全身麻醉药的临床应用.ppt

全身麻醉药(general anaesthetics)：是一类作用于中枢神经系统，能可逆性地引起不同程度意识、感觉与反射暂时消失，骨骼肌松弛，有利于手术进行的药物。,全身麻醉药,溶于膜脂质层,脂质分子排列紊乱,膜蛋白质及离子通道构象和功能改变,抑制神经细胞除极化,阻断神经冲动的传递,麻醉,作用机制,干扰递质门控的抑制性氨基酸受体-离子通道复合物功能，其中与GABAA受体和甘氨酸受体离子通道复合物的作用,第一期 自主兴奋期：麻醉开始到意识消失，是药物在清醒动物诱导的兴奋反应。 第二期 极度兴奋期: 兴奋挣扎，呼吸不规则到规则。 第三期 外科麻醉期：安静，血压呼吸平稳。分四个深度麻醉，中度麻醉最为理想。加深后呼吸受抑制。 第四期 麻醉中毒期：延髓麻醉，呼吸停止。 一二期称为麻醉诱导期，三四期没有明显界限。,麻醉分期,乙醚麻醉分期：,全身麻醉药根据给药的途径分为：,吸入全麻药(inhalation anaesthetics),静脉全麻药(intravenous anaesthetics),吸入性麻醉药(Inhalation Anesthetics)是通过呼吸道和肺吸收入血而产生麻醉作用的药物，为易挥发的液体或气体，又称为挥发性麻醉药。包括挥发性液体(乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷)和气体 (氧化亚氮)吸入麻醉药两类 目前多用麻醉性能较强、较安全易控的液体类吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷、脱氟烷.,第一节 吸入麻醉药（扩充）,作用机制: （1）早期类脂溶性学说：脂溶性越高，麻醉作用越强。 （2）最近离子通道学说：通过与GABAA受体的特殊位点结合，提高GABAA受体对GABA的敏感性，Cl通道开放，引起神经细胞膜超极化，产生中枢抑制作用。,吸入性麻醉药,空气或氧,肺部,血液,神经组织,混和,呼吸,扩散,分布,化学性质不太活泼的 气体或小分子量、低沸点液体,在一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中 药物的浓度，即是最小肺泡浓度(MAC)。 一般为1.52.0个MAC,最小肺泡浓度(minimum alveolar concentration，MAC),MAC越低，药物的麻醉作用越强,【体内过程】,第一节 吸入麻醉药,血/气分布系数：血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达平衡时的比值。该系数大，诱导缓慢，苏醒期较长。 脑/血分布系数：脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值。该系数大的药物，易进入脑组织，麻醉作用较强,第一节 吸入麻醉药,全麻药吸入血后随即分布转运到各个器官。各器官中分布量的多少取决于该器官的血流供应量。脑肌肉脂肪,吸入性麻醉药的特性比较,吸入性麻醉药的特点,麻醉效力强；计量和深度易控制；,副作用小，对循环和呼吸系统无影响；,化学和代谢稳定性好，如不易燃；（氟烷，异氟烷等）,价格便宜；,有足够的肌松作用,1,2,3,4,2,优点： 1麻醉分期明显 2. 镇痛作用强 3肌肉松弛良好 4. 对肝肾毒性小 对呼吸，血压几乎无影响。 缺点： 1.诱导期与苏醒期较长，易发生意外; 2.刺激呼吸道分泌物; 3.易燃、易爆; 4.有特异臭味; 5.胃肠反应多 评价：已很少用,第一节 吸入全麻药（扩充）,麻醉乙醚（anesthetic ether）,氟烷（halothane） 优点： 1.诱导期短，苏醒快 2.麻醉作用强 3.刺激性小，不燃烧、不爆炸 缺点： 1.镇痛作用较弱，肌松作用不佳 2.扩张脑血管，升高颅内压 3.增加心肌对CA敏感性，诱发心律失常 4.明显松弛子宫肌，产后出血 5.反复应用偶致肝炎或肝坏死 评价：应用已减少,第一节 吸入全麻药,注意:广泛用于儿童。禁用于难产或剖腹产病人，松弛子宫平滑肌。,诱导期短，苏醒快 麻醉深度易于调整 肌肉松弛作用较好 不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 对呼吸道无明显刺激 反复使用无明显副作用 目前较常用,特点:,异氟烷及恩氟烷,第一节 吸入全麻药,优点：1.诱导期短，苏醒快，舒适愉快 2.镇痛作用强 4.不燃不爆 5.对呼吸和肝、肾功能无影响 缺点：1.麻醉效能很低 2.骨骼肌松弛不完全 3.对心肌略有抑制 评价：主要用于诱导麻醉或与其它全麻药配伍 使用。,氧化亚氮(nitrous oxide) ：笑气,第一节 吸入全麻药,注射麻醉药(Intravenous Anesthetics)通常认为静脉注射给药（也有时直肠给药）麻醉作用发生快，对呼吸道无刺激，不良反应少。非吸入性麻醉药。常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮,第二节 注射麻醉药,一般适用于时间短、镇痛要求不高的小手术。临床常用于吸入全麻的诱导以及在复合全麻中应用，在临床应用上占有较重要的地位。,静脉麻醉药与吸入麻醉药相比，具有下列优点： 使用方便； 不刺激呼吸道，病人易接受； 无燃烧、爆炸的危险 。 其主要缺点是肌松不完全，除氯胺酮外，无明显镇痛作用；药物消除有赖于机体代谢，一旦剂量过大，难以迅速排除，长时间应用有一定蓄积作用。,溶于水，对光稳定 治疗指数高，起效快 作用时间短，苏醒快 无毒，不引起组胺释放,注射麻醉药的特点:,第二节 注射麻醉药,第二节 静脉全麻药,硫喷妥钠(pentothal sodium):为超短效巴比妥类，脂溶性很高，静脉注射后迅速进入脑组织，1020 s内患者意识丧失。由于本药又迅速从脑组织转运到脂肪和肌肉等组织，因此停药后患者约10 min内苏醒。 优点：1.起效快，iv 1分钟内起效 2.维持时间短，脑中t1/2 5分钟 3.镇痛作用差，肌肉松弛不完全 适应症：诱导麻醉，基础麻醉，脓肿切开引流 骨折、脱臼的闭合复位。 禁忌证：新生儿、婴幼儿，支气管哮喘者。,丙泊酚(propofol) 有良好的镇静和催眠作用。诱导麻醉快，麻醉平稳和舒适，作用时间短而苏醒快，镇痛作用弱。注射过快可导致呼吸抑制或暂停、血压下降和心动过缓等，也可敏化心肌对肾上腺素的反应。 主要用作诱导麻醉和辅助麻醉。 依托咪酯(etomidate) 静脉注射后几秒内意识丧失，睡眠时间持续5min。 无明显镇痛作用，故作诱导麻醉时常需加用镇痛药、肌松药或吸入麻醉药。 主要不良反应是恢复期恶心、呕吐发生率高达50%。,最早应用的静脉注射药物为巴比妥类药物，作用迅速，起效快，但持续作用短，常用于小手术，或与其它麻醉药物配合使用 。,第二节 注射麻醉药,氯胺酮（Ketamine Hydrochloride）,俗称K粉，是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药， 本品麻醉作用快，镇痛程度深，副作用较小，麻醉时间短。 可单独用于无需肌松的各种表浅、短小手术或作其它全麻药的诱导剂共同使用，尤其适用于儿童、烧伤及危重病例的麻醉，具有一定的精神依赖性。 2001年5月9日，国家药品监督局将氯胺酮列入二类精神药品管理。 不良反应：幻觉和噩梦副作用,第二节 注射麻醉药,谷氨酸受体的特异性阻断剂。 分离麻醉（保持意识清醒，又使痛觉暂时性完全消失的状态 ）。 体表镇痛明显，内脏镇痛差。 适用于体表小手术，烧伤清创、切痂、植皮等。 诱导迅速，对呼吸影响轻，兴奋心血管。,作用特点：,氯胺酮外观为纯白色细结晶体，吸食方式为鼻吸或溶于饮料内饮用，能兴奋心血管，吸食过量可致死。 目前，中国境内的“K粉”主要来源于荷兰。 60年代在美国发明后，曾在越战中被当作麻醉剂在野战创伤外科中广泛使用。滥用已有30多年的历史。 1971年，美国旧金山和洛杉矶市首先报告氯胺酮滥用病例； 此后，片剂、粉剂陆续出现在街头毒品黑市中。氯胺酮 滥用主要在一些通宵跳舞的娱乐场所。光顾这些场所的主要是一些青年亚文化群体。 1999年以来，氯胺酮流入日本、泰国和香港地区。用作毒品时称为K粉。,氯胺酮的发展沿革,K粉成瘾后，在毒品作用下，吸食者会疯狂摇头，很容易摇断颈椎； 同时，疯狂的摇摆还会造成心力、呼吸衰竭。吸食过量或长期吸食，可以对心、肺、神经都造成致命损伤，对中枢神经的损伤比冰毒严重。 （1）高血压并有脑出血病史者，高血压病人收缩压高于21.3kPa（160mmH）或舒张压高于13.3kPa（100mmHg）者，青光眼以及严重心功能代偿不全者忌用。 （2）本品过量时可产生呼吸抑制，此时应施行辅助（或人工）呼吸，不宜使用呼吸兴奋剂。,注意事项:,（3）对咽喉或支气管的手术或操作，不应单用本品，必须加用肌肉松弛剂。 （4）麻醉恢复期中少数病人出现恶心或呕吐，个别病人可呈现幻梦、错觉甚至幻觉，有时并伴有谵妄、躁动现象，为减少此种不良反应，需避免外界刺激（包括语言等），必要时静注少量短效巴比妥（但注意巴比妥与本品不可使用同一注射器）,注意：严重高血压、动脉硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺动脉高压、颅压或眼压过高者禁用 有癫痫、精神病史、甲亢、及肾上腺嗜咯细胞瘤患者慎用,戊巴比妥,短小麻醉药 麻醉时间3045min,恢复期为312h。 主要用于基础麻醉，镇静和抗癫痫，安乐术。,第二节 注射麻醉药,理想全身麻醉药应具备条件: 保证需要含氧量下有足够强麻醉作用。 使用时易操作。 具有适当肌肉松弛作用和镇静作用。 麻醉诱导期短。 在麻醉剂量下，对心脏和呼吸无不良影响。 不易燃，性质稳定，体内代谢稳定。 安全剂量较宽，并价廉。,复合麻醉：同时或先后应用两种以上麻醉药或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术 条件。如在大动物麻醉中使用戊巴比妥与水合氯醛,第三节 复合麻醉（补充）,常用方式: 麻醉前给药: 麻醉前应用药物 如地西泮、苯巴比妥；哌替啶；阿托品(手术前一晚服安眠药：苯巴比妥或地西泮，术前30分钟注射： 苯巴比妥钠阿托品阿片类) 基础麻醉: 过度紧张或不合作者（如小儿）进入手术室前先用大剂量催眠药，使进入深睡状态，或肌注硫喷妥钠，使进入浅麻醉状态。进手术室后再用吸入性麻醉药。 诱导麻醉:应用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮, 迅速进入外科麻醉期，后改用其它麻醉药物维持麻醉。,第三节 复合麻醉,4.合用肌松药 在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒箭毒碱类，以满足手术时肌 肉松弛的要求。 5.低温麻醉(hypothermal anesthesia) 合用氯丙嗪（DA阻+M阻+阻）使体温在物理降温时下降至 较低水平(28-30)，降低心、脑等生命器官的耗氧量。以 便截止血流，进行心脏直视手术。,第三节 复合麻醉,6.控制性降压(controlled hypotension) 加用短时作用的血管扩张药硝普纳或钙拮抗药使血压适度适 时下降，并抬高手术部位，以减少出血。常用于止血比较困难的颅脑手术。 7.神经安定镇痛术(neuroleptanalgesia) 常用氟哌利多（见抗精神失常药镇痛安定镇吐抗休克）及芬 太尼按50:1制成的合剂作静脉注射，使患者达到意识朦胧、自 主动作停止、痛觉消失，适用于外科小手术。如同时加用氧化 亚氮及肌松药则可达满意的外科麻醉，称为神经安定麻醉。,第三节 复合麻醉,局部麻醉药,西安市第九医院药剂科 付联强,4,定义,1,2,3,5,历史,作用机制,局麻药的临床应用,局麻药的不良反应,目录,局部麻醉药,是一类能可逆地阻滞 神经传导的药物。 神经传导的药物,局麻药,研 发 历 史 后汉 华陀 麻沸散 1799 年 英国德维 笑气 1846 年 美国摩顿 乙醚 1847 年 英国辛普逊 氯仿 1860年 Niemann从古柯树叶提取 可卡因 1884年 Koller将可卡因用于局部麻醉（30年） 1905年 Einhorn化学合成普鲁卡因 1943年 Lofgren化学合成利多卡因 （典型）,局麻药的作用机制是： 稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。,局麻药的作用机制,表面麻醉：麻醉粘膜下感觉神经末梢，选择脂溶性、穿透力强的丁卡因等，常用于五官科等浅表手术。 浸润麻醉：麻醉局部神经末梢，常用利多卡因、普鲁卡因（加AD）、布比卡因。麻醉效果好，但用量较大。 传导麻醉：麻醉外周神经干，用量较小，麻醉范围大，但需高浓度。常用普鲁卡因、利多卡因、布比卡因。 蛛网膜下腔麻醉（腰麻）：腰穿将药物注入蛛网膜下腔，麻醉该部位脊神经根，首先阻断交感神经。用于下腹部和下肢手术。常用利多卡因、丁卡因、普鲁卡因。 硬膜外麻醉：麻醉通过硬膜外腔穿出椎间孔的神经根，起效慢，用药量为腰麻的510倍。用于上腹部手术。常用丁卡因、布比卡因、利多卡因。,局部麻醉方法,神经干或神经纤维的粗细 终末神经神经干; 细神经纤维粗神经纤维 痛觉神经纤维最为敏感 体液pH BH+ B + H+ 体液pH 局麻效果减弱 血管收缩药 加AD, 延长局麻作用时间, 降低毒副作用 注意点: 末梢部位用药禁加AD 药物浓度: 每次用药要限制总量, 限制浓度,影响局麻药作用的因素,毒性反应: 主要表现为中枢神经系统和心血系统毒性 预防措施: 合理的给药方案 局麻药中毒： 中毒性惊厥: 用地西泮/安定预防与治疗 中毒性昏迷：维持呼吸和循环功能 过敏反应:普鲁卡因可引起过敏反应，用药前皮试。 同类有交叉过敏现象,不良反应,表现：荨麻疹、皮炎、支气管痉挛、血压下降、心动过速和心律失常等。 防治：询问变