痛风与高尿酸血症诊治进展.ppt

痛风与高尿酸血症 诊治现状和进展,Dr. J Rogers 1500 B. C.,血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展,血尿酸:,人类（灵长类）嘌呤体内代谢的终末产物,高尿酸血症,血中的饱和浓度：男：416mol/L (7.0mg/dl) 女：357mol/L(6.0mg/dl) 生理功能不明 临床检测的是空腹血尿酸水平,痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征 关节：急性炎症反应 软组织（如软骨）：无炎症反应,血尿酸急剧波动 血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐； 血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,单体尿酸钠结晶沉积 痛风发作 痛风石 痛风肾病 尿酸结晶沉积 肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功不全,血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展,痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风（1/5） 高尿酸血症肾病 伴发疾病,高尿酸血症的危害,尿酸水平 痛风发病率 9.0 8.0 % 7.08.9 0.5 % 7.0 0.1 %,高尿酸血症和痛风的发生率关系,慢性高尿酸血症肾病：蛋白尿和镜下血尿，夜尿增多和尿比重下降，氮质血症，尿毒症。 急性高尿酸肾病（短期内血尿酸浓度迅速增高）：尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭。 尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石。,高尿酸血症肾病,高尿酸血症肾病的病理,晶体主要在集合管和肾间质沉积 以结晶为核心，周围白细胞、巨嗜细胞及 纤维组织包裹，可见多核巨细胞 长期患者，可伴发肾小球硬化、动脉硬化,血尿酸控制良好： 肾功能继续恶化者占16% 血尿酸未控制： 肾功能继续恶化者高达47%,高尿酸血症肾病的预后,伴发病,高脂血症 高血压 心脑血管疾病：冠心病、脑梗塞 糖尿病 高脂血症等,血尿酸水平与伴发的疾病,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,6070首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形 夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等 持续数天，可自行缓解 间歇期无明显症状,第一次发作与二次发作的间隔,痛风前期（无症状高尿酸血症期） 急性期（痛风） 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,慢性期（约10年）,痛风石形成 临床症状不完全缓解,实验室检查,血尿酸：420mol/l（不能作为诊断痛风的主要依据） 40急性痛风患者血尿酸正常 10成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常 关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶 1/5 CPPD有双折射 所有的磷酸盐有双折射 做培养,X线检查,软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,诊 断,具备以下三项中一项者可以确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛风的ACR诊断标准,1次以上急性关节炎发作 炎症表现在1日内达高峰 单关节炎 关节发红 第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累可疑痛风石 高尿酸血症 X线，关节内不对称性肿胀 X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂 关节液无菌生长,痛风诊断,具备以下三项者亦可确诊 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解（不是唯一）,痛风诊断的一些问题,多关节、症状轻、较慢性的痛风：尿酸盐晶体 关节内找到晶体，但无痛风急性发作 痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有服用利尿剂或NSAIDs者）,急性痛风关节炎的特点：单关节炎、剧痛、红肿、6-12h达到最高峰。 关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风的金标准，但对具有痛风关节炎典型表现者，单纯通过临床表现进行诊断也应是准确的。 高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。,急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，当怀疑存在化脓性关节炎时，即使已证实关节内有尿酸盐结晶，仍需行革兰氏染色和关节液培养，明确是否合并化脓性关节炎。 应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性肾病，用药史，家族史及生活习惯等。,血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展,教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治,疾病教育 控制体重：控制饮食和锻炼（目前最为重要） 改变饮食习惯：限制“红肉”、酗酒和高嘌呤饮食等 避免劳累、创伤等 药物：噻嗪类利尿剂、CyA等 VitC （500 mg/d) 多饮水 碱化尿液,痛风患者饮食及生活方式推荐,患者依从性差 教育不够，习惯难改，治疗周期长，用药多 降血尿酸初期增加痛风的发作可能,教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治,秋水仙碱： 治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄 0.5mg/4-6小时，总量4 mg 18小时左右起效 骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDs：前24小时大剂量，7-10天减停 皮质激素：越来越常用，注意伴发病 强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素（德保松）,症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物 延缓关节炎时间 引起新的发作 足够疗程 不是“治愈”,教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治,纠正高尿酸血症前开始 NSAIDs：起效快，有一定副作用 秋水仙碱：0.5mg 1-2次/d，3-6月,教育和基础治疗 急性期（痛风）治疗 预防发作 控制血尿酸水平 伴发病的防治,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压,降尿酸治疗指征,反复发作关节炎 痛风石 尿酸性肾结石、 尿酸性肾病 广泛痛风石沉积 一般治疗后仍明显升高,71,血尿酸水平维持在6.0mg/dL以下。 预防因血尿酸突然降低而诱发急性痛风发作的风险，建议患者服用能将血尿酸维持在目标水平的最低剂量。,目标治疗：treating to target,目标值 6mg/dl (360umol/L) 改善症状、体征的目标值 5mg/dl (300umol/L),促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素,笨溴马隆、丙璜舒等 作用较弱 注意水化和碱化尿液 GRF有影响：年龄80 无肾结石 药物相互作用：阿司匹林80mg/d 24小时尿酸排泄900mg,促尿酸排泄药物,笨溴马隆作用部位,促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物 转化尿酸为尿囊素,减少生成,100mg/d，逐渐加量，预防痛风发作 1-4周加量100mg，可达800mg（一般300mg） 消化道反应，肝功异常 药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤 肾功不全时减量 皮疹：轻重不一，严重者剥脱性皮炎，尤其与青霉素类抗生素合用时（机制不清） 别嘌砱醇过敏反应：发热、皮疹、肾功不全、肝功不全、噬酸细胞血症等,非布索坦的推荐起始剂量为40mg/d，两周后可加量至8