伤口伤口愈合以及影响愈合因素概要.ppt

伤口愈合的影响因素及并发症,Inspiring Confidence,创口愈合类型,Inspiring Confidence,一期愈合 二期愈合,一期愈合（Primary healing）,为最简单的创面愈合方式。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。由于创面血凝块少，局部炎症反应较弱，创缘的细胞损伤也较轻，因此在受伤后创面两侧表皮基底细胞即发生反应性分裂与增殖，并向创面中心移行，同时，表皮基底细胞的增生刺激肉芽组织的生成，并迅速填满创面，一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要2-3周。 这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍,Inspiring Confidence,二期愈合（Secondary healing）,由于创面过大，或伴有感染、坏死组织较多，新生的基底细胞不能迅速覆盖创面，需要由肉芽组织填补开始。这种愈合类型的特点是： 表皮再生的时间延迟。原因是创面局部感染或者坏死组织的阻碍，因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启动创面的愈合过程； 肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丧失； 愈合时间长，而且过程反复。 烧伤是比较特殊一类的创面，其愈合方式也属于二期愈合。由于皮肤组织受高温作用，蛋白质变性，常在创面形成一层厚的黑痂，因此也被称为痂下愈合（Healing under-scab）。尽管干痂不利于细胞生长，但对创面有一定的保护作用；然而当痂下渗出液较多，或者已经有感染时，则黑痂却会成为渗出物引流的障碍，加重创面感染，故常需要切痂，以暴露创面。痂下愈合的特点与二期愈合相似。,Inspiring Confidence,手术切口一般均为一期愈合,Inspiring Confidence,创面愈合过程,创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration）、修复（Repair）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。 本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地恢复其功能。然而，丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原”-称之为“再生”（Regeneration）；也可以是由非特异性的结缔组织增生来替代原有的组织细胞，形成“不完全复原” -称之为“修复”（Repair），不过，这两种不同的结果，其过程却是相同的,Inspiring Confidence,影响愈合的全身性因素,创面愈合的过程是一个非常复杂的过程。 在整个愈合过程中，任何一步都会受到很多因素（内在的或者外界的）的影响，从而使随后的愈合过程受到干扰。某些因素是有利于创面的愈合如合适的创面局部处理手段以及生长因子等；但有些因素却会阻碍创面的愈合。那么那些因素会阻碍创面的愈合呢？,Inspiring Confidence,影响愈合的全身性因素,1 年龄 如前所述，组织的再生能力随年龄的增加而减退，加之血管的硬化使局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，致使创面愈合的过程延迟，甚至不愈合。 2 营养状况 营养状况的好坏，将直接或间接地影响创面的愈合。蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。维生素，尤其是维生素C缺乏将使成纤维细胞合成胶原的功能发生障碍，同时还会影响其转化为纤维细胞；维生素A，B2和B6等缺乏时会导致纤维化不良。微量元素Zn缺乏时，组织细胞的再生能力和速度都会减慢，从而使创面愈合迟缓。,Inspiring Confidence,影响愈合的全身性因素,3 血液循环系统功能状态 心力衰竭或者动脉硬化，会引致周围组织血供不足，从而影响创面愈合。 4 潜在性或伴发疾病 如糖尿病、贫血、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝衰竭以及肾功能不全等。 糖尿病时，巨噬细胞功能受损，致使患者罹患感染性疾病，同时，由于糖尿病患者也易于并发周围神经病和血管性疾病，导致血液供应障碍，因此，糖尿病患者容易出现创面，而且创面难以愈合。 贫血是因为血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响创面的愈合。 恶性肿瘤创面难以愈合的原因有：肿瘤组织的快速生长与坏死、坏死组织易于感染、营养平衡破坏（负氮平衡）以及治疗时药物（化疗及放疗）的影响,Inspiring Confidence,影响愈合的全身性因素,5 肥胖 脂肪组织的血液供应相对较少，而且，太多的脂肪组织会导致创面的张力增加（一期缝合创面），这样会更加阻碍创面局部的血液循环。 6 用药情况 非特异性消炎药物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻断前列腺素的合成而抑制创面愈合过程的炎症反应，而使其愈合缓慢。 细胞毒性药物能抑制细胞的分裂增殖，从而对创面愈合产生严重的影响。 类固醇能抑制免疫反应，而且还会阻止成纤维细胞的分裂与增殖而延缓创面的愈合，这一作用在蛋白质营养不良时更为明显。 免疫抑制剂一方面降低白细胞的活性，使创面的清创过程受阻，另一方面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而干扰创面愈合的过程。 青霉素因能在体内转化成青霉胺，而后者会阻碍胶原蛋白的交连而使新形成的胶原纤维强度下降，影响创面的愈合。,Inspiring Confidence,影响愈合的全身性因素,7 放射治疗 离子射线不仅对恶性肿瘤细胞具有杀伤力，同样对正常组织细胞也具有强大的破坏性；同时，放疗所带来的副作用如恶心、呕吐以及消化道功能障碍（腹泻）会引起营养吸收障碍，从而影响创面的愈合过程。 8 心理状态 压抑、紧张、焦虑会使机体的免疫系统功能受损，从而间接地影响创面的愈合。相反，积极的心态会有利于创面的愈合。,Inspiring Confidence,影响创面愈合的局部因素,创面的局部处理措施 创面的湿度与温度 局部血液供应状态,Inspiring Confidence,创面的局部处理措施,1.在处理各类创口时，医生均需要严格遵守无菌原则。 2.创口缝线不可过紧，否则会对创口产生额外的张力，影响创口周围的血液供应。 3.在处理创口时尽量减少损伤，是保证其正常愈合的条件之一。 4.应妥善地完成创口内的止血，并及时清除血肿。 5.创口发生异常积液应该引流。,Inspiring Confidence,创面的湿度与温度,传统的观点认为保持创面干燥可以预防创面感染，因此临床实践中常常尽可能地使创面干燥。然而，1962年Winter博士在动物（猪）实验中证实了创面在湿性环境下愈合速度要比干性环境快一倍。随后Hinman（1963）博士在人体创面上也得到了同样的结果。从而产生一种全新的愈合理论以及由此而产生的新的创面护理用敷料 - 湿性愈合理论和闭合性敷料。 同样，Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37时，细胞的有丝分裂速度增加108%。传统创面护理是频繁更换敷料和用冷溶液冲洗创面，这样常常是局部温度比正常体温低2-5，从而阻碍创面的愈合过程。,Inspiring Confidence,局部血液供应状态,血液供应不足会导致组织细胞再生时所需的营养供给不够。从而阻碍创面愈合进程。引起局部血液供应不足的主要原因是局部压力、摩擦力以及剪切力增加，如褥疮的形成。另外，局部血管的炎症而引致的血栓形成或者小动脉硬化而致的血管变窄，也会产生同样的后果，如下肢静脉性溃疡和糖尿病性足溃疡。,Inspiring Confidence,创口愈合的并发症,创口异物 创口感染 创口疼痛或发痒 创口持续性渗出 创口愈合形成瘢痕,Inspiring Confidence,创面异物,任何异物残留在创面都会阻碍愈合过程。这些异物包括： M 坏死组织细胞碎片 M 外科缝线 M 外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体 M 创面敷料残留物如纱布纤维 M 细菌 因此对难以愈合的所有创面都有必要进行检查以排除异物的可能，如采用X-线照射等。在清洗创面时，一方面要完全彻底，另一方面，又要避免残留异物和对创面有损害的溶液。一般情况下，以生理盐水最为合适。,Inspiring Confidence,创面感染,创面常常会被细菌等微生物污染，但不一定会导致感染。正常皮肤有一些正常菌丛生长，当形成创面时，这些正常菌丛就会移行至创面。如果条件成熟且机体抵抗力下降，则会引致感染。 防治措施：切口感染的预防应遵循的原则是：（1）严格无菌操作技术；（2）严重污染切口的延期缝合；（3）增强病人的抵抗力等；（4）根据手术需要预防使用抗生素，减少切口感染。,Inspiring Confidence,创口疼痛或发痒,缝合的创口若发生持续疼痛，应考虑是否缝线过紧。而伤口持续发痒，则应考虑创口对缝线、敷料、局部用药等的过敏反应,Inspiring Confidence,创口持续性渗出与积液,病人