慢性肾衰护理查房PPT课件.pptx

,慢性肾衰竭病人护理,1,病史概要,2,病史概要,患者解秀芬，女，67岁，因“阵发性胸痛、心悸憋气6-7天” 入院。 1. 现病史:患者于入院前6-7天前始出现阵发性胸痛、心悸憋气,多于活动后出现,经休息几分钟缓解,近期一直在外口服阿司匹林、消心痛、美托洛尔等,近两日感上述症状加重,双下肢水肿加重,进食差,有时恶心,有时周身酸胀不适,今日为求系统诊治急来我院并收入我科住院治疗。患者自发病以来,一般情况可,饮食差,睡眠可,二便正常。,3,病史概要,2.既往史:既往肾功能不全6-7年,间断下肢水肿,1年前于衡水哈里逊医院住院治疗诊断1.慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全2.冠心病3.高血压病4.心律失常心房颤动,否认糖尿病史，肝结核病史,无外科手术史,无重大外伤史,无输血史,否认食物、药物过敏史。 3.体格检查： T 36.5 、 P 124次/分、R 20次/分、 Bp 156/113mmhg 神智清楚，精神一般，双下肢重度凹陷性水肿。,4,病史概要,入院诊断：肾功能不全 急性冠脉综合征 心律失常 心房纤颤 心功能不全 高血压,5,辅助检查,6,辅助检查,7,辅助检查,8,病史概要,9,10,肾脏的生理功能,排泄功能,肾小球的滤过功能 肾小管的功能：重吸收、分泌排泄、浓缩和稀释,维持体液平衡及体内酸碱平衡失调，维持内环境稳定,11,肾脏的生理功能,内分泌功能,1.分泌肾素、前列腺素、激肽调节血压 2.促红细胞生成素刺激骨髓造血 3.活性VitD3调节钙磷代谢 4.许多内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠刺激等，当肾功能不全时，引起代谢紊乱。 5.肾外激素的靶器官甲状旁腺素，降钙素等，可影响和调节肾脏功能,12,慢性肾功能衰竭,各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。,13,慢性肾功能衰竭分期,一、肾功能不全代偿期(又称肾储备功能减退期): Ccr 178umol / L; BUN 9mmol / L;出现临床症状。病人处于该阶段时,肾功能进一步下降,出现消化道症状和贫血。 三、肾功能衰竭期(又称尿毒症期): Ccr 445umol / L; BUN 20mmol / L;症状明显。此时,病人的肾功能极度下降,出现各系统症状。当病人的Ccr 10ml / min时,为尿毒症终末期。,14,临床表现,各系统表现 一、消化系统症状是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起的。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐,后期口中有氨味,常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。是最早出现和最突出的症状。 二、血液系统:血液系统症状包括以下三方面 贫血(必有症状)EPO减少、铁摄入不足、失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。 出血倾向:血小板减少和聚集能力下降。 感染:WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。 三、心血管系统 1.高血压: 钠水潴留(容量依赖性);肾素活性增加(肾素依赖性);肾分泌降压物质减少;外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。 2.心力衰竭: 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加;贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 心力衰竭是CRF常见死亡原因之一。 3.尿毒症性心包炎: 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性,Cap破裂所致。 4.动脉粥样硬化： 高脂血症和高血压所致,尤原发病为糖尿病和高血压的患者。 动脉粥样硬化是CRF主要死亡原因之一。 四、神经肌肉系统 1. 尿毒症脑病(病人中枢神经系统异常所致) 其病症为淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。 2. “尿毒症不安腿”(病人周围神经异常所致) 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻导致病人不断活动下肢。 五、呼吸系统 1.酸中毒大呼吸。 2.尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,15,临床表现,各系统表现 六、皮肤 1.顽固性皮肤瘙痒: 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。 2.尿素霜: 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。 七、肾性骨营养不良症(这是少有症状,通过骨活检可作出早期诊断) 它能导致纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 这是由于病人活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。 八、水电解质和酸碱平衡紊乱 脱水与水肿;低Na+与高Na +血症;低K+与高K+血症;低Ca+和高Ca+血症;高磷、高镁、高铝;代谢性酸中毒。 九、感染 肺部和尿路感染常见。 体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。 感染是CRF的主要死亡原因之一。 十、CRF其他临床表现 体温过低:与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病:外周组织对RI应答受损。 高尿酸血症:肾脏清除率下降所致。 质代谢异常:尿毒症毒素和RI代谢异常有关。,16,慢性肾衰竭的并发症,急性并发症： 急性左心衰竭；其他心脑血管病变 高钾血症；尿毒症脑病；急性感染；大出血； 慢性并发症：肾性贫血，肾性骨病，肌病，周围神经炎,17,诊断与治疗,治疗：1、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 2、 治疗并发症 3、肾脏替代治疗 4、肾移植,诊断；1、实验室检查（血常规、血生化、红细胞沉降率） 2、 B超,18,护理诊断,营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化 吸收功能紊乱等因素有关。 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 有皮肤完整性受损的危险： 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。 活动无耐力： 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关 有感染的危险： 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。,19,一、饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义 蛋白质： 必须氨基酸蛋白质为主：如鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白。尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。 热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。可给予较多的植物油和糖。 二、病情观察 严格记录24h出入液 量 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，3、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。,护理措施,20,三、皮肤护理 避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。 嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。 四、休息与活动： 病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定。 对长期卧床病人指导其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩 五、预防感染：病室定时消毒，加强生活护理。注意个人卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。,护理措施,21,尿液检查是肾脏疾病诊断、治疗和判断预后的重要依据，数据必须真实可靠。正确留取尿标本是获得真实可靠数据的关键之一。 一尿常规： 尿常规检测可起到筛选作用，简单、快捷，半小时可出结果。检测内容包括：尿蛋白、隐血、尿糖等。 1、新鲜晨尿或随机留取尿液5-10ml。 2、容器清洁。,如何指导病人正确留取尿量,22,二24小时尿蛋白定量 1.肉眼血尿、乳糜尿不得检测，以免影响结果。 2.留取方法： 早晨7：00起床后，将第一次尿液排尽，将以后直至次日晨7：00的所有尿液收集混匀在含有防腐剂（甲苯10ml）的容器内。 留尿时要求正常饮食、饮水，勿暴饮暴食，以免影响24小时尿总量。,如何指导病人正确留取24小时尿量,23,二、24小时尿蛋白定量 是判定肾病有无的可靠指标： 临床上,判定肾病发生与否,多通过尿常规检查中的尿蛋白定性和定量两个指标进行综合判定。尿蛋白定性指标就是常说的尿蛋白是阴性还是阳性。如果尿蛋白检查结果为阳性,反应肾病的病情程度看其带有几个+。而尿蛋白定量判定则更能准确的反应受检者的肾脏功能,常用的诊断指标即是24小时尿蛋白定量。 偶然一次发生24小时尿蛋白定量超标,不能确诊为肾病： 正常人,尿常规检测24小时尿蛋白定量范围小于150mg/24小时,如果受检人的24小时尿蛋白定量指标高出了此正常值参考范围,则可认为其存在肾功能损伤情况。 尽管24小时尿蛋白定量是判定肾病是否发生的可靠指标,但是,单凭一次的24小时尿蛋白定量检查结果异常就判定受检者发生了肾病,这是不准确的。在临床对肾病的发生做出确诊时,通常情况下,需要重复做尿常规检查。通过做定期检查,患者的尿常规检查结果显示,存在三次及以上的24小时尿蛋白定量指标均高于正常参考范围,才可以判定患者确实发生了肾脏病变。,如何指导病人正确留取24小时尿量,24,动静脉瘘的护理,1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。 2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。 3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。 4. 术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。 5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。,1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。 2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。 3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。 4. 术后第2天进行功能锻炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。 5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。,25,6 . 内瘘最好在术后46周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用） 7 透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。 8. 透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。针眼处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当：过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。 9. 透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。 10 . 透析患者平常应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。,26,健康宣教,肾 脏 保 卫 战,由于病人身体状态差，易产生恐俱、沮丧、焦虑、失望心里，有的患者难以接受事实，这时护士应帮助病人正确面对现实，保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。 治疗过程中患者注意自己现有症状的改善和有关项目的检查结果变化等，因此护士要用所掌握的知识，根据病人不同的心理做好相应的宣教，并指导病人采取积极的治疗态度，防止其他并症的发生。 协助病人编好食谱，根据医嘱调剂饮食，建立有 规律 的生活方式，并做好家属培训，寻找社会支持和理解。,27,健康宣教,肾 脏 保 卫 战,让病人合理地进行药物治疗，定期讲解用药的作用、副作用及注意事项，如果有条件的患者，应早期做透析