份下肢深静脉血栓.ppt

下肢深静脉血栓介入治疗,陈 静 2016年3月25日,定义,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉血回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢深静脉。,下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，在急性阶段由于血栓脱落所引起的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，其临床猝死率继肿瘤、心梗之后位居第三。,下肢深静脉血栓形成的三大因素,1.先天性/遗传性因素，如凝血、抗凝和纤溶系统缺陷。 2.获得性/继发性因素：如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病、内分泌及代谢性疾病和高粘滞综合征等； 3.静脉结构异常或血流郁滞因素，如血管壁损伤、静脉回流受阻及解剖因素(COCKET综合症)。,另外还有年龄、吸烟、感染、高血脂、血管解剖异常、遗传肥胖等因素。,为什么下肢容易发生血栓？,长期卧床患者，下肢肌肉处于松弛状态，静脉内血流变慢，诱发血栓形成，另外2/3的人群在解剖上左髂总静脉受到右髂总动脉的跨越压迫，后面又受第三腰椎椎体挤压，造成远端静脉血回流受阻。故易发于下肢，尤其是左下肢。 术后病人高凝状态。,临床表现,临床表现有下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张。如果治疗及时血栓可完全溶解，症状立即消失。否则，随着病变的继续发展会引起下肢浅静脉曲张，小腿皮肤色素沉着、硬化，甚至溃疡形成，经久不愈。部分患者可出现全身症状(发热、WBC升高)，以及出现肺栓塞(胸痛、咯血、呼吸困难、卒死)，严重影响患者的生活质量且危及到生命安全。,类型,中央型 周围型 混合型,治疗方案,包括非手术（保守）治疗及手术治疗。 1.非手术治疗 包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢的水肿。 2.外科手术治疗则采取静脉手术取栓治疗，其创伤大、恢复慢，且有再发血栓的风险 。 3.介入手术治疗。,保守治疗,1.抗凝疗法：适用于范围较小的血栓，通过肝素和香豆素类抗凝剂（华法林）预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最后使用香豆素衍生物，如华法林，至病人恢复正常生活3-6个月。,2.溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶，主要作用是水解血栓内的纤维蛋白而到达溶栓目的，维持5天左右。 3.祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等，能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板凝集，常作为辅助疗法。,华法林,是一种口服抗凝剂，属双香豆素衍生物，能和维生素K竞争性地与肝脏有关的酶蛋白结合，阻碍维生素K食物利用而抗凝。可以作为长期抗凝和预防DVT再发使用。口服华法林后一般要求病人每3d7d监测血药浓度，以达到国际标准比率2.03.0. 不良反应及注意点：一般不良反应有皮炎、脱发、荨麻疹、恶心、呕吐、腰痛、腹泻，也可见到麻痹性肠梗阻。用药过量会导致低凝血酶原血症性出血，表现为牙龈出血、皮肤瘀点、紫癜、子宫出血、伤口及溃疡出血等。,介入治疗,下肢深静脉血栓形成通过彩超、深静脉造影、胸部增强CT明确诊断后，即可行介入治疗，介入治疗在下肢深静脉血栓应用中的作用就是消除血栓、解除静脉梗阻和预防致命性肺栓塞的发生。其主要技术手段有：滤器置入、导管溶栓、球囊扩张、支架植入、血栓的机械性抽吸、消融等。,术前准备,手术安全核查 心理安慰 建立静脉通路、心电监护、标尺定位、吸氧、吸引器备用。 药物准备：盐酸利多卡因、非离子型造影剂、肝素钠、尿激酶、罂粟碱、地塞米松、及急救药品、止痛药品等。,手术耗材准备：一次性介入包、常规用物、5F导管鞘、150cm超滑导丝、5F猪尾巴导管、穿刺针、下腔静脉滤器、5FC2导管、260cm交换导丝、5F溶栓导管等。,术中配合,密切观察生命体征变化及病情变化，观察有无胸痛、呼吸困难等症状。经常询问患者有无不适，观察有无造影剂过敏反应。 严格无菌操作。 术中耗材的供给。,常用穿刺途径,1、逆行穿刺：病人仰卧位，穿健侧股静脉- 患侧髂-股静脉。最常用途径。 2、顺行穿刺：病人取附卧位，穿患侧腘静脉。 3、颈内静脉,滤器放置位置：肾静脉开口下缘1cm。 滤器的选择：应根据病人的病情、年龄、下腔静脉形态、直径、血栓大小及游离程度来定，如年轻、血栓新鲜的患者一般使用可回收滤器。,滤器植入手术过程,穿刺成功后给猪尾巴行下腔静脉造影，明确下腔静脉有无血栓及滤器植入的位置。 再次与手术医生确认滤器规格型号。 先进滤器输送鞘，经输送鞘将滤器缓缓送入，X线下确认肾静脉开口位置无误后缓缓后撤输送鞘直到弹开、完全释放。 重新进猪尾巴导管腔静脉造影确认。,导管溶栓,给5FC2、260cm交换导丝至对侧股静脉照影，逐步下行至病变血管，根据病变长度选择溶栓导管。 常用的为美创医疗提供的端孔灌注溶栓导管和溶栓导丝组成的5F同轴灌注系统，侧孔头尾有标记。其中央导丝在导管插入时不仅起到支撑作用，易于插入血栓内且堵住导管顶孔，使注入的溶栓药只能从导管侧方裂隙涌出，增加了溶栓药与血栓的接触范围，并能够经导管照影观察溶栓效果，便于调整导管位置。,术后处理,1、滤器植入后未置管溶栓的病人术后穿刺点局部压迫5-10分钟观察无渗血用腹股沟气囊加压包扎。 2、留置溶栓导管者妥善固定溶栓导管。 3、病房交班。,健康教育,急性期间不得剧烈活动或按摩患肢，以免造成血栓脱落，若脱落进入肺动脉可引起肺栓塞，大块肺栓塞可致死。 戒烟的必要性：烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。 禁冷热敷：热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对患肢不利，而且栓塞后患肢感觉受损，易造成皮肤的灼伤；冷敷可减少组织代谢，同时会引起血管萎缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环。,长期卧床的患者鼓励做主动或被动的膝、踝关节的屈曲、背伸及收缩小腿及股四头肌的收缩运动，促进大腿深静脉的回流。,对既往有周围血管疾病史高危患者，采取积极预防措施避免血栓形成。 （1）指导患者避免长时间站立、坐卧，休息时抬高患肢，有利于血液回流。 （2）术后、产后患者早期下床活动，经常按摩肢体肌肉，以促进血液循环。 （3）腰带不要过紧、勿穿紧身衣物。 （4）指导患者进行适当的体育锻炼，如散步、抬腿、打拳等。,注意饮食,食用低盐低脂、粗纤维素、富含维生素、高蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改变血液的粘稠度；低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿。含维生素多的食物可保持大便通畅，防止腹内压增高