肠道准备指南解读杜奕奇高中.ppt

中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读,杜奕奇 李兆申 2014.08,努力,背景：肠道准备现状,国内口服肠道清洁剂种类众多 缺少统一的规范； 肠道准备的方法不统一； 根据临床医生各自经验选择，随意性较强 口服肠道清洁剂存在不良反应的风险 患者个体因素; 清洁剂使用不当,努力,背景：国际指南,英国指南（安全性和管理）：Gut, 2012, 61:1525-1532,美国共识（结肠镜）：Gastrointest Endosc. 2006;63:894-909,欧洲指南（结肠镜）：Endoscopy. 2013;45(2):142-50,努力,背景：我国首部指南,努力,主要内容,努力,常用口服肠道清洁剂,能短时间内排空结肠的粪便 不引起结肠黏膜的改变 不会引起患者不适，依从性好 不导致水电解质的紊乱 价格适中,理想的肠道清洁剂标准,努力,口服肠道清洁剂适应证,胶囊内镜,CT肠道三位重建,小肠镜,外科手术,结肠镜,努力,口服肠道清洁剂禁忌证,无法自主吞咽 （可尝试鼻饲胃管）,回肠造口术,重度炎症性肠病或中毒性巨结肠,意识水平降低,某些成分过敏,消化道梗阻或穿孔 肠道或胃潴留,努力,口服肠道清洁剂禁忌证,努力,慢性肾脏疾病 不建议使用磷酸钠制剂 1-3期： 聚乙二醇制剂，匹克硫酸钠和镁盐制剂均可 4-5期： 若患者不接受透析治疗且对较大液体量能耐受，首选聚乙二醇制剂 禁止使用匹克硫酸钠和镁盐制剂,口服肠道清洁剂禁忌证,努力,血液透析 聚乙二醇可能引起无尿患者的液体负担；必须入院观察其透析方法; 镁盐制剂和匹克硫酸钠可作为安全的口服肠道清洁剂,腹膜透析 建议使用聚乙二醇制剂，且不必入院，但应密切观察，避免因血容量不足而损害残余肾脏功能,口服肠道清洁剂禁忌证,努力,肾移植受者 不建议选用磷酸钠制剂; 使用口服肠道清洁剂影响免疫抑制剂吸收时，建议入院观察 肝硬化合并或不合并腹水 肝硬化是急性磷酸盐相关肾病的危险因素之一; 首选聚乙二醇制剂 充血性心力衰竭 纽约分级或级，或左心室射血分数50，严禁使用磷酸钠盐制剂； 首选聚乙二醇制剂,口服肠道清洁剂禁忌证,努力,口服肠道清洁剂禁忌证,努力,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂 舒泰清、和爽、恒康正清、福静清 安全性好，适用人群广 电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者可服用 婴幼儿首选用药,努力,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂的不良反应 最常见：腹胀、恶心和呕吐 罕见：过敏性反应如荨麻疹 在采用PEG肠道准备的11866例患者中，有298例（2.51%）出现了不良反应 由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药,努力,口服肠道清洁剂的选择,聚乙二醇制剂 PEG的口感对于患者的依从性尤其重要 近年来，国内研发了PEG的新剂型，即不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛 SF-PEG和聚乙二醇电解质散（PEG-ELS）相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好,努力,口服肠道清洁剂的选择,镁盐制剂 价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍 禁忌证：第4-5期慢性肾病 考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用,努力,口服肠道清洁剂的选择,磷酸钠制剂 饮水量少，口感好，患者依从性好 在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况下，健康患者可选用 以下患者慎用： 年龄小于18岁或大于65岁； 确诊或可疑炎症性肠病； 慢性肾病、电解质紊乱 充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史 肝硬化 服用ACEI、ARB、利尿剂、NSAIDs的患者,努力,口服肠道清洁剂的选择,匹克硫酸钠 国内尚未上市，国外聚乙二醇不耐受的情况下使用 在以下患者中应慎用： 血容量偏低 正在使用高剂量的利尿剂 充血性心力衰竭 晚期肝硬化 慢性肾病,努力,匹克硫酸钠多中心临床研究,Du Y, et al. DDW 2012,评价中文版渥太华量表的适用性 评价匹克硫酸钠（PSMC）用于结肠镜肠道准备的有效性、耐受性和安全性,研 究 目 的,录制32例结肠镜全程录像，三位评判者按照渥太华量表评分，同类相关系数为0.881，表明该量表可用于临床研究的评价,努力,匹克硫酸钠多中心临床研究,Du Y, et al. DDW 2012,纳入300例结肠镜检查患者,匹克硫酸钠组150例,PEG-ELS组150例,清洁度评估 盲态研究者进行渥太华量表评分,满意度评估 患者进行舒适度、接受度评价,努力,匹克硫酸钠多中心临床研究,Du Y, et al. DDW 2012,在肠道准备清洁度方面，匹克硫酸钠（PSMC）与复方聚乙二醇近似，效果非劣于后者,努力,匹克硫酸钠多中心临床研究,Du Y, et al. DDW 2012,耐受性：匹克硫酸钠（PSMC）显著优于复方聚乙二醇 （容易服用、接受度高、口感好） 安全性：匹克硫酸钠（PSMC）显著优于复方聚乙二醇 （少见恶心、呕吐、全身不适）,努力,口服肠道清洁剂的选择,甘露醇 价格便宜，国内仍有少数医院使用； 不良反应： 高渗、易致液体丢失，水电解质紊乱；胃肠道不适明显； 有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用； 肠内被细菌酵解产生爆炸气体(甲烷和氢气)，禁用于高频电治疗 番泻叶 某些基层医院仍使用，但不建议单独作肠道准备用； 不良反应： 腹痛、腹胀较常见，有时会致肠黏膜的炎症改变,努力,口服肠道清洁剂的选择,努力,口服肠道清洁剂的用法,聚乙二醇制剂 内镜检查前46 h，服用等渗溶液23 L 每10 min服用250 ml，2 h内服完 如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用， 待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便 服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄 如排便性状达不到要求，可加服溶液 无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用,努力,口服肠道清洁剂的用法,镁盐制剂 在内镜检查前4-6 h 硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约2 L 大便呈水样并且清洁时不再继续饮水 服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄,磷酸钠制剂 分2次服用，每次间隔12 h 前1天晚上6时和当天早上6时各服1次 每次标准剂量45m1，750 ml水稀释 可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便,努力,口服肠道清洁剂的用法,甘露醇 检查前4h口服20甘露醇250 ml， 10min后饮水1500-2000 ml 或30min内口服10甘露醇溶液1000 ml,匹可硫酸钠 分2次服用，每次间隔12 h 前1天晚上6时和当天早上6时各服1次 每次标准剂量稀释后服用,同时饮水1L 可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便,努力,口服肠道清洁剂的用法,番泻叶 检查前晚20 g加400 ml开水浸泡30 min饮用 3-4 h后即开始排便 如4 h仍未排便，也无明显不适，再冲服200 ml,蓖麻油 检查前6-8 h服用 服药后30 min-1h开始腹泻 持续2-3 h后自行停止,努力,肠道准备的辅助措施,饮食限制 检查前1天开始低纤维饮食 饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24 h,肠道清洁的时机 理想的清洁肠道时间不应超过24 h 最后服用清洁剂至检查开始的时间，最好不超过4 h 无痛肠镜，间隔时间把握（禁水2h）,努力,肠道准备的辅助措施,患者的宣教 住院患者效果好 肠道准备指导折页 电话指导,努力,患者宣教,患者的 自我判断,努力,结肠镜宣传折页的效果,Tae JW, et al. Gastrointest Endosc 2012; 76: 804-811,努力,结肠镜宣传折页的效果,Tae JW, et al. Gastrointest Endosc 2012; 76: 804-811,传统折页组 文字指导,卡通折页组 新颖设计,卡通折页组的波士顿量表评分优于对照组 老年人和未使用可视化帮助是肠道准备差的两个独立危险因素,肠道清洁剂 PEG,努力,复方聚乙二醇的宣传折页,努力,结肠镜检查前电话宣教的作用,Liu X, et al. Gut 2014, 63(1):125-30,肠道清洁剂 PEG或磷酸钠,电话指导组的渥太华评分（3.0）显著低于对照组（4.9） 电话指导组的结肠息肉发现率（38.0%）显著高于对照组（24.7%）,电话指导组 肠道准备满意度81.6%,对照组 肠道准备满意度70.3%,努力,肠道准备的辅助措施,促胃肠动力药物 不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度 不推荐常规使用,祛泡剂 有效消除肠道准备过程中气泡的产生 可以辅助使用，尤其在胶囊内镜检查中更必要,努力,肠道准备的辅助措施,肠道清洁不充分或慢性便秘患者 分次服用聚乙二醇制剂 2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等） 联合使用促胃肠动力药 饮食控制、清洁灌肠,努力,肠道准备的效果评价,努力,指南的争议点和需注意的问题,慢性便秘患者的肠道准备： 国际指南中没有单独针对慢性便秘患者的肠道准备做特殊说明， 国内关于慢性便秘的资料不多 本次指南建议对长期便秘的患者可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药的方法提高效果 对于高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电解质平衡，这既是专家的经验总结，也是防止临床操作过程中出现意外的预防措施，但缺少相关的临床研究支持,努力,指南的争议点和需注意的问题,2联合灌肠的作用： 尽管有研究表明，内镜诊疗前联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，但对于不能获得充分肠道清洁的患者