无创正压机械通气.ppt

无创正压机械通气,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 罗祖金,内容提纲,无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理,无创正压机械通气（NPPV）,无创正压通气,NPPV概念,呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路： 面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔 辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关,无创与有创通气的比较,NPPV:无需气管插管,减少VAP等并发症 避免和减少镇静药 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 间歇通气（易上易下） 容易脱机,无法提供有效的气道管理 并且阻碍排痰 不能确保较高的压力水平,优点,缺点,NPPV:漏气通气,故意漏气与非意漏气 漏气监测与漏气补偿 漏气对通气的影响 降低通气效果 人-机同步性下降 恶性循环,漏气分布,故意漏气 (intentional air leak),非故意漏气(unintentional air leak),总漏气 (total air leak),呼气孔,无创呼吸机内部结构图,空气过滤,大气,压力控制阀,气体释放阀,高流低压供气系统,无创呼吸机的漏气补偿(1),流速补偿,0,0,初始基线,调整后基线,漏气量增加,无创呼吸机的漏气补偿(2),基线下移,根据潮气量差值调整基线,基线上升,基线不变,潮气量补偿,NPPV在呼吸支持中的地位,无创通气,有创通气,非机械通气,NPPV临床价值,对机械通气时机的影响 早期干预 有创替代 早期拔管 缓解期辅助 对机械通气地点的影响 从ICU扩展至普通病房、社区及家庭 其他 辅助气管镜检查、插管前准备等,上机不插管、拔管不撤机,NPPV临床疗效,即时效应 改善通气和氧合 缓解呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳 远期指标 降低气管插管需求率 减少有创通气时间及并发症 减少住ICU和住院时间 降低病死率及住院费用,即时效应 改善通气和氧合 改善呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳 长期指标 增强活动耐力 改善睡眠和生活质量,急性呼衰,慢性呼衰,内容提纲,无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理,两种呼吸机性能比较,大型与小型无创呼吸机比较,医院对NPPV呼吸机的要求,能够提供至少30cmH2O压力 吸气流量至少60L/min 辅助/控制模式和压力支持模式 呼吸频率至少40次/分 敏感的流量触发 脱管报警,短的压力上升时间 可调节的压力上升时间 可调节的吸气触发水平 可调节呼气触发水平 可调节I/E比值（A/C模式） 呼吸暂停报警 内置电池可维持1小时以上 控制面板有盖或锁定功能 简易控制按钮,基本要求,高级要求,BTS. Thorax 2019;57;192-211.,常配通气模式,CPAP S/T S：spontaneous=PSV T：timed=PCV,空气过滤器,NPPV呼吸机配件:空气过滤装置,面罩选择,鼻罩,口鼻罩,全面罩,头盔,不同类型,不同材质,关于面罩的研究,Hess DR, et al. Respir Care 2019;49(7):810829,面罩的选择的依据,死腔量 耐受性 漏气量,各种因素导致不同的通气效果,死腔量,面罩越大，死腔越大 鼻 罩：110190ml 口鼻罩：220500ml 面罩越大，呼吸肌做功,头盔与全面罩,Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2019,33:7481,耐受性,面罩大小 面罩材质 面罩设计 接触部位 头带种类 使用方便性 接触压力,面罩大小选择,材质的改进,面罩设计的改进,接触压力,材质 操作 压迫部位,常用面罩的比较,优点 不易误吸 死腔量较小 方便进食、交流 缺点 经口漏气 口鼻咽干燥 鼻腔阻力较高 形成鼻窦炎,优点 经口漏气容易控制 经口呼吸者，效果更好 缺点 死腔较大 幽闭症 容易误吸 不便进食、说话 呼吸机故障时容易窒息,鼻罩,口鼻罩,Hess DR, et al. Respir Care 2019;49(7):810829,安全性改进,选择方法,选择性试用 ARF患者推荐使用口鼻罩 病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩,BTS. Thorax，2019，57:192211,呼气装置,平台型呼气阀,漏气量恒定,侧孔及静音呼气装置,漏气量随压力的增大而增大,不同呼气装置漏气量的测定,4 6 8 10 12 14 16 18 20,呼气装置应用原则,侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用 消毒简单 不易变形 平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用 影响排气效果 影响人机同步性 开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用,FiO2,氧流量对氧浓度的影响,Thys F, et al. Eur Respir J 2019; 19: 653657,FiO20.21+Flow0.04 FiO2与Flow无对应刻度 最高FiO250-60%,吸氧管位置对氧浓度的影响,不同压力水平对氧浓度的影响,呼气阀位置对氧浓度的影响,Schwartz AR, et al. Respir Care 2019;49(3):270275,吸氧浓度的影响因素,氧流量的大小 吸氧管的位置 压力支持水平 漏气量大小 呼气阀的位置,Hess DR, et al. Respir Care 2019;49(7):810829,测压管,测定管路内压力 始终置于管路上方，避免进水 两节管路经过滤器连接 防止水分入侵主机 定期更换，否则影响压力传导,NPPV温湿化,湿化目的 保护上气道 加强痰液引流 效果判断 面罩处少量水滴出现 目标温度：30-32,MR410,床旁监测与护理,主动加温湿化器,MR410 MR850,MR850,34 , 32mg/L,31 , 32mg/L,CO2重复呼吸,面罩型机械通气 单回路机械通气,改善重复呼吸的措施,应用死腔小的面罩 呼气口置于面罩上 使用平台阀 使用较高水平EPAP 吸氧管位于面罩上 将面罩上漏气孔打开,Ferguson GT, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019;151(4):11261135 Hess DR, et al. Respir Care 2019;49(7):810829,面罩改进对通气效果的影响,陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志,2000,12,23：734-736,内容提纲,无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 相关问题及处理,NPPV应用指征,禁忌证 病种选择 应用时机,NPPV禁忌证,心跳呼吸骤停 缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形 上呼吸道梗阻,NPPV相对禁忌证,无法配合NPPV 紧张、不合作或精神疾病 严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全 消化道大出血、血流动力学难以维持,NPPV在不同疾病中的推荐级别,AECOPD的病理生理改变,呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加,呼气气流受限 肺弹性回缩力降低 动态肺过度充气（DPH）& 内源性呼气末正压（PEEPi） 呼吸肌疲劳 支气管-肺部感染加重病情,NPPV在AECOPD患者中的作用,改善通气和氧合 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 对抗内源性PEEP，改善吸气触发 吸气时正压辅助,NPPV治疗AECOPD的适应证(一),轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 降低气管插管率、住院时间、院内病死率,Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,2019, 151:1799-1806. Brochard L, et al. N Engl J Med, 2019, 333:817-822. Celikel T, et al. Chest, 2019, 14(6):16361642. Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,2019,3:45-51. Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.,早期应用无创正压通气治疗AECOPD 的前瞻性随机对照研究 中华医学会呼吸病学分会 全国无创机械通气协作组,对照组及NPPV组病人入选时情况,Chin Med J，2019，118(24):2034-40.,PaCO2在两组之间的比较,Chin Med J , 2019, 118(24):2034-40.,RR在两组之间的比较,Chin Med J , 2019, 118(24):2034-40.,气管插管率,Chin Med J , 2019, 118(24):2034-40.,NPPV治疗AECOPD的适应证（二）,病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg） NPPV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低气管插管率,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IMV）,NPPV失败率： 52% 机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IMV）,NPPV失败率： 40/64（62.5%） 机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39 住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14,NPPV治疗AECOPD的适应证(三),病情较重患者（pH7.25） 可在严密观察下短时间（1-2 h）试用NPPV 若1-2小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气,NPPV治疗AECOPD的适应证(四),对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV 严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV的死亡率高达50% 拒绝有创正压通气患者：可试用,NPPV治疗稳定期COPD的适应证,晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一 PaCO255mmHg PaCO2为5054mmHg，吸氧2L/min时，SpO288%持续5min以上 PaCO2为5054mmHg，1年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上,NPPV在撤机过程中的应用,拔管后即刻进行预防性应用 拔管后出现呼衰时补救性应用 NPPV辅助撤机,拔管后即刻进行预防性应用,研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV组 常规治疗组,Nava S. Crit Care Med, 2019, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2019,173:164170,研究结果,Nava S. Crit Care Med, 2019, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2019,173:164170,拔管后出现呼衰时补救性应用,研究对象 拔管后48h内出现呼衰的221例患者 随机分组 NPPV组和标准治疗 研究结果结果 两组插管率无差异 （48% vs 48%） ICU内死亡率 （25% vs 14%，p=0.048） 发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h，p=0.02）,Esteban A, et al. N Engl J Med, 2019, 350(24):2452-60,正确选择应用时机,合并再插高危因素 高龄 APACHE II较高 高碳酸血症 充血性心衰 气道分泌物较多且咳嗽无力 不止一次撤机试验失败 存在一个以上合并症 上气道阻塞,出现呼衰时补救性应用 NPPV效果较差 延误插管时机 增加死亡率,拔管后即刻进行预防性应用,NPPV辅助AECOPD撤机,有创无创序贯通气的概念,正 压 通 气,有创正压通气,无创正压通气,早期拔管,有创-无创序贯机械通气的临床价值,缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生 AECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达35-67 有创人工气道留置时间的延长导致VAP的发生 提供正压通气支持，避免再插管,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念,出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳,VAP,原发感染,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C 对支气管-肺部感染明显的AECOPD患者,以PIC窗的出现作为切换点行序贯通气更符合AECOPD的治疗规律,序贯通气组和常规通气组疗效对比,心源性肺水肿呼衰发生机制,换气功能障碍 肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散 氧耗增加 通气功能障碍 肺顺应性下降 呼吸肌氧供下降,发生呼衰的种类,轻度心源性肺水肿 I型呼吸衰竭 重度心源性肺水肿 II型呼吸衰竭,NPPV对呼吸系统的影响,改善换气 提高FiO2 PEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡 V/Q改善,弥散能力 改善通气 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 降低呼吸肌做功 减少氧耗,前负荷降低 静脉回流障碍 肺血管阻力增加 后负荷降低 胸腔压增加 左室舒张末半径降低 体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降） 心肌收缩力改善 心脏工作环境改善（氧合及通气改善）,NPPV对循环系统的影响,NPPV改善呼吸窘迫症状,NAVA S. Am J Respir Crit Care Med,2019,168:14321437,NPPV降低病死率,Masip J. JAMA,2019,294(24):3124-30,NPPV降低气管插管率,Masip J. JAMA,2019,294(24):3124-30,CPAP和S/T比较插管率,Agarwal R. Postgrad Med J,2019,81:637-43,CPAP和S/T比较病死率,Agarwal R. Postgrad Med J,2019,81:637-43,NPPV治疗急性心源性肺水肿,CPAP与S/T疗效相当 首选CPAP 不存在人机同步问题，耐受性好 备选S/T CPAP治疗失败 PaCO245mmHg，呼吸困难不缓解,免疫抑制疾病的特点,免疫功能低下 恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等 易并发严重肺部感染，诱发急性呼吸衰竭 病原体复杂，难以控制，病死率高,Bach PB. Blood, 2019, 98:3234-3240,免疫抑制患者有创通气的存活率,有创通气病死率高,迄今仅有的两项RCT研究显示 一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%,Hillbert G. Clin Pulm Med 2019;11: 175182,什么是VAP,呼吸机相关肺炎？ 还是 人工气道相关肺炎？,Kramer B. Ann Inter Med, 2019,130:1027-1028,NPPV优势,. 没有任何人工气道相关并发症 .,避免气管插管,减少VAP,降低病死率,NPPV对治疗效果的改善,Antonelli M. JAMA, 2000,283:235-241,NPPV对治疗效果的改善,Hilbert G. N Engl J Med 2019;344:481-7,NPPV应用时机,无创正压通气（NPPV） 避免气管插管的一线治疗 辅助气管镜检查 辅助插管、早期拔管 有创正压通气（IPPV） NPPV失败时必不可少的补救手段 保障高危患者气管镜检查的安全,NPPV应用原则,审视地对待“禁忌证” 选择成功经验较多的病种 短时间试用（1-2小时） 密切监测 准备好“无创有创”,NPPV失败的预测指标,漏气明显 APACHE II29 GCS11 人机不同步 耐受性差 PH7.25 RR35次/分,ALI/ARDS SAPS II35 代酸 1h后PaO2/FiO2 146 肺炎 严重低氧 休克,COPD,低氧性呼吸衰竭,Hill NS. Crit Care Med，2019；35:24022407,NPPV成功的可能性较大,神志清楚、依从性好 气道保护能力较强 整体病情较轻 NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好,内容提纲,无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征与禁忌证 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 相关问题及处理,仪器准备,呼吸机维护，保证安全备用 滤网的清洗，更换 仪器安装 呼吸机、管路、呼气阀、测压管 吸氧管、湿化器、面罩、头带 开机自检,患者教育,接受无创通气的作用和必要性 经鼻深慢呼吸 可能会出现的各种感觉，消除恐惧感 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 尽可能长时间行无创通气 提醒咳痰 允许饮水、进食、必要的交流 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 教会家属如何监测通气效果,适应性连接,患者体位 半卧位，让患者胸廓舒展 三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,模式选择,CPAP 自主呼吸能力较好 型呼吸衰竭 S/T 自主呼吸能力相对较差 型呼吸衰竭,参数调节,EPAP:4cmH2O逐渐上调 保证患者有效触发(COPD) FiO2 与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS) 保证SpO290%-95%(COPD) IPAP:8cmH2O逐渐上调 使VT维持在8-10ml/kg，RR30次/分 PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD),5-10min逐步上调至目标水平,其他参数,Trise:IPAP上升时间 Tinsp:控制通气时,吸气时间 F:控制通气频率,床旁监测内容,床旁监测重点,鼻面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机同步性判断 患者吸气触发时呼吸机能否立即送气 吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求 呼气时呼吸机能否及时切换 通气效果 及时监测、交流与调整,NPPV成功的表现,感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善,NPPV失败的表现,病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善 出现新的症状或并发症 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化,NPPV撤离,无统一标准 撤离策略 逐渐降低呼吸支持力度 逐渐延长脱机时间 撤离方法 储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代,内容提纲,无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理,NPPV常见问题及处理,人机协调性 不良反应,人机协调性的改善,加强患者教育 加强人机同步性 选择合适的连接方式 规范操作规程 严密监测,加强患者教育,禁止对患者不做交待就应用NPPV 操作者切身感受，促进患者理解,人机不同步原因,吸呼气触发不良 模式参数设置不合理 漏气,人机不同步的处理,吸呼气触发不良 应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision) 选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP) 合理使用PEEP 模式参数设置不合理 给予足够的压力支持水平 根据患者需求合理调节吸气压力上升时间,漏气的处理,关于呼吸机的处理 漏气