2018无创血流动力学在临床中的应用.ppt

,无创血流动力学（ICG法）在临床中的应用,山东大学齐鲁医院,高海青,主要内容,灌注血液：供给组织氧气、营养 维持合适血压：保证血液输送,血液循环的功能,前负荷增加心室代偿增大心衰 前负荷减低无血可排休克,后负荷增加心衰；高血压 后负荷减低休克；低血容量,影响心输出量的重要因素,影响血压的重要因素,血流动力学或称血液动力学 （Hemodynamics）是血液在循环系统中运动的物理学表现，通过对动力、容量和阻力三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的平衡状态 血流动力学监测（Hemodynamic Monitoring）是指依据物理学的定律，结合生理和病理学概念，对循环系统中血液运动的规律定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导,血流动力学的概念,心脏动力（心脏机械力） 血管阻力（后负荷） 血液容量（前负荷）,血流动力学基础因素,侵入性进行血流动力学检查的手段（中心静脉导管、肺动脉漂浮导管） 非侵入性的检查手段（超声心动图、多普勒心排血量监测等） 阻抗微分心动图(Impedance Cardiography, ICG)是近年来发展起来的一种无创血流动力学检测方法， 具有精确、安全和便宜等优点,血流动力学检测方法,Swan-Ganz导管法,金标准 专业性强 并发症多,风险大 应用限制 费用昂贵,临床检测血流动力学的手段,PiCCO 是一种连续心排量及相关血流动力学参数监测技术 专业性强 有创性检查，并发症多，风险大 监测72小时，不能长时间监测 应用限制 费用昂贵,PICCO,超声法,以心脏结构为基础 重复性问题 不能连续监测 射血分数（EF）：曾经是评价心功能的 标准，EF=博出量/左心室舒张末期容积 心衰状态时射血分数正常的原因 舒张功能不全 血容量低（低前负荷）,血液动力学是宏观物理学现象,影响灌注因素 血液容量（前负荷） 相对独立，高则增加前负 荷， 过低则灌注不足 血管阻力（后负荷） 过高、过低都会影响灌注，受 动力、容量的影响 心脏动力（心肌力） 前负荷、后负荷过高导致下降 心率、搏出量 是影响输出量的因素,被动抬腿（Passie Leg Raising, PLR）,被动抬腿容量增加负荷试验,主要内容,1,4 发放电流 2,3 检测阻抗,阻抗图与阻抗微分图,4对电极贴于颈部及胸部 检测电流自动选择阻抗最小的路径充满血液的主动脉 每一心跳，主动脉血液容量与流速规律变化，阻抗亦随之变化 测量出变化的阻抗（阻抗图） 阻抗对时间求导，得阻抗微分图 计算血流动力学参数,阻抗心动图 (Impedance Cardiography, ICG),玛德赛（MIRDSAP）工程技术 (Micro Restoration and Digital Signal Amplification Process),心功信号数字还原并放大，採波精确 检测电流7mA，仅为同类产品 2.5mA 的 1/400，避免过电不良反应 检测频率1,600kHz，为同类产品的十数倍，解决了采样频率低的问题，检测重复性佳，对体位改变敏感。 优化计算模型，数据更准 连续动态检测，是临床得到血流动力学数据的最佳途径,B. Bo Sramek, Ph.D. 国际血流动力学会主席,心输出量（CO） 心脏指数（CI） 博出量（SV） 心搏指数（SI ）,左心室每搏做功(LVSW) 左心室每搏做功指数 (LVSWI） 射血前期(PEP) 左心室射血时间(LVET） 收缩时间比(STR) 射血期收缩指数(EPCI) 变力状态指数(ISI) 收缩变力性(Inotropy),每博阻力 每博阻力指数 系统阻力 血管弹性,胸液传导性 血管容积 每博变异率,心肌收缩力,前负荷,心排量,后负荷,无创血流动力学的重要参数,主要内容,血流动力学重症共识,高血压、心衰都是因血流动力失衡紊乱而造成 血流动力检测是对其进行诊断是达到精准治疗的最可靠的方法,血流动力学的临床意义,对于难治性高血压的病人调整药物治疗优于去肾交感神经术,摘要：,2014发表于美国高血压杂志，也呈现在今年2014年欧洲高血压&心血管保护的大会上发表。研究用MIRDSAP调整药物治疗的方法对比去肾交感神经术的方法，研究发现对于难治性高血压病人的血压控制调整药物治疗优于去肾交感神经术。,无创血流动力的准确性和重复性,无创血流动力检测指导难治性高血压药物治疗,目的：药物治疗但是血压依然控制不住是一个全球的问题。在运用MIRDSAP监测更好控制高血压病人血压的这篇研究里，我们的目的是研究相对于传统的药物选择（例如，没有统一的血流动力学管理IHM）是否无创血流动力学监测参数指导药物选择（例如：统一的血流动力学管理-IHM）在六个月改善难治性高血压病人的动态收缩压，家庭自测收缩压以及医院收缩压的控制。,结论：我们的研究表明相对于传统临床药物选择无创血流动力学监测的参数指导药物选择降低了难治性高血压病人的动态血压和医院收缩压。最后，统一血流动力学指导的高血压管理相比传统的血压管理方法，副作用更少，这可能有利于更好地遵循规定的治疗。我们相信这些发现可以指导医生更好管理高血压病人的血压。,与金标准对比相关系数=0.91,无创血流动力的准确性和重复性,无创血流动力与PICCO的临床比较,山东大学齐鲁医院,山东大学齐鲁医院 无创血流动力与PICCO的临床比较,PICCO报告: CO：5.26 L/min CI： 3.72 L/min-m2 SV: 59.2 ml/beat,无创血流动报告： CO：5.3 L/min CI： 3.3 L/min-m2 SV: 55.2 ml/beat,对比结果显示：无创血流动力与有PICCO对比相关系数非常接近,山东大学齐鲁医院 无创血流动力与PICCO的临床比较,无创血流动报告： CO：5.4 L/min CI： 2.8 L/min-m2 SV: 46.4 ml/beat,PICCO报告: CO：5.5 L/min CI： 3.17 L/min-m2 SV: 49 ml/beat,休克病人6月10日对比结果显示：无创血流动力与有创PICCO对比，相关系数非常接近,山东大学齐鲁医院 无创血流动力与PICCO的临床比较,PICCO报告: CO：7.6 L/min CI： 3.97 L/min-m2 SV: 72.4 ml/beat,无创血流动报告： CO：7.6 L/min CI： 3.9 L/min-m2 SV: 75.9 ml/beat,同一休克病人观察2天，6月11日对比结果显示：无创血流动力与有创PICCO对比相关系数非常接近,山东大学齐鲁医院 无创血流动力与PICCO的临床比较,研究对象：选取2015年2月至2016年3月收入重症监护科的感染性休克患者，共69人次。 数据收集：两种方法同时测得的CO、CI、SV、SI、SVR，以及胸阻抗法测得的TFC和PiCCO测得的GEDV 、ITBV、EVLW、PVPI 结果： 1.在CO/CI的Bland-Altman关系图中：胸阻抗法的测量结果与PiCCO测量结果相差10%到20%。从临床上考虑，这种差异是可以接受的，因此这两种方法具有较好的一致性。 2.以胸阻抗法监测的TFC和PiCCO检测的容量指标为补液依据的结果：P值明显大于0.05，说明以两种方法作为补液指导无显著性差异。 结论： 1. 在监测CO、CI时，CSM3100千帆无创血流动力学监测系统可以替代PiCCO。 2. CSM3000无创血流动力学监测系统在结合体位改变后进行系统分析可以有效、客观地指导液体管理，评价心肌储备明确强心药物的使用时机。,原因,结果,病人症狀或体征发生变化之前，可发现血流动力学改变 通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗,血流动力学的临床意义,血流动力学的临床意义,心肌收缩力下降,好累啊！走不动了！谁来帮帮我！,年龄的增大,前负荷的增加,后负荷的增加,跑不动了！,谁来救救我！我该怎么办！我们怎么帮助它？,容量（前负荷）管理 依据Frank-starling 定律，通过容量试验（抬腿），了解心肌收缩力对容量的依赖及容量高低的适合度 无创血流动力检实时、连续、动态，是容量管理的最佳方法之一,无创血流动力检测对治疗心衰的临床意义,Inotropy,Frank-Starling 心脏定律,无创血流动力检测结合超声的临床应用,心衰病例案例分析一,山东大学齐鲁医院,病人临床情况：主诉胸闷憋气13年，腹痛腹胀10年，住院期间胸闷，腹胀状态不缓解。,超声图提示： 心肌病变 全心扩大 二尖瓣反流 三尖瓣反流 主动脉瓣反流 肺动脉瓣反流 肺动脉高压 左室收缩功能减低 心包积液 LVEF：15% NT-proBNP：5390 ng/L,临床诊断：扩张型心肌病，室性心动过速，严重心律失常，心功能衰竭，心肌梗死，高血压，心功能II级。,病例案例分析,山东大学齐鲁医院,平卧,抬腿,病例案例分析,山东大学齐鲁医院,病人通过被动抬腿容量负荷试验后，搏出量，输出量，心肌收缩力对比平卧时数值更低，参数全部下降 依据Frank-starling定律原理，容量对心肌力已经没有贡献，搏出量不升反降；心肌收缩力增加容量负荷后下降。 血流动力报告提示：病人心脏代偿能力差，心功能差，心肌缩力差，前负荷高。,平卧,抬腿,病例案例分析,山东大学齐鲁医院,无创血流动力检测在心衰治疗中的指导运用,病例案例分析二,病例案例分析,山东大学齐鲁医院,临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心功能I级，高血压病3级,慢性脑血管病，脑萎缩，甲状腺结节，肝囊肿，肾囊肿，左肾结石。,病例案例分析,山东大学齐鲁医院,入院时间6月30日,病人临床情况：患者2天前翻身后突然出现大汗淋漓，伴双下肢麻木，胸痛，腹胀，呕吐，高血压30余年。 胸闷气喘，不能落地行走。 NT-proBNP：6262ng/L,平卧时：心输出量： 2.1 L/min 心搏量： 32.5ml/beat 心肌收缩力： 射血收缩指数： 0.018 1/s 变力状态指数： 0.35 1/s2,6月30日 入院检查,6月30日 入院检查,被动抬腿后： 心输出量： 2.4 L/min 心搏量： 38.3 ml/beat 心肌收缩力： 射血收缩指数： 0.020 1/s 变力状态指数： 0.40 1/s2,6月30日入院检查结果,7月11日检测结果,平卧时：心输出量： 3.5 L/min 心搏量： 57.9ml/beat 心肌收缩力： 射血收缩指数： 0.026 1/s 变力状态指数： 0.56 1/s2,平卧时：心输出量： 3.7 L/min 心搏量： 59.9ml/beat 心肌收缩力： 射血收缩指数： 0.027 1/s 变力状态指数： 0.58 1/s2,7月11日检测,7月11日检测,病例案例分析,山东大学齐鲁医院,6月30日治疗前报告,平卧时：心输出量： 2.1 L/min 心搏量： 32.5 ml/beat 心肌收缩力： 射血收缩指数： 0.018 1/s 变力状态指数： 0.35 1/s2,平卧时：心输出量： 3.5 L/min 心搏量： 57.9ml/beat 心肌收缩力： 射血收缩指数： 0.026 1/s 变力状态指数： 0.56 1/s2,该心衰病人治疗前后对比，心输出量，心搏量，心肌收缩力有非常显著的改善。,对比,上升,7月11日治疗后报告,病人临床胸闷气喘，不能行走,病人临床能自理生活，落地慢走,主要应用领域及科室,高血压,呼吸困难,心衰,快捷方便（无创）获得血流动力学信息 心衰病人前负荷管理及治疗用药指导 实时、连续的数据更新 评估治疗方案的效果：优化用药 个性化管理高血压 鉴别心源性抑或肺源性急性呼吸困难 优化起搏器心