头痛2017解析.ppt

第一临床医学院 中医内科教研室,（脑病科） 何乾超 副教授 2014年11月14日,头 痛,279,一、概述概念,是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养，清窍不利所引起的，以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见病证。 可以单独出现，亦可发生在多种疾病过程中。,（一）定义,(一)病名 “头痛”、“首风”、“脑风” 内经 素问风论云：“风气循风府而上，则为脑风”；“新沐中风，则为首风。” -病位 素问奇病论云：“帝曰：人有病头痛以岁数不已，此安得之？名曰何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。”,（二）病因病机、治疗 素问五脏生成篇 “头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴，巨阳，甚则入肾。” 素问举痛论 “寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉则气不通，故猝然而痛。”,一、概述源流,（二）病因病机、治疗 张仲景在伤寒论中，分别在太阳、阳明、少阳、厥阴篇中对头痛进行了论述，并明确指出治法、方药。 李杲首先将头痛分为外感头痛与内伤头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛，为分经用药奠定了基础。,一、概述源流,（二）病因病机、治疗 李杲兰室秘藏头痛门 “太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴头痛，三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。”,一、概述源流,（二）病因病机、治疗 朱震亨 丹溪心法头痛 “头痛多主于痰，痛甚者火多。”“痰与火” 并提出：“如不愈各加引经药太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”,一、概述源流,（二）病因病机、治疗 证治准绳杂病 “浅而近者名头痛，深而远者为头风。” 医林改错血府逐瘀汤所治之症目 “无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。” 倡“瘀血”之说,一、概述源流,西医学中的偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、丛集性头痛及其他原发性头痛为主时均可参考本证辨证论治。 一些继发性头痛亦可参考。,一、概述范围,二、病因病机外感性头痛,“巅高之上，惟风可到” 风为“六淫之首”、“百病之长”,风,风寒,风热,风湿,清阳受阻，气血不畅,上犯清空 壅滞不畅,蒙蔽清窍,外感头痛,阴邪伤阳,经脉拘急,1、感受外邪,起居不慎,二、病因病机内伤性头痛,阴损及阳，肾阳亏虚，清阳不展,情志失调,肝失疏泄,气郁化火上扰清窍,饮食劳倦体虚久病,肾阴亏虚,痰浊中阻，清阳不升浊阴不降，蒙蔽清窍,气血亏虚，脑脉失养,先天不足房事不节,髓海空虚，脑失濡养,内伤头痛,脾失健运,肾精亏虚,耗伤阴血肝肾亏虚,气血乏源,2、内伤劳损,二、病因病机内伤性头痛,久病入络 头部外伤,气滞血瘀 脑脉不通,不通则痛,3、瘀血阻络,二、病因病机病机,病位 在脑，与肝、脾、肾关系最为密切。 病因 外感与内伤。 病性 有虚有实，或虚实夹杂。 基本病机 不通则痛，不荣则痛 。,三、诊断诊断依据,1、主要依据：以头部疼痛为主，或前额、额顶、巅顶、 顶枕或全头部疼痛。 2、疼痛性质：跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、昏痛、隐痛。 3、外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较 短暂；内伤头痛者有内伤证候，或头部外伤史，且 起病缓慢，呈反复发作。,三、诊断病证鉴别,真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。,硬膜外血肿,血管畸形,真头痛与一般头痛,四、辨证论治辨证要点,1、辨外感与内伤 外感头痛起病较急，病程短，头痛较剧 烈，常伴外邪犯肺卫之证； 内伤头痛起病缓慢，病程较长，常反复 发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾 虚、肝阳、痰浊、瘀血之异，疼痛性质有异。,四、辨证论治辨证要点,2、辨头痛部位 太阳多在头后部，下连于项； 阳明多在前额及眉棱等处； 少阳多在头两侧，并连及耳部； 厥阴则在巅顶部位，或连于目系。,四、辨证论治辨证要点,3、辨疼痛性质 风寒头痛剧烈而连项背； 风热头胀痛如裂； 风湿头痛如裹； 痰湿头痛而昏蒙； 肝阳头痛而胀； 瘀血头刺痛而部位固定； 虚者头隐痛，或空痛。,外感-属实证 祛风为主，兼散寒、清热、祛湿。 内伤-虚证或虚实夹杂 虚者补之补养气血或益肾填精； 实者泻之化痰、祛瘀、平肝； 虚实夹杂兼顾并治。,四、辨证论治治疗原则,四、辨证论治治疗原则,太阳头痛羌活、蔓荆子、川芎； 阳明头痛葛根、白芷、知母； 少阳头痛柴胡、黄芩、川芎； 厥阴头痛藁本、吴茱萸； 太阴头痛苍术； 少阴头痛细辛。,重视引经药：,四、辨证论治分证论治,1、风寒头痛 症状：头痛连及项背，常伴拘急收缩感，常 喜裹头，或伴恶风寒，遇风尤剧，口淡不渴。 舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。 证机概要：风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。,（一）外感头痛,治法：疏风散寒止痛 方药：川芎茶调散 川芎散少阳之风。 荆芥内行肝胆，外散风寒，辛香走窜。 薄荷辛香，清利头目。 羌活、防风散太阳风邪。 白芷散阳明风。 细辛宣邪达窍。 甘草和药缓急。 细茶清上降下。,四、辨证论治分证论治,恶寒明显加麻黄、桂枝、制川乌温经散寒。 寒邪侵犯厥阴经巅顶疼痛，干呕、吐涎沫，甚则 四肢厥冷，苔白，脉弦，吴茱萸汤去人参，加藁本、 川芎、细辛、半夏以祛风散寒。 寒邪客于少阴经头痛，背寒、足寒气逆，苔白，脉沉细，麻黄附子细辛汤加白芷、川芎以温经止痛。,四、辨证论治分证论治,临床应用,2、风热头痛 症状：头痛而胀，甚则如裂。发热恶风，面红目赤，口 渴喜饮，大便秘结，小便黄赤。 舌边尖红，苔薄黄，浮数。 证机概要：风热外袭，上扰清窍，窍络失和。,四、辨证论治分证论治,治法：疏风清热和络 方药：芎芷石膏汤加减,四、辨证论治分证论治,黄芩、石膏清热和络； 菊花、桑叶、薄荷散风清热； 川芎、白芷祛风止痛，寓火郁发之意。 羌活、藁本性辛温，热盛者宜祛之。,临床应用 热盛伤津口渴欲饮知母、花粉、石斛以生 津止渴； 腑气不通，便秘加黄连上清丸以通腑泄热。 鼻流浊涕如脓苍耳子、辛夷、桑白皮、鱼腥草清 热散风除湿，通利鼻窍。,四、辨证论治分证论治,3、风湿头痛 症状：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大 便或溏。舌质淡红，苔白腻，脉濡。 证机概要：风湿之邪，上蒙清窍，困遏清阳。,四、辨证论治分证论治,治法：祛风胜湿通窍。 方药：羌活胜湿汤加减。 羌活、独活、防风祛风胜湿 ； 藁本、川芎、蔓荆子清窍止痛； 甘草助诸药辛甘发散。,四、辨证论治分证论治,胸闷不舒苍术、厚朴、陈皮行气燥湿宽胸 。 恶心呕吐生姜、半夏、藿香降逆止呕 。 纳呆神曲、麦芽消食健胃。 小便不利薏苡仁、淡竹叶淡渗利湿。 头痛而胀，身热汗出，心烦口渴，胸闷欲呕黄 连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、荷叶、扁豆花等 清暑化湿。,四、辨证论治分证论治,临床应用,1、肝阳头痛 症状：头胀痛而眩，两侧为重，心烦易 怒，失眠多梦，面红口苦，或胁痛。 舌质红，苔薄黄，脉弦数。 证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢 风动。,四、辨证论治分证论治,（二）内伤头痛,治法：平肝潜阳熄风。 方药：天麻钩藤饮加减。 天麻、钩藤、石决明平肝潜阳 黄芩、山栀清肝火 牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾 夜交藤、茯神养心安神 益母草活血调血,四、辨证论治分证论治,四、辨证论治分证论治,腰膝酸软，头晕目涩，视物不明，遇劳加重,生地黄、白芍、女贞子、首乌、枸杞子、石斛,临床应用,头痛剧烈，口苦目赤，尿黄便秘,龙胆草、大黄、夏枯草、僵蚕,清肝泻火,滋补肝肾 平肝潜阳,症状：头痛隐隐，时时昏晕，遇劳加重，神疲乏力，心悸失眠，面色少华。 舌质淡，苔薄白，脉细弱。 证机概要：营血不足，不能上荣，窍络失养。,2、血虚头痛,四、辨证论治分证论治,治法：滋阴养血，和络止痛。 方药：加味四物汤。 生地黄、当归、白芍滋阴养血 蔓荆子、川芎、菊花、黄芩清头目以止痛 甘草调和诸药,四、辨证论治分证论治,临床应用 神疲乏力，气短懒言（气虚）党参、黄芪、 白术； 心烦不寐，多梦（肝血不足）酸枣仁、珍珠母。 阴血亏虚，肝阳上亢天麻、钩藤、石决明等。,四、辨证论治分证论治,3、气虚头痛 主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重，纳呆，神疲乏力，气短懒言。 舌质淡，苔薄白，脉细弱。 证机概要：脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，脑失所养。,四、辨证论治分证论治,治法：健脾益气升清。 方药：益气聪明汤加减。 黄芪、人参、甘草健脾益气，旺盛生化之源； 升麻、葛根引清气上升； 蔓荆子、白芍养血祛风止痛。,健脾 益气升清 止痛 标本兼顾,四、辨证论治分证论治,气血两虚，头痛绵绵不休，心悸怔忡，失眠熟地、阿胶、何首乌或人参养营汤加减。 头痛畏寒炮附子、益智仁、葱白温阳通络。,临床应用,四、辨证论治分证论治,4、肾虚头痛 症状：头痛而空，腰膝酸软，眩晕耳鸣，遗精 带下，神疲乏力。 舌质红，少苔，脉细无力。 证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。,四、辨证论治分证论治,舌红少苔,舌淡胖苔薄白边有齿印,治法：养阴补肾，填精生髓。 方药：大补元煎。 熟地、枸杞子、淮山、山萸肉补肾填 精； 人参、当归、炙甘草益气养血； 杜仲益肾壮腰。,四、辨证论治分证论治,临床应用 肾阳不足选用右归丸或金贵肾气丸加减 以温补肾阳； 肾阴虚火旺去人参，加女贞子、旱莲草、 何首乌、知母、黄柏等以滋阴泻火，或用 知柏地黄丸。,四、辨证论治分证论治,5、痰浊头痛 症状：头痛昏蒙，胸脘痞闷，纳呆呕恶。 舌质淡红，苔白腻，脉滑或弦滑。 证机概要：脾失健运，痰湿中阻，上蒙清窍。,四、辨证论治分证论治,治法：健脾燥湿，化痰熄风。 方药：半夏白术天麻汤。 半夏、茯苓、陈皮、白术、生姜燥湿化痰， 降逆止呕； 天麻平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药。,四、辨证论治分证论治,临床应用 胸脘痞闷，纳呆厚朴、枳实、石菖蒲宽胸和中降逆。 口苦，便秘，苔黄腻，舌质红，苔黄腻，脉滑数黄连、竹茹、枳实、胆南星等，或用黄连温胆汤，清热化痰，降逆止痛。,四、辨证论治分证论治,6、瘀血头痛 症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺， 日轻夜重，或头部有外伤史。 舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。 证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。,四、辨证论治分证论治,治法：活血化瘀，通窍止痛。 方药：通窍活血汤加减。 麝香、生姜、葱白、黄酒温通窍络 桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀 红枣健脾益气,四、辨证论治分证论治,活血化瘀 通窍止痛,临床应用 神疲乏力，少气懒言，脉细弱无力黄芪、党参益气 以助血运； 头痛剧烈僵蚕、蜈蚣、地龙等虫类搜风通络之品； 头部畏寒明显桂枝、细辛、制附子温经散寒。,四、辨证论治分证论治,五、预后转归,外感头痛表、实；病因以风邪为主，一般病程短，治疗较易，预后较好。 内伤头痛起病较缓，病程较长，病性复杂，虚：气血阴阳亏虚；实：肝阳、痰浊、瘀血。二者可互相转化。反复不愈，治疗较难。 若头痛进行性加重，或伴颈项强直、呕吐、神昏抽搐、或“三偏”症状者，为病重。 有并发中风、目盲之虑。,1外感头痛宜适寒温，防外感。 2内伤头痛宜调情志，避情志过激，保持情绪稳定和 乐观；调饮食，忌过食肥甘厚味，戒烟酒；防过劳，避免 劳欲过度。 3若头痛剧烈、呕吐频频作相应诊疗，以防意外。,六、预防调护,1、排除真头痛起病急，病情危重，预后不佳，可见 于颅高压者。临证应辨别病情，明确诊断，积极救治。 2、偏头痛的特点与治疗疼痛暴作，痛势剧烈，呈反 复发作，与肝阳偏亢相关，治疗则以平肝清热，熄风 通络为主，选天麻钩藤饮或羚角钩藤汤。 3、久痛不愈，头痛较剧烈搜风通络之虫类药物 ， 如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、,七、临证要点,4、“雷头风”头痛如雷鸣，头面起核。清震汤合 普济消毒饮祛风除湿、清热 解毒。 5、久痛重视活血化瘀分清气滞、气虚、血虚、血 热、阳虚血瘀之不同。,七、临证要点,八、小结,1、本病多以外感情志失调、摄生不当、久病体虚、外伤有关 2、病位在脑，与肝脾肾功能失调有关。 3、外感内伤两大类 外感头痛有风寒证（川芎茶调散）、风热证（芎芷石膏 汤）、风湿证（羌活胜湿汤） 内伤头痛有肝阳证（天麻钩藤饮）、气虚证（益气聪明汤 ） 血虚证（加味四物汤）、肾虚证（大补元 煎）、痰浊 证（半夏白术天麻汤）、瘀血证（通窍活血汤）。,1、外感头痛与内伤头痛的病机、证候特点有何不同？ 2、试述头痛的辨证要点。 3、外感头痛和内伤头痛各证型的症状特点、治疗方 药？ 4、根据