2018《中国住院患者血糖管理专家共识》解读.ppt

中国住院患者血糖管理专家共识简要介绍,住院患者高血糖概述及管理现状 住院患者血糖管理 门冬胰岛素用于管理住院患者血糖,住院患者的高血糖定义,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,住院患者中糖尿病比例逐年增加,谷秀莲.三级综合性医院非内分泌专科住院糖尿病患者现状调查.学位论文.2015,北京解放军总医院回顾性调查， 2000年1月2014年5月的住院患者 非内分泌科室主要包括 内科科室：心血管内科、神经内科、肾病科、呼吸科、消化内科、血液病科、肿瘤内科、风湿免疫科 外科科室：骨科、泌尿外科、普通外科、神经外科、肝胆外科和眼科,糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科,已知糖尿病患者在各科室的分布,新诊断糖尿病患者在各科室的分布,对南京市三家三甲医院的横断面调查,* 其他科室包括肿瘤科、中医科、急诊内科、ICU、疼痛科、感染科、皮肤科,陈玉凤.南京市区三甲医院住院患者血糖管理多中心调查.学位论文.2015,Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009. McAlister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:810-815,美国内外科ICU、CCU患者， n=173,死亡风险,非ICU患者，n=2471, 11mmol/L 11mmol/L,平均入院血糖,死亡率,并发症发生率,P=0.03,P=0.01,高血糖增加患者死亡风险,糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加,付勇, 赵维纲.中华临床营养杂志. 2010,18:72-76.,* 两组相比P0.001,回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者， 图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人,中国住院患者血糖管理专家共识,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,住院患者高血糖概述及管理现状 住院患者血糖管理 门冬胰岛素用于管理住院患者血糖,住院患者血糖控制目标分层管理,住院患者血糖控制目标分层,严格 控制,一般 控制,宽松 控制,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,*低血糖高危人群：糖尿病病程15 年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者 *心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险(10 年心血管风险10%)者，包括大部分50 岁的男性或60 岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿),不同住院患者的血糖控制目标,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,住院患者血糖分层管理,内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理,01,02,03,非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病住院患者的血糖管理,内分泌科糖尿病患者的住院标准,新诊断1型糖尿病 新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗 新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症、高渗性非酮症状态和乳酸酸中毒等 糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标 病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估,糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等 糖尿病患者围手术期血糖不达标者 糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等 糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等 特殊类型糖尿病 糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者 需要安装胰岛素泵治疗的患者 糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者,新诊断1 型糖尿病 新诊断2 型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗 新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理冶部分) 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病 酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等 糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标 病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,合并急危重症,合并严重急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 乳酸酸中毒伴高血糖,低血糖昏迷,合并感染,静脉输注胰岛素,静脉输注葡萄糖液 停止降糖治疗,严重代谢紊乱纠正后恢复正常三餐 静脉输注胰岛素过渡到基础-餐时胰岛素皮下注射或胰岛素泵,意识恢复 至少连续监测血糖三天 根据血糖水平决定是否给予降糖治疗,无严重糖代谢紊乱： 基础-餐时胰岛素,有严重糖代谢紊乱： 静脉输注胰岛素，临床症状缓解后过渡到胰岛素皮下注射,内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理合并急危重症,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,血糖控制差且非急危重症,糖代谢严重紊乱状态 间断多次测定随机血糖16.7mmol/L 轻度脱水体征 血PH正常，尿酮阴性或弱阳性，或血酮1mmol/L且3.0mmol/L 有效血浆渗透压320mmol/L,较高血糖水平 尿酮阴性/血酮1mmol/L、无明显脱水且 空腹血糖11.1mmol/L；或随机血糖13.9mmol/L； 或近期HbA1c9%,高血糖水平 空腹血糖11.1mmol/L；或随机血糖13.9mmol/L；或HbA1c9% 伴严重并发症/伴发病，或低血糖风险，或长病程，或两种以上口服降糖药或胰岛素,短时间静脉输注胰岛素后改基础-餐时胰岛素皮下注射,胰岛素皮下注射 （优选基础餐时胰岛素及胰岛素泵） 根据病情可选择加用或不加用口服降糖药,单独使用口服降糖药，或与胰岛素联用（胰岛素皮下注射）,单纯高血糖水平 空腹血糖11.1mmol/L；或随机血糖13.9mmol/L；或HbA1c9% 无明显并发症/伴发病，或两种以内口服降糖药，或 未规律饮食、药物治疗,内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 血糖控制差且非急危重症,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,住院患者血糖分层管理,内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理,01,02,03,非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病住院患者的血糖管理,未进食或持续肠内或外营养 每4-6小时皮下注射短效或速效胰岛素,进食差 基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素,正常进食 基础-餐时胰岛素或胰岛素泵,非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者推荐使用胰岛素,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的出院随访,建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评估 糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医生进行降糖方案的调整并制定长期随访方案 对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,住院患者血糖分层管理,内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理,01,02,03,非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病住院患者的血糖管理,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病患者血糖控制目标,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,GDM患者：通过生活方式干预不能达标的推荐应用胰岛素,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病患者的胰岛素治疗,糖尿病患者妊娠：血糖水平波动较大，血糖较难控制，均需要使用胰岛素控制血糖,国家食品药品监督管理局未批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖,2,3,胰岛素治疗注意事项,1,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,妊娠期常用的胰岛素制剂类型,胰岛素类似物如门冬胰岛素、地特胰岛素已经国家食品药品监督管理局批准可以在妊娠期间使用,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,住院患者血糖管理模式,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,科室自我管理模式,适用患者,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,收治在非内分泌科的患者 院前血糖控制可，住院期间可继续院前控糖方案 住院期间按照临床指南给予基础-餐时胰岛素方案，血糖容易达标 收治在重症病区的患者，病区医师能够按照临床指南规范使用并合理调整胰岛素方案,优势,患者能第一时间得到所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师的指导及治疗,不足,非内分泌科住院患者血糖达标率低，由于： 非内分泌科医护人员糖尿病知识的非专业性 患者健康教育不到位,科室自我管理模式的优势和不足,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,会诊专业管理（包含糖尿病团队）模式,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,优势,不足,提高患者血糖达标率 缩短平均住院日 改善患者临床结局,医疗资源短缺 患者得到内分泌专科医师的指导有限,会诊专业管理（包含糖尿病团队）模式的优势和不足,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,糖尿病团队联合胰岛素泵管理围手术期患者 华中科技大学附属同济医院,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,手术患者血糖高,内分泌科医生会诊制定治疗计划,内分泌科护士提供定期访视 每天2次：8 a.m.10 a.m. /3 p.m.5 p.m. 泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量,若患者需要胰岛素泵治疗,对照组 胰岛素泵,糖尿病团队联合胰岛素泵：有效控制围手术期高血糖,外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常规胰岛素治疗,* P0.05,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,糖尿病团队联合胰岛素泵：缩短术后拆线时间及住院时间,拆线时间（天）,术后住院时间（天）,P=0.02,P=0.03,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常规胰岛素治疗,互联网系统管理模式,提高医疗资源的利用率,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,1,1,护理人员的工作量繁重、交互界面操作困难、内置提醒设置不充足及对错误的关注不足,2,低血糖发生被过分关注，导致护士不完全执行系统推荐的注射剂量，增加血糖达标难度,2,3,3,所有信息建立在电子病历上，不能完全替代面对面的内分泌医师会诊评估,优势,不足,实现了院内“内分泌科-非内分泌科”血糖管理无缝衔接,提高医务人员工作效率和患者满意度,提高住院患者血糖达标率，降低低血糖发生率及平均住院日，改善预后,互联网系统管理模式优势与不足,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,住院患者高血糖概述及管理现状 住院患者血糖管理 门冬胰岛素用于管理住院患者血糖,中国住院患者血糖管理专家共识 充分肯定了胰岛素类似物的优势,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.,门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中国住院患者： 有效控制血糖，减少血糖波动,郭晓蕙,等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22 (1): 37-41.,58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治疗2周,门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗中国住院患者： 低血糖更少,P = 0.0056,P = 0.0263,*因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析,58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治疗2周,门冬胰岛素+地特胰岛素,短效人胰岛素 +NPH,低血糖发生率（次/患者/年）,郭晓蕙, 等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22 (1): 37-41,门冬胰岛素 + 地特胰岛素 治疗急诊住院患者： 更好的控制血糖，不增加低血糖,Bernard J B, et al. Journal of Hospital Medicine. 2011; 6 (5): 279-284,176例由急诊入院的2型糖尿病患者,研究分为门冬胰岛素 +地特胰岛素治疗组和常规治疗组,门冬胰岛素和人胰岛素治疗内科危重症高血糖患者比较,186例内科危重症患者，已不需要24h连续静脉输注治疗，无明显皮下水肿及循环不良， 胰岛素强