院前急救急性中毒总论.ppt

急性中毒,济宁医学院附属医院 急诊科 赵兴勤,急性中毒,一、概述 二、临床表现 三、实验室检查 四、诊断 五、急诊处理 六、总结,病例,患者男，41岁，于2008年2月4日中午家庭聚会进餐时集体(17例)中毒病人中的一个病人。表现为恶心、呕吐、腹痛，四肢麻木无力，伴有头晕、眼花、心悸等症状。中毒后收入我院。 入院时：生命体征正常，查体无异常。常规检查示血WBC10.3109/l。心肌酶CK正常，AST47u/l，肝功示ALT45u/l，余检查正常。ECG(-)。 入院后，经治疗，患者双下肢疼痛加重。中毒后7天复查CK470.9u/l，CKMB20u/l，ALT48u/l，AST51.5u/l，均较前增高。 中毒后10天复查CK4540.3u/l，CKMB309.49u/l，ALT90u/l，AST308u/l，LDH343u/l，羟丁酸脱氢酶340.5u/l，明显增高。 夜间患者心脏骤停，死亡。 ？,定义,有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病叫做中毒（poisoning）.引起中毒的化学物质称毒物。 1300万/3000种 急性：短时间内吸收超过限量毒物可引起急性中毒，发病急剧，症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可危急生命。 国外/国内流行病学现状,毒物的分类,1、工业性毒物； 2、药物； 3、农药； 4、有毒动植物。,工业性毒物,农药,药物,有毒动物,七步蛇 河豚鱼,病因,1. 职业性中毒 生产，保管， 使用，运输 2. 生活性中毒 误食，意外接触， 用药过量， 自杀或谋害等。,PK/PD,PK(毒物代谢动力学） 吸收-分布-代谢-排泄 PD（毒物效应动力学） 中毒机制-中毒部位-中毒程度,PK：毒物吸收,1.呼吸道 ： 烟、雾、蒸气、 气体、 2.消化道： 各种毒物经口食入 3.皮肤粘膜 ：苯胺、硝基苯、 毒蛇、有机磷农药,PK:分布、代谢和排出,分布：与血浆蛋白结合，分布各组织。 代谢解毒 主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷） 毒物排出 大多数毒物由肾排出 一部分经呼吸道排出 经粪便从消化道排出 经皮肤排出 乳汁排出,PD:中毒机制,PD:效应部位/程度,效应部位：肝、肾、肺、神经系统 效应程度：毒物性状、人体、途径三因素决定。,临床表现,多无特异性 病情分度：轻、中、重,临床表现,异常气味：蒜味有机磷杀虫剂 酒味醇类化合物 苦杏仁味氰化物 酮味氯仿 皮肤粘膜：发绀亚硝酸盐 樱桃红一氧化碳 多汗有机磷杀虫剂 无汗抗胆碱药,临床表现,眼部体征：瞳孔缩小有机磷、毒蕈、阿片类 瞳孔扩大抗胆碱药、三环类抗抑 郁药 眼球震颤苯妥英钠、巴比妥 神经系统： 嗜睡昏迷、谵妄、肌肉颤动 消化系统： 呕吐有机磷、毒蕈、重金属 腹痛、腹泻,临床表现,循环系统：心律失常、心脏骤停 泌尿系统：急性肾衰毒蕈、生鱼胆 血液系统：溶贫砷化氢 出血敌鼠、蛇毒,实验室检查,1.毒物分析：中毒患者的呕吐物、血、尿液或其分解产物。 2.特异性化验检查： 血液胆碱酯酶-有机磷农药中毒 碳氧血红蛋白-CO中毒 高铁血红蛋白-亚硝酸盐中毒 3.非特异性化验检查：三大常规、肝、肾功能 电解质、心肌酶谱、心电图检查等。,诊 断,1.突然出现危重症状 2.特异性体征 3.明确的毒物接触史 4.阳性的实验室检查 对突然出现紫绀、呕吐、昏迷、呼吸困难、休克、惊厥而原因不明的患者，要考虑急性中毒的可能。,诊断1：病史,毒史明确者： 量、时、途径、环境 毒史不明确者： 特别是自杀、慢性中毒、老年人、精神障碍者。注重：目击者、基础精神状态、基础疾病、用药、嗜好、经济情况、社会关系。,诊断2：症状、体征,潜伏期 特异性：急性中毒综合征 病情分度,诊断3：辅助检查,毒物鉴定 特异性化验,治疗,急性中毒的救治原则： 1、立即脱离毒物现场，终止继续接触毒物。 2、检查并稳定生命体征，维持呼吸、循环稳定。 3、清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒 物。 4、特效解毒药的尽早应用。 5、重症监护对症支持治疗。,评估生命体征,急性中毒的治疗过程中，情况危重时，首先应维持有效的呼吸、循环功能，和生命体征的稳定。,立即终止毒物的继续接触,1.吸入性中毒：脱离环境 2.接触性中毒：一般至少冲洗30分种.避免使 用热水冲洗。 3.口服中毒： 应立即终止服用,促进未吸收毒物的排出：胃肠道去污染,催 吐 洗 胃 活性炭吸附 导 泻与灌 肠 全胃肠道灌洗,催吐,适应症：神志清楚、合作者， 中毒时间2h以内效果最好。 方 法：刺激咽后壁或舌根； 服吐根碱糖浆。 禁忌症：1.昏迷、抽搐、惊厥； 2.吞服腐蚀剂者、挥发性烃类化学物（如 汽油、煤油）者； 3.上消化道出血、食道静脉曲张。 4.严重心肺疾病、妊娠者慎。,洗 胃,适应：1h内；吸收慢、肠蠕动慢 6h；无特效解毒剂； 禁忌：强腐蚀性；消化道出血、穿孔； 静脉曲张； 方法：电动洗胃机 洗胃液种类：一般用清水，特别是毒物不明时。 其他：保护剂、吸附剂、溶剂、解毒剂 中和剂、沉淀剂,洗 胃,注 意： 体位：头低脚高左侧卧位 胃管的选择：尽可能用大孔径胃管 插胃管的深度：5055cm 判断胃管在胃里的方法：回抽胃液；听气过水声；看胃管有没有气体逸出。 洗胃液的选择：洗胃液温度37-38，每次300-500ml，先出后入，洗净为止。,洗胃液,保护剂：腐蚀性毒物：牛奶、蛋清、米汤 吸附剂：百草枯-漂白土 溶剂：汽油、煤油：液体石蜡150-200ml 解毒剂：生物碱、毒蕈碱：1:5000高锰酸钾液 中和剂：强酸-弱碱：氢氧化铝凝胶 强碱-弱酸：稀醋、果汁 沉淀剂：氟化剂：乳酸钙,活性炭吸附,中毒1小时内 洗胃后 首次活性炭1-2g/kg +水200ml 混悬液。 每次20-30g/次，每2-4小时。 活性炭“肠透析” 适用于巴比妥、卡马西平、水杨酸、百草枯等,导 泻,一般不用油类泻药。 盐类泻药：20%硫酸钠或20%硫酸镁。 中药: 大黄、芒硝。 镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全、昏迷患者不宜使用。,灌 肠,温肥皂水 中药方剂：大黄、大承气汤等,全肠道灌洗,高分子聚乙二醇等渗电解质 2L/h 4-6小时清空肠道,促进已吸收毒物的排出,强化利尿：500-1000ml/hr 碱化/酸化尿液 吸氧：纯氧、高压氧 血液净化：,血液净化治疗,血液净化措施一般用于中毒严重者,血浆置换 溶血性毒物中毒疗效最佳。,血液透析： 原理：弥散 适应症：水溶性、分子量小、蛋白结合率低 优点：技术成熟、可同时治疗急性肾功能衰竭,血液灌流 原理：吸附 适应症：脂溶性、分子量大、蛋白结合率高 优点：可同时清除免疫复合物、炎性介质等。 缺点：对维持内环境无用、可同时吸附血液中的正常成份。,特效解毒药的尽早应用,高铁血红蛋白血症解毒药 氰化物中毒解毒药 有机磷农药中毒解毒药 中枢神经抑制剂解毒药,高铁血红蛋白血症解毒药,氰化物中毒解毒药,亚硝酸盐硫代硫酸钠疗法,有机磷农药中毒解毒药,阿托品、碘解磷定(PAM),中枢神经抑制剂解毒药,对症支持疗法,吸氧 输液 维持酸碱平衡 抗感染 抗休克,病例分析,患者病例特点： 17例集体发病 可疑进食后发病 表现为：神经、心脏、双下肢症状 辅助化验：肌酶进行性增高！ 心脏骤停 毒物不明时，怎么办！ 毒物鉴定，从何入手！,结论,盐