人情况将每日饮食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖 糖尿病饮食控制应长期坚持，终生坚持,饮食控制注意事项,运动调节,体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动1214年可以显著降低死亡率。 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。,选择合适的运动方式及运动量 有氧运动 运动应该循序渐进，运动量应由小到大 判断运动强度达标:最大心率=170-年龄 每次30分钟1小时，每周至少3次 持之以恒，防止意外伤害,运动调节注意事项,选择自己喜爱的运动方式，结伴运动 选择餐后12小时开始运动 运动量较大或时间较长时应适量加餐 注射胰岛素的部位不选择运动时活动较多的部位 穿着舒适的鞋并注意足部护理 随身携带糖果等及糖尿病身份卡 血糖过高(16.7 mmol)不宜运动,运动调节注意事项,避免过度劳累，预防各种意外事故 尽量定时、定量就餐，按时、按量用药 及时足量饮水 要熟悉应付意外及自救的方法,35,运动、出差、旅游注意事项,症状监测：症状、体征 代谢控制指标监测：血糖（糖谱）、糖化血红蛋白（HbAlc）、酮体 慢性并发症监测：尿蛋白与肾功能、眼底检查、心脏彩超、颈动脉彩超、神经肌电图等 其他：血压、体重、腰围/ 臀围，必要时了解胰岛素抗体和胰岛功能,糖尿病监测的内容,新的降糖药物分类,胰岛素促泌剂：磺脲类、列奈类、 GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂 胰岛素增敏剂：双胍类、噻唑烷二酮 糖吸收抑制剂： 糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂 胰岛素 葡萄糖激酶激动剂,胰岛素促泌剂,磺脲类： 机理：促进胰岛素分泌。关闭ATP钾离子通道，细胞去极化，钙离子通道开放，钙内流增加，胰岛素释放。 适应症：饮食和运动不能控制的2型糖尿病；30IU。 禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、 高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全、合并妊娠。 原发性失效：治疗1个月内效果不佳者。 继发性失效：初能有效控制血糖，而于治疗后1-3年失效者。 列奈类 促进早时相胰岛素分泌，适应于2型糖尿病，胰岛素分泌延迟，具有剂量、血糖依赖性。主要降低餐后高血糖。双通道排泄。,国内常用的各种磺脲药物的药理特点,氯磺丙脲,甲磺丁脲,格列本脲,格列吡嗪,格列吡嗪 控释片,格列喹酮,格列齐特,药名,每日剂量(mg),服药次数(次/日),最强作用时间(hr),半衰期 (hr),作用时间,代谢/排泄,100-500,500-3000,1.25-15,2.5-30,5-20,15-180,40-320,1-8,1,2-3,1-3,1-3,1,1-3,1-2,1,格列美脲,10,4-6,2-6,1.5-2,6-12,2-3,36,4-8,10-16,3-6,7,1-2,10-12,5-9,60,6-12,16-24,12-24,24,8,10-24,16-24,肾,肝,肝/肾,肝/肾,肝/肾,肝/肾,肝/肾,肝,(hr),5,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 （苯甲酸衍生物） 那格列奈 唐力 60mg、120mg （ D 苯丙氨酸衍生物） ,列奈类常见剂型,艾塞那肽 (Exendin-4) 人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一种蛋白质 与人GLP-1约有50的同源性 与人 细胞表面GLP-1受体结合, 促进胰岛素分泌。 能抵抗DPP-4降解灭活作用,艾塞那肽: GLP-1受体激动剂,Adapted from Nielsen LL, et al. Regulatory Peptides. 2004;117:77-88. Reprinted from Regulatory Peptides, 117, Nielsen LL, et al, Pharmacology of exenatide (synthetic exendin-4): a potential therapeutic for improved glycaemic control of type 2 diabetes, 77-88, 2004, with permission from Elsevier for English use only.,人GLP-1,常用剂型剂量,胰岛素增敏剂,双胍类 机理：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原异生和 糖原分解。改善糖代谢，不影响胰岛素水平，血糖正常无降血 糖作用，单独应用不引起低血糖。 适应症：肥胖的2型糖尿病；1型糖尿病血糖波动大者。 禁忌症：肝肾功能不全；心力衰竭或低血容量性休克；严重缺氧；老年患者。 噻唑烷二酮 增强靶器官对胰岛素的敏感性。适用于其他降糖药物效果欠佳的2型特别胰岛素抵抗患者。可于磺脲类和胰岛素合用。,高血糖,肝,肌肉,二甲双胍作用部位,二甲双胍,葡萄糖生成 增加,葡萄糖摄取降低,减少内脏 对葡萄糖的更新,促进脂肪分解和 游离脂肪酸的氧化,噻唑烷二酮,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降低血糖HbA1c 1-1.5% 种类: 匹格列酮 罗格列酮 注意事项: 无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛 素生成）； 与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血控 制，有致肝功能异常的报道，应严密观察，一 旦发现立即停药； 注意水肿的副作用。,糖吸收抑制剂,糖苷酶抑制剂 阿卡波糖：抑制小肠黏膜上皮细胞表面的糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。2型糖尿病一线药物，尤其 适用于空腹血糖正常，而餐后血糖高者；可与双胍类、磺脲类、胰岛素合用。常见胃肠道副作用，忌用胃肠功能障碍，严重肝肾功能障碍者，孕妇、哺乳期妇女，18岁以下儿童。,胰岛素治疗,适应症：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸 性酸中毒；合并严重感染、大/微血管并发症；因伴发病需外 科手术的围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病经饮食及口服降 糖药物治疗未获得良好控制；全胰切除引起的继发性糖尿病。 制剂类型：超速效、速效、中效、长效、超长效，预混（30R,70/30,50R） 使用原则和剂量调节： 中效/日，中效+中效/日，预混+预混/日， 速效+速效+预混/日，速效+速效+速效+中效/日， 速效和中效+速效+速效+中效/日， 速效和长效+速效+速效/日，速效和长效+速效+速效和长效/日，,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素治疗,强化胰岛素治疗：多次注射和胰岛素泵 强化胰岛素治疗仍空腹血糖高： 夜间胰岛素作用不足 黎明现象 Somogy现象 糖尿病蜜月期： 一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情完全 缓解，胰岛素剂量减少或可以完全停用。 胰岛素的副作用：低血糖反应、水肿、过敏反应（局部、全 身、视力改变）。,胰岛素剂量调整的四个阶段,第一阶段初始量期 第二阶段调量期： 第三阶段定型维持期 第四阶段应急调整期,第一阶段初试量期,初始用量估计（一） 成 人：1型0.50.8U/Kg.d ，2型0.30.8U/Kg.d 儿 童： 3岁：0.250.5U/Kg.d 初始用量估计（二） 经验法,从小量开始 FPG 11.1mml/L、PG2h 16.7mmol/L，每日胰岛素用量为3040U。,初始用量估计（三）,根据空腹血糖计算，公式为： 每日胰岛素用量（U）= 空腹血糖（mmol/L）-5.6体重（公斤）0.6 11.1 5.6为正常空腹血糖；0.6为体液占体重的比例；11.1为每用1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。 首日注射量为计算量的23。,初始量的分配,三餐前和睡前胰岛素量的分配 早晚午睡前 (餐前短效,睡前中效) 3次分配 设胰岛素用量为3x（U）， 则早为x+2、午为x-2、晚为x。 4次分配 设胰岛素用量为4x（U）， 则早为x+4、午为x-2、晚为x+2 、睡前 x-4 。,第二阶段调量期,根据血糖水平、运动量及进食量来调整胰岛素用量。 病人自己监测血糖并做好记录，有助于帮助医生观察病情、调整胰岛