休克的液体复苏.ppt

休克的液体复苏,提纲,为什么治疗休克必须要液体复苏? 如何选择液体复苏药物? 创伤性休克液体复苏 感染性休克液体复苏 怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?,为何要关注休克与液体复苏问题,休克时急诊科最常见问题 随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失的问题 纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术 目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确 急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度,休克的定义,休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。,休克的定义,组织血液灌流不足 组织缺氧 无氧代谢, 酸中毒 炎性介质 循环重分布 早期改变内脏血液循环 细胞损伤 感染并发症 MODS,各型休克发生 发展的共同点（1）,各型休克发生 发展的共同点（2）,液体复苏的目的,迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）,液体复苏终点标准,以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债,仍存在内脏缺氧 可能发生MODS,氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一,新增指标-1, 心脏指数4.5L/（min.m2） 氧供指数600ml/（min.m2） 氧消耗指数170ml/（min.m2）,液体复苏终点标准（1）,血乳酸,新增指标-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标 2mmol/L。,液体复苏终点标准（2）,碱缺失,反映全身组织灌流和酸中毒情况, -15 mmol/L，则有生命危险,-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加,新增指标-3,液体复苏终点标准（3）, 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）,其他指标,液体复苏终点标准（4）,胃粘膜内pH (pHi ),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：pHi7.30,新增指标-4,液体复苏终点标准（5）,如何选择复苏液体？,应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。 通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。 明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变。 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（Br. J. Haematol 2004,126 11；2000卫生部输血指南),生理盐水 林格氏液,羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类, 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,扩容效果不理想 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想 (Ahnefeld 1965) 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制,血制品不可单纯用于扩容！,晶体还是胶体？,复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选,晶胶之争焦点,晶体优点 扩容有效（静脉输 注后即达峰，但持续时间短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿,胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达 峰） 血管内容量维持时间较长（数小时） 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿,生理盐水 林格氏液,羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布,等渗晶体的优缺点,缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压 7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,液体支持还是容量支持？,液体疗法 晶体 用于脱水的治疗 细胞间隙的补充(80%) 对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用,容量治疗 胶体+晶体 低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺 主要改善血液动力学指标 部分胶体有改善毛细血管漏的功效,生理盐水 林格氏液,羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,胶体,2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 明胶和羟乙基淀粉（HES）是临床上最常用的人工胶体,天然胶体白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加,赞成不用者：白蛋白可造成有害作用,引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制,赞成使用者：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）,国内目前临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？,SAFE study 任何死亡原因的相对风险度,0.5 1.0 2.0,Albumin Better,Saline Better,0.99 (0.91-1,09) 1.36 (0.99-1.86) 0.96 (0.88-1.06) 0.87 (0.74-1.02) 1.05 (0.94-1.17) 0.93 (0.61-1.41) 1.00 (0.91-1.09),总数 726/3473 729/3460 创伤 是 81/596 59/590 否 641/2831 666/2830 重度脓毒血症 是 185/603 217/615 否 518/2734 492/2720 ARDS 是 24/61 28/66 否 697/3365 697/3354,适应症 白蛋白 生理盐水 风险比值 (CI) 死亡例数/总例数,N Engl J Med 2004;350:2247, 三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶 扩容维持时间相对较短 副反应较少，对肾功能、凝血影响最小,明胶,人工胶体发展简史（1）,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 造成肾功能障碍（24小时不超过1000毫升） 右旋糖苷已逐渐退出临床使用,右旋糖苷,人工胶体发展简史（2）,玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率低 扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低 无生物制品的传染病威胁,羟乙基淀粉,人工胶体发展简史（3）,Schorgen study,328例脓毒血症患者,166例不合格,162例合格,33例未登记:未获同意,129例随机分组,65例羟乙基淀粉组,64例明胶组,明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比,Schortgen F. et al. Lancet 2001;357:911-916,Schorgen study,N=64,N=65,P=0.018,G,Renal threshold: 30.000 - 40.000 Frster 1998,G,A,A,70,70,130,130,Observation periods of HES studies w/o renal impairment,volume replacement,hemodynamic stabilization,fluid- homeostasis,coagulation,side effects,暴力打击,组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题,重要脏器损 伤大出血,有效循环 血量锐减,创伤性 休克,休克,剧烈疼痛 恐惧等,低排血量综合征,组织灌注不足,氧输送降低,线粒体功能障碍,细胞肿胀损伤,炎性介质,感染,内皮损伤,低血容量,创伤低血容量的后果,传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。,严重创伤液体复苏观点（1）,限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。,急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好,严重创伤液体复苏观点（2）,实验证实,活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入,开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量,严重创伤液体复苏观点（3）,高渗液疏通微循环的作用 解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题 增加组织供氧，细胞功能改善和提高氧利用率,高渗盐液 组织脱水组织水肿 激活Na-K ATP酶 泵出进入细胞内的Na并带出水 细胞水肿,高渗液治疗创伤性休克,非正常时,休克时,正常时,高渗液的药理作用 改善微循环，减轻组织水肿 扩充血容量，升高血压，增加心肌收缩力 通过血液稀释改善血液粘滞度 扩张内脏及冠状动脉 收缩静脉，使血液重新分布 利尿，纠正酸中毒,高渗液治疗创伤性休克,高张盐水 (7.5%),容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) 小容量复苏 减少心肺复苏中的脑无灌流再灌流 -Fischer M Resuscitation 1996 减少头部损伤后脑水肿 -Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用仅持续有限的一段时间 -Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制 -Coimbra R J.Surg.Res. 1996,国外高渗液的缺点 氯化钠的浓度太高或注入的速度过快导致心律失常、少尿、抽搐 浓度过高的高渗盐水使组织细胞脱水可以引起中枢 神经系统的功能障碍、肾衰、低钾,高渗液研究和应用中存在的问题及对策,创伤性休克的复苏,传统观点低血压应尽快提升血压 现代观点延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 允许性低血压：复苏的要求桡动脉血压（80-90mmHg），意识清楚 在手术彻底止血后再进行充分复苏,Meta-analysis Art. Colloids vs. Crystalloids Schierhout 316: 961.,48 studies (37 meeting incl. criteria, 26 eligible studies, mortality 19 trials - 1315 pat.) Coll. vs Cryst. - Relative risk Trauma (6) 1.30 (0.95-1.77) Surgery (7) 0.55 (0.18-1.65) Burns (4) 1.21 (0.88-1.66) Other (2) 1.08 (0.73-1.61),Colloids increased the risk of mortality!,在循证基础上应用胶体,Evidence-based colloid use in the critically ill: ATS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004,非失血性休克的复苏过程中首选胶体 (III) HES在体外循环的病人 (meta-analysis)和脓毒血症病人应慎用 (II-A) 在创伤性脑损伤的病人避免应用胶体 (I),Grades of evidence obtained from I at least one properly randomized controlled trial II-A well-designed controlled trials w/o randomization or RCTs w/o blinding II-B well-designed cohort or case-control analytic studies II-C multiple time series, uncontrolled cohort studies, and case series III Expert opinion,Management : guidelines,Initial resuscitation Diagnosis Antibiotic therapy Source control Fluid therapy Vasopressors Inotropic therapy Steroids Rh APC Blood product administration,k. Mechanical ventilation l. Sedation m. Glucose control n. Renal replacement o. Bicarbonate therapy p. Deep vein thrombosis prophylaxis q. Stress ulcer prophylaxis,Dellinger R Int Care Med 2004;30:536-555,早期复苏治疗, Early Goal-Directed Therapy 早期目标治疗,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,单一中心临床研究 263 个急诊科收治病人 有严重感染或感染性休克 随机化: EGDT vs 常规治疗 结果 : 医院死亡率 (28d),技术路线(2),插入漂浮导管(SwanGanz导管),肺毛压PCWP18mmHg,强心药(dobutamine 20ug/kg/min),达到达标值,肺毛压PCWP18mmHg,继续补液,Early Goal Directed Therapy : Results,EGDT : mortality 16% at 28 d 12% at 60 d,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,Initial Fluid Resuscitation,诊断明确即应开始进行液体复苏。 6h内的液体复苏目标： CVP8-12 cmH2O SBP90mmHg及Map65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉氧饱和度（ScvO2）70% Grade B,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,感染性休克液体复苏,感染性休克 低容量 积极液体复苏治疗 容量试验: 500-1000 ml晶体或 300-500 ml胶体 30 min内输完，评估病人的反应 晶体或胶体? 目前尚无循证医学证据支持哪一类!,Dellinger Crit Care Med 2003;31:946-955,VISEP study,G. Marx, MD Dept. of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Friedrich-Schiller-University, Jena, Germany (德国耶拿大学),30个中心随机对照临床试验,最新的（2007年）评价HES治疗重度脓毒血症和 感染性休克病人的多中心试验！,VISEP Trial (HES vs. Crystalloid) - Patient enrolment per site -,Hemohes 10% Fa. B. Braun (HES 200 / 0.5) 羟乙基淀粉 平均分子量 200 000 分子取代级 0.45-0.55 C2/C6 比值 6:1 生产商推荐的每日最大用量 20 ml / kg BW/日 2.0 g / kg (75kg的病人 1,500 ml/日) 扩容效能 130-150% 扩容效果: 中等 (3-4 hours),容量治疗用药,初级观察终点： 28天的死亡率 平均SOFA评分 次级观察终点： 达到血流动力学稳定状态的时间 急性肾功能衰竭的频率 采用血管加压素治疗的频率 (天数) 平均SOFA 亚评分之间的差异 并发症（含出血事件）的发生率 机械通气的时间 (天) ICU停留时间 (天) 90-天的死亡率,VISEP 研究,起病24小时之内的重度脓毒血症和感染性休克（发病12小时之内的ICU获得性重度脓毒血症/感染性休克）。,纳入标准,年龄 1000 ml HES 严重的急慢性肾功能障碍 (既往已知的肌酐水平 320 mol/L 或需要透析治疗) 颅内出血,随机化分组时FiO2 0,7 严重头部创伤伴水肿 心功能衰竭 (NYHA IV) 应用免疫抑制剂 DNR-order 预计生存期 28 days,排除标准,CVP 12 mmHg 平均动脉压 70 mmHg 中心静脉 氧饱和度 70% 测定点 : 第1天: 1, 2, 4, 6, 8, 12 h 第2-4天: Q 12 h 第4天: Q 24 h,血流动力学目标,600例病人随机分组,297 例 入 HES组,303例 入乳酸林格氏液组,27例 没得到知情同意,34例 没得到知情同意,1例 违反了合法性标准,1例 违反了合法性标准,262 ITT,275 ITT,研究对象,N=537,24h,12h,随机化,入选病例,晶体容量替代治疗 (Sterofundin),胶体容量替代治疗直至用量上限(20 mL/kgBW)(HES),21天,ICU前,在 ICU,研究流程,100,75,50,0,% of 达到综合目标的病人数,25,血流动力学目标 (CVP, MAP, ScvO2),Ringers lactate n=274,p=0.14,HES n=261,感染性休克病人存活率,平均 SOFA 评分,7.53,Mean,Ringers lactate n = 274,3.62,SD,6.75,Median,8.0,Mean,HES n = 262,4.05,SD,7.29,Median,0.8,p,并发症发病率,并发症,Renal Replacement Therapy and cumulative dose of HES or Ringers lactate by various dosage groups,P=0.007 between HES doses P=0.345 between Ringers lactate doses,57.6%,30.9%,0%,25%,50%,75%,22.8%,33.0%,0%,25%,50%,75%,死亡率 (%),n=162,n=100,HES 22 ml/kg BW/day,HES 22 ml/kg BW/day *,n=162,n=99,p=0.071,P0.0001,* on at least one study day,HES 22 ml/kg BW/天 亚组死亡率,HES 22 ml/kg BW/day n=162,HES 22 ml/kg BW/day * n=99,* on at least one study day,P 0.0001,存活率 HES 22 ml/kg/BW,* on at least one