乳房肿瘤2019讲课.ppt

乳房肿瘤,见习流程,1.复习基础理论知识 2.深入病房获取临床资料 3.小结要点及思考题,目的和要求,巩固理论知识 培养临床诊断思维及临床病例分析能力 培养爱伤观念及良好的医德医风,进入病房注意事项,工作服整齐、仪表端庄 态度认真、语言文明 禁止喧哗、嘻笑 爱伤观念、保护病人隐私,病史采集,一般资料：姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等 主诉：主要症状+持续时间，小于20字 现病史：病因或诱因、症状描述、病情演变、伴随症状、诊疗经过及效果、 一般情况等 既往史：传染病史、手术输血史、预防接种史、药物及食物过敏史,病史采集,个人史：出生地、居住地、烟酒嗜好等 月经史：初潮-周期-经量-末次月经时间 婚姻生育史：足-早-流-存 家族史：家族中有无与患者类似疾病及遗传病史,体格检查,生命体征：T、P、R、BP 乳腺：视、触,基础知识回顾,熟悉乳房肿瘤的病因 掌握乳房肿瘤的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则,乳房解剖结构,乳房的血液供应,（1）从胸骨方向来的，（胸廓内动脉），约占乳房供血量的60%. （2）从胸部外上方来的，（腋动脉，胸肩峰动脉，肩胛下动脉），约占乳房供血量的30%. （3）从外下方来的，（肋间动 脉的前支，外侧支），只供应乳腺 外下1/4的血液。,乳房神经,乳头乳晕复合体的神经： 第四肋间神经的外侧皮神经。该神经躯体表面的标示为左侧乳房相当于4 点钟的位置，右侧乳房相当于8 点钟的位置。 无论何种原因损伤该神经，都会导致乳头和乳晕发生永久性的麻痹。,乳房腋淋巴结,乳腺液淋巴结分为三组： 组即腋下组（胸小肌外侧）又称低位组，包括外侧组（前群）、肩胛下组（后群）、腋静脉淋巴结（外侧群）、中央组（中间群的大部分）、胸大小肌间淋巴结； 组即腋中组或胸小肌后组，是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结组； 组即腋上组或锁骨下组，是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，即锁骨下淋巴结,乳房腋淋巴结,乳腺主要淋巴结引流方向： 外侧途径：大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液经胸大、胸小淋巴结，流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。 内侧途径：部分乳房内侧淋巴液通过肋 间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。 对侧途径：两侧乳房皮下有交通管 ，一 侧淋巴液可流向另一侧。 下行途径：乳房深部淋巴网可沿腹直肌 鞘和肝镰状韧带通向肝。,前哨淋巴结： 原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，它是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。 定位： 在乳房肿块附近注射染料或特定物质，等一段时间后，进行手术探查，沿蓝染的淋巴管找到的第一站淋巴结。,乳房检查,视诊： 观察乳腺的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，两侧乳头是否在同一水平上，乳头是否有回缩凹陷； 乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿和橘皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺区浅表静脉是否怒张等,乳房视诊,乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳房炎。 乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，也可见于炎症。 乳房溃疡和瘘管见于乳房炎、结核或脓肿。 单侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳癌或肉瘤 的征象。妊娠、哺乳也可引起乳房表浅静脉扩张， 但常是双侧性的。 乳头内陷如系自幼发生，为发育异常。近期发 生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变。 乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌。,乳房触诊,硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。 手掌要平伸，四指并拢，用最敏感的食指、中指、无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上、外下、内下、内上区域，最后是乳房中间的乳头及乳晕区。 检查时不可用手指抓捏乳腺组织，否则会 把抓捏到的乳腺组织误认为肿块。 取仰卧位作更广泛区域的触诊，同侧乳房下 垫一枕头，同侧的手举过头部，使乳房均匀 地摊在胸壁上使手指易触到深部的乳腺癌， 应用食指、中指、无名指的掌面而不是指尖 进行触诊。,腋窝淋巴结触诊,触诊顺序：顶、内、前、后、外 左手握被检查者左手，将前壁稍外展，右手三指（示、中、环指）并拢，稍弯曲，由浅入深，先后触诊被检查者腋窝的：顶部（腋尖群）、内壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外侧群）； 检查右侧时，换用左手进行触诊， 检查顺序同上述。,辅助检查,X线：钼靶摄片、乳管造影 其他检查：B超、磁共振 乳头溢液涂片：常规、肿瘤细胞 活检：细针穿刺、粗针穿刺、切除活检,乳房肿瘤,纤维腺瘤（3/4） 导管内乳头状瘤（1/5） 乳腺癌（98%） 乳腺肉瘤（2%）,乳房纤维腺瘤,高发年龄：18-25岁。 病因：乳腺小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高；青年女性雌激素多度刺激。 临床表现：无痛性单发肿块，好发于外上象限，质韧，光滑，界清，易推动，生长缓慢，大小与月经周期无关。 治疗：手术切除是唯一有效方法，应将肿瘤连同包膜完整切除，送病理检查排除恶性。,导管内乳头状瘤,多见于经产妇，40-50岁多发。 临床表现：无自觉症状，偶可触及肿物，常因乳头溢液污染内衣就诊，呈血性、暗棕色或黄色液体。乳管造影或B超可辅助诊断。 治疗：手术为主：切除肿块所属乳管系统（区段或象限切除）；常规行病理检查。,乳房肉瘤,较少见，常见于50岁以上。 临床表现：乳房肿块，体积较大，境界清楚，皮肤表面可见静脉扩张，多数情况下移动度好。 血性转移为主，淋巴转移少见。 治疗：单纯乳房切除术，常规病理检查。放化疗效果尚难评价。,乳腺癌,病因： 遗传因素：家族史，普通人的2-3倍； 年龄及雌激素变化：45-50岁及60-65岁两个高发组； 月经史：初潮早、绝经晚，不婚、不育、晚育及不哺乳； 生活方式：营养过剩、肥胖、脂肪饮食，环境及生活方式 长期服用雌激素类药物,乳腺癌病理分型,转移途径,直接浸润 ：皮肤、肌肉、筋膜 淋巴转移：沿乳房淋巴引流方向 血行转移：早期乳腺癌已有转移，最常见远处转移依次为骨、肺、肝,乳腺癌临床表现,临床表现（早期）： 无痛、单发小肿块，质硬，表面不光滑，边界不清，活动度差 临近乳头乳晕肿块：乳头扁平、回缩、凹陷 生长迅速，侵袭Cooper韧带，皮肤凹陷，出现“酒窝征”。侵袭浅表淋巴管，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，呈“橘皮样”改变。 腋下淋巴结肿大,乳腺癌临床表现,临床表现（晚期）： 侵袭胸筋膜、胸肌，规定于胸壁而不易推动，可紧缩胸壁，限制呼吸，出现“铠甲状癌”。 侵袭皮肤，出现多发质硬小结节，彼此融合，出现“卫星结节”。 皮肤破溃出现溃疡、出血，常用恶臭。 侵袭腋窝淋巴结，引起手臂淋巴回流障碍，出现“手臂白色水肿”。压迫腋静脉，出现“手臂青紫色水肿”。 远处转移症状：如病理性骨折等。,乳腺癌临床表现,炎性乳癌：与急性乳腺炎鉴别 红、肿、增大、无肿块，皮肤病变范围较为广泛，往往累及整个乳腺1/3或1/2以上，尤以乳腺下半部为甚，其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色，皮肤肿胀，呈“橘皮样”，病人的乳腺一般并无明显的疼痛和压痛，全身症状较轻，白细胞计数增加及感染中毒症状也较轻微，或完全缺如。 Pagets病： 乳头湿疹样乳癌，少见，发展慢，恶性 度低，预后好。,乳腺癌,诊断： 体格检查 影像学检查：B超、钼靶、MRI 术前穿刺病理活检,乳腺B超 乳腺钼靶,乳腺癌分期,乳腺癌治疗,以手术为主的综合治疗 手术：乳房手术、腋窝手术 综合治疗：放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗,乳腺癌,乳房手术： 乳腺癌根治术或扩大根治术（Radical mastectomy or extensive radical mastectomy ）又称Halsted术式 乳腺癌改良根治术（Modified radical mastectomy ）：保留胸大、小肌 全乳房切除术（Total mastectomy ） 保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomy） 腋窝手术： 腋窝淋巴结清扫术（Sentinel lymph node biopsy） 前哨淋巴结活检术（Axillary lymph node biopsy）,乳腺癌,化学治疗 乳腺癌是全身系统性疾病，术后需辅助化疗。常用方案FEC（氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺），EC-T（表柔比星、环磷酰胺、紫杉醇） 术前辅助化疗，多用于局部晚期患者：缩小肿瘤体积，提高手术成功机会，探测肿瘤对药物敏感性。 放射治疗 保乳手术必