创伤早期救治中应注意的若干.ppt

创伤早期救治中应注意的若干问题,兰州军区解放军第二十五医院内科 师 磊,美国，创伤在各种死亡原因中占第三位 45岁以下人群中是第一位死因 2002年全美因创伤死亡大于10万人 全球每年有大约1500万人因创伤而住院 因创伤死亡的病人中，50%死于现场，30%死于伤后24h内，两者合称伤后早期死亡 20%死于后期的脓毒症和MODS 早期死亡中，3050%死于难以控制的大出血,颅脑损伤、急性失血及脓毒症/MODS是致死/致残的主要原因 创伤救治是一项多学科紧密协作的团队工作，ICU在其中将发挥重要作用 除一般ICU面临的如呼吸、循环支持，控制感染，营养支持外，主要集中在早期出血控制、液体复苏及损害控制（DC）等方面,时间概念与绿色通道,创伤病人死亡时间分布 数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管） 数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血） 数天至数周（感染、MODS） 时间就是生命：强调急诊救治的重要性，强化救护人员“快字当头”意识 提出了“黄金1小时”和“白金10分钟”概念,高级创伤生命支持（ATLS， advanced trauma life support）,依据ATLS处理病人： 优先处理最危急患者生命的情况 不必因诊断不明确而延误有效的治疗 病史在首次评估与诊治中不是必需的,重大事故优先处理原则： 在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。 在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,ATLS训练程序：以ABCDE冠名排序,A 气道管理和颈椎保护（Airway maintenance and cervical spine protection） B 呼吸管理与通气（ Breathing and ventilation） C 循环支持和控制出血（ Circulation and hemorrhage control） D 制动或功能残疾（ Disability） E 暴光或暴露与保温（ Exposure/Enviromental control）,A：维持气道与颈椎保护 视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉部骨折。 颅脑外伤昏迷或GCS=8 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。 注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等 注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。 注意：老年人,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用GCS。 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。 注意：talk and die, 硬膜外血肿,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查 环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素,首次评估伴随的治疗 A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开 B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2 C：建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、常规等 治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。 E: 保温,首次评估中的辅助检查 ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致 尿管：监测肾脏灌注 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血 监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。 X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。 DPL与B-US,二次评估,在首次评估及处理结束后，需要对伤情进行二次评估。 CRASH PLAN （ Head to toe） VIPCO,延迟性液体复苏与创伤控制外科概念,低血容量性休克传统治疗理念 液体复苏 狂输猛灌 升压药 用到正常 治疗原发病 等待时机,治疗的新理念,血压：SBP 8085mmHg 控制性复苏术治疗 Hb：70-100g/dl 允许性低血压复苏术 镇静镇痛状态 低度干预策略,战场复苏原则,早期：有什么补什么 后期：缺什么补什么 对出血未控制的伤员不积极复苏而是积极后送 补液主要依据意识和脉搏状态而定 清醒、有力 不输液 淡漠、弱 输液,争 论,1、严重创伤休克传统的复苏方法是积极（正 压）复苏、即刻复苏和正温复苏。即主张创伤 失血后快速给予大量液体，保持机体正常温度， 并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血 压 2、但新近许多研究证实：传统的复苏方法有 可能增加失血和死亡率，并增加并发症的危险； 而采用限制（低压）复苏、延迟复苏和低温复 苏可提高复苏成功率，降低病死率和并发症的危险,理由如下： （1）对于非控制性出血休克，大量快速液体 复苏可使血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍 和血小板减少，增加活动性出血灶的出血 （2）由于血液稀释，使单位容积的RBC减少， 血液携氧能力降低，组织氧供减少，加重代谢 性酸中毒 （3）大量快速液体复苏可影响血管的收缩反应， 造成血栓移位,（4）低温复苏可降低细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性增高。一般采用轻、中度低温（直肠温度控制在34-30） 3、复苏液的选择 在复苏液的选择上，是用晶体液还是用胶体 液；选用合成的胶体液还是人血制品，用等 渗晶体液还是高渗液，用大分子质量液还是小 分子质量液，观点分歧一直延续了数十年。,（1）晶体液与胶体液,1998年英国学者发表的液体复苏临床试验荟萃分析结果表明：接受胶体液复苏的患者亡危险增加了4%（24%vs20%），尽管无明显统计学差异，但却对胶体液的应用提出了挑战。 Cochrane的研究报告指出：每17例使用人血白蛋白的危重病患者中就要增加1例死亡。 Choi等的系统回顾显示：晶体液与胶体液复苏对所有危重病患者的死亡危险无显著差异，但创伤亚组晶体液复苏对降低死亡率明显有益,而同期Hankeln和Beez的研究结论则显示： 胶体液对危重病患者的复苏可获得比晶体液更佳的血流动力学效果，使病死率下降。 理由一：对于创伤出血性休克不主张早期应用全血及过多胶体液，是为防止一些小分子蛋白质在休克第二阶段（强制性血管外液体扣押期）进入到组织间隙，引起过多的血管外液体扣押。 理由二：胶体液提高血浆胶体渗透压，使间质中的液体能重吸收入血，同时也使输入的电解质溶液保留于血循环中。,理由三：早期使用胶体液可减少晶体液的输入量，对减轻间质水肿有益，且可防止大量补充晶体液可能导致的液体负荷加重、出现水肿及器官功能衰竭。 （2）血液制品与合成的胶体液 众多研究显示：白蛋白与羟乙基淀粉（HES） 比较：后者似优于前者。 一些荟萃研究显示：白蛋白可明显增加危重 病患者病死率。 有学者证实： HES是急性肾功能衰竭的独立 危险因素。,不同胶体液疗效差别甚大，目前已有更接近平衡溶液的新胶体液（包含有质量分数为6%的HES、平衡电解质、缓冲剂乳酸盐、生理水平的葡萄糖），其可减少出血、代谢性酸中毒及肾功能衰竭 （3）等渗晶体液与高渗晶体液（HTS） 在创伤、出血性休克的早期，不主张HTS，因为其增加有效血容量、升高血压的作用是以组织间液、细胞内液减少为代价的，这对组织细胞代谢不利，HTS可引起高钠血症、高氯性酸中毒、溶血 和出血。,在创伤、出血性休克的早期，应用少量HTS就可达到恢复血流动力学的目标，其机理是通过刺激血管升压素分泌使外周血管收缩及回吸收细胞间液（内输液作用）而使血流动力学得到改善。同时还可减少因大量快速液体复苏引起出血加重的可能。 与林格氏液相比，HTS复苏能显著减少白蛋白漏出、减少支气管肺泡灌洗液的中性白细胞计、减轻组织病理学损伤。此外，还可改善T细胞功能，降低出血性休克对脓毒症的易感性。,HTS可降低颅内压和肺水肿，并具有免疫调节作用，抑制中性白细胞游走和黏附，减轻中性白细胞内皮细胞的相互影响和损伤，防止器官功能衰竭，对脓毒症休克可能有利。 美国FDA只允许应用3%NaCL溶液，国内许多科研机构在研究7.5% NaCL溶液,损害控制外科（damage control surgery， DCS）：最早源于美国海军，原义是指轮船受损后其减轻损害程度并继续完成任务，延伸到医学后最初是指一些临时性控制损伤的措施。 1993年Rotondo等首次提出“损害控制”这个名词并制定了相应的处理程序和方法。是近10多年来创伤外科领域强调应用的一项新技术，是严重创伤后复苏计划的主要内容,DCS基本内容：对严重内环境紊乱、凝血障碍和休克等危及生命紧急情况的病人采取简单的外科技术一控制出血、腹腔污染或骨折移位造成继发损伤，然后将病人转入ICU进行复苏和脏器功能支持，待稳定后再进行确定性处理。 目的：阻断创伤早期的“致死三联征”（酸中毒、低温、凝血功能障碍），改善组织灌注，稳定生命体征，支持脏器功能，为进一步治疗创造条件,损害控制策略适应症： 严重的钝性暴力损伤，身体多部位穿透伤，血流动力学不稳定，存在凝血功能障碍和（或）低温 腹部大血管损伤合并多脏器损伤、内脏伤合并多灶性或多腔性出血、胰头损伤需行胰头切除、严