妊娠期高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病,病因 可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。 1.滋养细胞侵袭异常 可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。 2.免疫调节功能异常 母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。,3.血管内皮损伤 氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。 4.遗传因素 子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20%40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11%37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22%47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。 5.营养因素 缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性,临床表现 1.多发群体 孕妇年龄40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI28g/，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间10年，孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间7.4L/分，孕妇血尿酸升高等,2.症状 （1）高血压血压升高140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压160/110mmHg。 （2）蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性（+），或24小时尿蛋白定量2g。 （3）水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。,诊断 目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。 1.妊娠期高血压 妊娠期首次出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。 2.子痫前期 轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24小时或随机尿蛋白（+）。 重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿2.0g/24小时或随机蛋白尿（+）；血清肌酐1.2mg/dL除非已知之前就已升高；血小板100109/L；微血管病性溶血LDH升高；血清转氨酶水平升高ALT或AS；，持续头痛或其他大脑或视觉障碍；持续上腹部疼痛。,3.子痫 子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。 4.慢性高血压并发子痫前期 妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿300mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数100109/L。 5.妊娠合并慢性高血压 妊娠前BP140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。,治疗 （一）妊娠期高血压 1.休息 :适当减轻工作，保证充足的睡眠，每天休息时间不少于10h,休息时取左侧卧位，可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，增加子宫胎盘的血流量。 2.饮食 ：应摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁盒钙剂，不限制盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入 3.镇静：一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予地西泮2.5-5mg,每天3次，或5mg睡前口服,4.间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的供养 5.密切监护：应询问孕妇是否出现头痛，视力改变、上腹不适等症状；嘱患者每天检测体重及血压，每2天复查尿蛋白，定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能,（二）子痫前期 治疗原则为休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠 1.休息：同妊娠期高血压。 2.镇静：适当的镇静可消除患者的紧张情绪，使血压下降，缓解症状及预防子痫的发生 3.解痉：首选药物为硫酸镁，其主要作用解除血管痉挛，松弛骨骼肌，改善氧代谢，提高血氧含量，有效地预防和控制抽搐。 （1）用药指征：预防重度子痫前期发展为子痫； 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 子痫前期临产前用药预防抽搐。,定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸应16次/min， 尿量应25ml或600ml/24h 备好钙剂解毒，一旦出现中毒反应，应立即用10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注,4.降压：用于血压160/110mmHg,或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者；原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药物者。选择降压药的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心脏每搏心排血量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不使血压急剧下降或下降过低，通常使用的药物有：拉贝洛尔、硝苯地平、,（2）用药方法：首次负荷剂量用25%硫酸镁20ml溶于10%葡萄糖液20ml中，缓慢(不少于5分钟)静脉注入;继以25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖液500ml中作静脉滴注(速度为每小时1g，最快不超过2g)。 晚间睡前停用静脉滴注，换用25%硫酸镁10ml加2%普鲁卡因作深部臀肌注射。次日起不用负荷剂量，仅用静脉滴注及晚间肌注，连用数日。也可仅用肌注方法，即25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，每6小时1次。肌肉注射的缺点有局部疼痛，不易被病人接受，用药过程中注意监测血清镁离子浓度,5.扩容：一般不主张应用利尿药，仅应用于严重的低蛋白血症、贫血者。可选用血浆、全血、人血清蛋白 6.利尿：一般不主张用利尿药，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者，可用呋塞米、甘露醇 7.适时终止妊娠：终止妊娠时治疗妊娠期高血压疾病的有效措施,（三）子痫 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，其发作时引起母、儿死亡的主要原因，应立即积极抢救 1.子痫的处理原则：迅速控制抽搐，控制血压，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后及时终止妊娠 （1）控制抽搐：立即用25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（5mim),继之以2g/h的速度静脉滴注，来维持血药浓度； 应用地西泮10mg静脉滴注； 用20%甘露醇250ml快速静脉滴注以降低颅内压,（2）血压过高者给予降压药 （3）纠正缺氧和酸中毒：间断吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮的值给予适量5%碳酸氢钠纠正酸中毒 （4）及时终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠 2.加强护理：子痫患者的护理与治疗同样重要，因此在进行抢救的同时，应有条不紊地做好紧急护理，防止并发症的发生 （1）将患者安置于单人暗室，避免声、光及触动的刺激，必要的检查、护理操作应集中进行。,（2）专人护理，挡好床栏，防止坠地跌伤；取出假牙，于上下磨牙之间放置开口器或缠有纱块的压舌板，放置抽搐时咬伤舌、唇 （3）吸氧，保持呼吸通畅。患者昏迷时应取平卧位，头偏一侧。及时清除口腔异物，以防窒息 （4）严密观察生命体征，注意宫缩和胎心音，若已临产，做好接生准备 （5）留置尿管，准确记录液体出入量，及时送尿进行化验检查 3.严密观察病情变化，及时发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理,妊娠剧吐,妊娠呕吐约有半数以上妇女在怀孕早期会出现早孕反应，包括头晕、疲乏、嗜睡、食欲不振、偏食、厌恶油腻、恶心、呕吐等。症状的严重程度和持续时间因人而异，多数在孕6周前后出现，810周达到高峰，孕12周左右自行消失。少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。,病因 早孕反应的原因可能与体内人绒毛膜促性腺激素（HCG）增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少和胃排空时间延长有关。0.3%1%的孕妇会发生妊娠剧吐，多见于年轻初产妇，一般认为与HCG显著升高有关。其依据是，早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG值上升与下降的时间相一致。葡萄胎、多胎妊娠孕妇血HCG值明显升高，剧烈呕吐发生率也高，说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关。但临床表现的程度与血HCG水平有时并不一定成正比。精神过度紧张、焦急、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示此病可能与精神、社会因素有关。近年研究发现，妊娠剧吐还可能与感染幽门螺杆菌有关。,临床表现 妊娠剧吐发生于妊娠早期至妊娠16周之间，多见于年轻初孕妇。一般停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重，直至频繁呕吐，不能进食。呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐可引起失水及电解质紊乱，并动用体内脂肪，使其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻、面色苍白、皮肤干燥、脉搏弱、尿量减少，严重时出现血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。,妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症： 1.维生素B1缺乏 可导致Wernicke综合征，临床表现为中枢神经系统症状，即眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。 2.维生素K缺乏 可导致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血，甚至视网膜出血。 妊娠剧吐主要应与葡萄胎、甲亢及可能引起呕吐的疾病，如肝炎、胃肠炎、胰腺炎、胆道疾病等相鉴别。有神经系统症状者应与脑膜炎和脑肿瘤等鉴别。,检查 1.尿液检查 测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。 2.血液检查 测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度，以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH值、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。 3.其他 必要时行眼底检查及神经系统检查,鉴别诊断 妊娠呕吐主要应与葡萄胎、甲亢及可能引起呕吐的疾病，如肝炎、胃肠炎、胰腺炎、胆道疾病等相鉴别。有神经系统症状者应与脑膜炎和脑肿瘤等鉴别。,治疗 轻度恶心呕吐是早孕期常见症状，饮食少量多餐，服用维生素B6常可缓解。 妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食23日，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质。每日静脉滴注葡萄糖液和林格氏液，加入维生素B6、维生素C、氯化钾等。维持每日尿量在1000毫升以上。并给予维生素B1肌肉注射。营养不良者可静脉给予脂肪乳和氨基酸等。一般经上述治疗23日后，病情多可好转。孕妇可在呕吐停止、症状缓解后，试进少量流质饮食，若无不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。 多数妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转，可以继续妊娠。如果常规治疗无效，出现持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高，持续在38以上、心动过速（120次/分）、伴发Wernicke综合征等危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。ICP发病率0.8%12.0%，有明显地域和种族差异，国内上海和四川省发病率较高,病因 目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。 1.妊娠期胎盘合成雌激素 孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。,2.遗传与环境因素 流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。 3.药物 一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。,临床表现 1.瘙痒 几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内迅速缓解、消失。 2.其他症状 严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。 3.体征 四肢皮肤可见抓痕；10%15%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。,检查 1.血清胆酸（胆汁酸）测定 是诊断ICP最有价值的方法，也是ICP最主要的特异性证据。胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，其比值为3:1，测定孕妇血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理，均有参考价值。 2.肝功能测定 大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的210倍，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻中度升高。 3.病理检查 产后胎盘病理检查可见胎盘及羊膜均呈不同程度黄色和灰色斑块，绒毛膜板和羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿、间隙狭窄；ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。,诊断 有典型临床症状的患者，根据实验室检查，ICP诊断并不困难。 鉴别诊断 诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。若患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠期急性脂肪肝和子痫前期；转氨酶水平轻、中度升高应考虑妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。,治疗 治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，重点是胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。 1.一般处理 适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。 2.药物治疗 能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有： （1）腺苷蛋氨酸 治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。 （2）熊去氧胆酸 服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。 （3）地塞米松 可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。 （4）苯巴比妥 此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。,3.产科处理 （1）产前监护 从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。 （2）适时终止妊娠 孕妇出现黄疸，胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。,HELLP综合征,HELLP综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。,临床表现 其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。,诊断 其确诊主要