语桐术后谵妄的预防与护理.ppt

术后谵妄的预防和护理,泌尿外科,凌冬兰,Prevention and Nursing care of Post-,Operative Delirium(POD),2/27/2018,1,新年快乐,2,2/27/2018,教学需求报告,3,2/27/2018,教学需求报告,4,2/27/2018,教学需求报告,5,2/27/2018,教学需求报告,6,2/27/2018,教学目标,知识目标,能将术后谵妄的预防和处理相关知识运用到泌尿外科术后患者中。,技能目标,能正确护理术后谵妄的患者，减少并发症的发生，促进患者早日康复。,情感目标,能主动积极预见术后谵妄的危险因素和促发因素，自觉运用谵妄患者的,正确的护理措施来指导自己的护理服务行为，识别谵妄护理的错误行为。,7,2/27/2018,教学内容,概述,临床表现和分型,病因,诊断量表,8,2/27/2018,易感因素,促发因素,预防和治疗,护理,重点：,了解：,概,述,术后谵妄,是一种急性认知功能障碍，具有明显的时间特,点，常发生在外科麻醉术后,24-72,小时。,可造成病人心率增快、血压升高、增加创口出血或裂开、,非计划性拔管、增加护理负担、增加住院费用、延长住,院时间甚至导致死亡等,1,。,2/27/2018,9,最近一项,Meta,分析,2,显示：住院期间发生谵妄的患者出院后再,次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加,10,倍。,术后谵妄在住院患者中发病率约,10%-24%,外科手术患者中约,29%-51%,。,概,述,2/27/2018,10,发生率报道不一,取决于患者年龄（,75,岁）、手术时间,（,3,小时）、麻醉时间（,2,小时）、夜间睡眠时间（,5,小时）、失血量（,300ml,）、手术类别、急诊择期、大量输,血等,1,有,2016,年的一篇,Meta,分析,显示麻醉方式与术后谵妄无明显的,相关性,3,。,概,述,2/27/2018,11,概,述,2/27/2018,12,术后谵妄的临床表现,意识障碍,：,对环境认识清晰度降低，伴随注意力减退；,认知障碍,：记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、知觉障碍和痴呆,综合症；,睡眠障碍,：,睡眠,-,觉醒周期的改变；,情感障碍,：间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣,快无规律转换,2/27/2018,13,围手术期谵妄的临床分型,苏醒期谵妄,：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几,小时，见于任何年龄。,术后谵妄,：发生在手术结束后,2472,小时，常见于老年患者。,2/27/2018,14,术后谵妄的类型,高活动型,躁动型,(1.6-17.8) %,容易被家属和护士关注。易唤醒、,多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。,活动减少型,安静型,(43.5-47.9)%,嗜睡和沉默不语。脸面无表情、,说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。,混合型,(,34.3-54.9)%,2/27/2018,15,病,因,1.,胆碱能缺失假说：,该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物的患者易发生谵妄,且症,状较严重。,血清抗胆碱能活性,(SAA),水平升高与谵妄明显正相关。各种原因引起,的,脑氧供不足,，,而释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感，从而,导致术后谵妄。,2/27/2018,16,2.,应激反应假说,手术创伤应激、术后,疼痛,对机体产生伤害性应激反应，导致神经内,分泌功能改变，肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，,氧耗增加,，导致谵妄发生。,病,因,2/27/2018,17,3.,炎症反应学说,术后第,2,天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约,要,6-7,天后才能回到基础水平。这个过程和谵妄表现时间类似，这,也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。,病,因,2/27/2018,18,谵妄诊断量表,2/27/2018,19,谵妄诊断量表,1,2/27/2018,20,谵妄诊断量表,1,2/27/2018,21,护理谵妄筛选评分（,Nu-DESC,）,定向障碍,行为异常,交流障碍,幻觉或错觉,精神运动,迟缓,语言或行为表,现为分不清时,间地点或周围,的人,行为和场合、,身份不相符；,试图拔导管、,下床,语无伦次、胡,言乱语、缄默、,不愿交流,看到或听到不存,在的事物、视物,变形,反映迟钝、少,有自主活动,每个症状,0,，,1,，,2,分，合计最高,10,分，评分,2,分即诊断谵妄,2/27/2018,22,谵妄诊断量表,2,术后谵妄的易感因素,老年,65,岁以上（,75,岁以上是高危因素）,摄入减少,生理功能储备减少,并存疾病,认知功能损害,脱水,自主活动受限,多种严重疾病,脑卒中史,痴呆,营养不良,活动耐量降低,代谢紊乱,抑郁,视觉或听觉损害,创伤或骨折,焦虑,药物应用,终末期疾病,精神作用药物,合并,HIV,感染,酗酒,遗传因素,2/27/2018,23,术后谵妄促发因素,药物,手术（,3,小时）,收住入院,并发疾病,镇静催眠：,(,苯二氮卓类，如,安定、佳乐定,),心血管手术,环境改变,感染、脱水、电解质紊乱,抗胆碱药物：阿托品、长托,宁、东莨菪碱,长时间体外循环,疼痛刺激,低蛋白血症,低氧血症,酒精或药物戒断,矫形手术,身体束缚,发热或低体温,多种药物,上腹及胸部手术,精神紧张,尿潴留,麻醉用药,导尿管和引流管,营养不良,谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。,2/27/2018,24,酒精戒断综合征,-,谵妄,酒精依赖患者,在住院期间会出现急性酒精戒断症状，特别是手术,后。,酒精戒断症状,：发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉,（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激惹、焦虑、痉挛、注意力下,降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱等。,2/27/2018,25,术后谵妄的预防,危险因素,预防措施,既往史,详细询问患者服药史或酒精滥用史,术前应改善全身并存疾病状况,认知损害,改善认知，与患者交谈，让患者读、听,视力或听力不好的患者应尽早给予眼镜或助听器,改善定向力，提供时钟，,避免药物损害认知功能,活动受限,早期下床活动，尽可能避免身体约束,控制易感因素,及时纠正水电解质失衡、低氧血症、控制感染和控制血糖,至少,30%40%,的老年患者术后谵妄是可预防的,2/27/2018,26,危险因素,预防措施,高危药物,停用苯二氮卓类药类（安定）、抗胆碱能药（阿托品、东莨菪碱）,疼痛,超前、适时镇痛。使用非甾体类抗炎药（特耐、莫比可、西乐葆等）、,非阿片类药物（曲马多），禁用阿片类药物（吗啡、哌替啶）,睡眠剥夺,减少环境的干扰，天灯光明亮，夜间关闭，保持安静,医源性,尽早拔除导尿管；避免尿潴留；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝药,术后谵妄的预防,2/27/2018,27,常用治疗术后谵妄的药物,2/27/2018,28,药物,适应症,第一代抗精神病药物,氟哌啶醇,（每日,2,次或,q4h,）（氯丙嗪）,适合于有敌对情绪及攻击行动的,第二代抗精神病药物,奥氮平,、利培酮,严重精神分裂阳性症状（如：妄想、幻觉、思维障碍、,敌意和猜疑）或阴性症状（如：情感淡漠、情感退缩）,的精神病的急性期治疗。,2,肾上腺素受体激,动剂,右美托嘧啶,低剂量的右美托咪定可以有效预防非心脏手术老年患者,术后谵妄,术后谵妄的处理策略,适当延长术后吸氧时间,请神经内科、心理科会诊，遵医嘱给药：氟哌啶醇、氯氮平。,帮助患者进食，关注患者的入量和电解质平衡情况,避免同一个时间使用多种药物，暂停不必要的药物,治疗常见的感染：泌尿系统感染，尽快拔除管道,关注患者贫血情况，积极补充营养,预防并积极治疗疼痛,2/27/2018,29,术后谵妄的处理策略,多与患者沟通交流，每天至少三次予定向时间、地点、人物，从家中,带一些患者熟悉的物品，鼓励由熟悉的家人陪伴,白天给予充足的光线，夜晚尽量关灯，避免剥夺患者的睡眠,辅助改善患者感知功能，如提供眼镜和助听器,尽可能避免身体约束,保持二便通畅,2/27/2018,30,教学需求报告,31,2/27/2018,教学需求报告,32,2/27/2018,术后谵妄的治疗,发生谵妄时护理上您的做法是：,您关注了患者的电解质平衡了吗？有没有脱水？进食量？,患者有没有长期酗酒？长期依赖安眠药？,您尽可能少约束病人了吗？有无给患者吸氧？,您是否错误地建议医生使用安定和佳乐定？,注意：,如果患者属于,酒精或安定戒断反应，可使用安定。,可建议医生什么药物呢？,2/27/2018,33,课堂讨论部分（翻转课堂）,以小组的形式进行讨论以下几个问题：,如何预防术后谵妄？,术后谵妄的治疗有哪些？,术后谵妄的护理措施有哪些？,34,2/27/2018,参考文献,1.,李仁明,.,老年髋部骨折患者术后谵妄危险因素的相关性分析,D.,西南医科大学，,2017.,2.,郑文迪,赵亮,王玉强,等,.,骨科手术时间与术后谵妄的相关性的,Meta,分析,J.,河南医学研究, 2016, 25(10):1,750-1753.,3.,陈怡霏,段晓霞,彭钢,等,.,麻醉方式与术后谵妄、术后认知功能障碍关系的,Meta