多发伤的处理与收治原则探讨.ppt

多发伤病人的收治,病例一,植某，女，54岁 主诉：车祸致全身多处疼痛10小时,病例特点,患者于10时前被车撞伤后致头面部、胸部、腹部、盆腔、四肢等全身多处疼痛，流血，即被送至南海区第二人民医院急诊，CT检查提示：骶骨骨折，左股骨颈粉碎骨折伴股骨头后脱位，右侧髋臼粉碎骨折，左耻骨上下肢骨折，双侧多发肋骨骨折。转入我院进一步治疗。我院急诊完善CT检查，提示下腹腔血肿形成，拟肠系膜上动脉远端破裂出血；双侧第10后肋、左侧第9后肋、右髋臼、左侧耻骨、左侧股骨头、双侧髂骨、右侧距骨多发骨折。行额部伤口清创缝合后收入我科。,入院查体：体温：38.1 脉搏：124次/分 呼吸：23次/分 血压：120/57mmHg。额部见约7*7cm大小皮肤挫裂伤，已缝合。上唇见缝合伤口。胸廓挤压痛阳性。腹软，压痛，反跳痛阴性。骨盆挤压分离试验阳性，左下肢外旋外展畸形，双髋关节活动受限。左膝前见约5cm伤口，挫伤明显，污染严重。左外踝及皮肤擦伤，左足各趾运动、感觉无异常。右踝肿胀，瘀青，内踝处可及骨擦感，右足背、足底感觉消失，右足各趾活动消失。双侧足背动脉搏动可及。,4、辅助检查：我院急诊CT：1、下腹腔血肿形成，拟肠系膜上动脉远端破裂出血；双下肢CTA右侧显影较淡薄，未见明确闭塞；2、胆囊炎，胸腔、腹腔积液；3、双侧第10后肋、左侧第9后肋、右髋臼、左侧耻骨、左侧股骨头、双侧髂骨、右侧距骨多发骨折。外院CT：双侧少量气胸，右下肺创伤性湿肺。上颌前牙槽骨局部少许崩裂，并见断裂牙齿。,入院诊断,1.车祸伤；2.失血性休克；3.腹部外伤：肠系膜动脉出血；4.多发肋骨骨折；5.双侧气胸；6.右肺创伤性湿肺；7.骨盆多发骨折（骶骨、左耻骨上下支、双侧髂骨）；8.左股骨颈骨折伴股骨头脱位；9.右髋臼粉碎性骨折；10.右侧坐骨神经损伤；11.右距骨骨折；12.右内踝骨折；13.左手、左前臂软组织挫伤；14.左膝软组织裂伤；15.头皮挫裂伤；16.口腔贯通伤，牙齿断裂。,入院后处理,予心电监护、吸氧，予输冰冻血浆，悬浮红细胞及补液扩容支持、抗休克治疗； 予护胃预防应激性溃疡，予肌注TAT、抗感染等治疗，行左膝伤口清创缝合，右股骨髁上骨牵引临时固定右髋臼骨折； 请普外科急会诊协诊治疗腹腔出血，建议转科治疗。 患者多发伤，病情重，请ICU急会诊要求转科治疗； 待病情稳定后进一步治疗骨盆、右髋臼、左股骨颈骨折并脱位。,病情变化,患者约21:20（入院后4.5小时）出现气促，心率快至140-155次/分，血氧饱和度降低，予加快补液，复查BCA、血气分析、心梗5项、BNP，大流量面罩吸氧，请ICU、心内科急会诊。,约22:30患者突然出现心率减慢，最低26次/分，血压低至测不出，血氧饱和度测不出，呼之不应，考虑低血容量休克，给予快速补液，静推肾上腺素，去甲肾上腺素，气管插管，胸外心脏按压，约30秒患者即恢复自主心跳，心率恢复至80次/分，并逐渐升高至120-130次/分，血氧70-80%。 BCA：血红蛋白浓度67g/L，予输红细胞4u。,普外科会诊考虑腹腔进行性出血所致失血性休克，有剖腹探查指征。予转科急诊行剖腹探查。,探查结果,腹腔内积血约1500ml，大量血块形成，距回肠末段40cm处见系膜裂口1010cm大小，局部形成10cm大小血肿，出血，肠管约30cm坏死 手术：肠系膜破裂出血止血、小肠段切除吻合术,经验教训,该患者为严重多发伤，有入住重症监护 室指征； 多发伤患者应优先处理可危及生命的损伤，该患者急诊CT明确存在腹腔内出血，腹部损伤应作为优先需要处理的损伤； 在存在危及生命的合并伤时骨折以损伤控制治疗为主。,经验教训,加强多发伤患者病情判断及处理的培训 积极救治、严禁推诿病人 严格把握专科病人收治指征，避免耽误病情,病例二,杨某、男、28岁 主诉：车祸致全身多处疼痛8小时,于8小时前被车撞伤致头部、胸腹部、腰部、四肢多处疼痛，活动受限，额部见外伤流血，无昏迷，急诊完善B超、CT、X片检查提示颅脑、胸、腹部未见明确损伤，见腹腔积液，性质未明，右股骨下段、右髌骨可疑骨折。今为进一步治疗入住我科。,入院查体：左侧眉弓见约2cm裂伤伤口，已缝合。胸背部、下腹部、左腰腹部、双上肢、下肢见皮肤挫伤。下腹部及压痛，可疑反跳痛。右上臂、前臂肿胀，压痛，肘关节活动稍受限。余双上肢运动无受限，感觉无减退。双侧尺桡动脉搏动可及。右大腿下段见多个擦伤伤口，膝关节周围轻压痛，活动无明显受限，双下肢纵向叩击痛阴性。双侧足背动脉搏动可及。双足各趾运动、感觉无异常。,辅助检查；X线:心肺未见异常，右髌骨、股骨下端可疑骨折。CT：右下肺少许炎症，全腹CTA未见异常。腹腔积液。颅脑未见异常，拟左额骨近眉弓处骨折。B超：腹腔少量积液，肝胆胰脾双肾膀胱前列腺未见异常。BCA :HB 165g/L.,入院诊断,1.全身多处软组织挫裂伤；2.腹部外伤；2.1 腹腔积液；3.右下肺挫伤；4.左额开放性骨折；4.1 左眉弓裂伤；5.右股骨远端、右髌骨可疑骨折。,入院后予禁食、预防感染、补液等对症治疗，请普外科会诊。 患者下腹部疼痛不能缓解，治疗期间腹痛逐渐加重，出现明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征表现 多次请普外科会诊后于入院48小时后转普外科行剖腹探查,探查结果,距回盲部8cm始约30cm回肠系膜破裂，肠管坏死穿孔，乙状结肠系膜破裂，局部约10cm肠管坏死穿孔，手术切除回肠末段30cm，切除阑尾，行回肠-盲肠侧侧吻合，切除坏死乙状结肠，行降结肠-直肠侧端吻合，据回肠末端30cm处行回肠造瘘术。,经验教训,该患者为车祸撞击所致高能量损伤，需高度警惕闭合性多发伤 该患者伤后即有腹部压痛，虽CT未见明确损伤，但存在腹腔积液，根据其损伤机制，应警惕并密切观察腹部损伤情况 该患者X线怀疑右股骨远端、右髌骨可疑骨折，但并无明显骨折体征，骨科不应作为优先收治科室,经验教训,该患者探查情况提示治疗存在一定延误，与主管医生病情判断不足、处理不够到位有关，需加强相关知识培训，同时凸显专科专治的重要性。,病例三,杨某某、女、4岁、 主诉：高处坠落致全身多处疼痛7小时,患者于7小时前从约6米高处坠落，致右小腿疼痛、活动障碍，并胸腹部疼痛，无流血，伤后曾昏迷2-3分钟，自行醒转，外院查X片示右胫骨下段及第五跖骨头骨折。CT示双肺创伤性湿肺及少量气胸，未见肋骨骨折；腹部见气体影，考虑腹部脏器破裂；头部CT未见异常。予行右小腿夹板临时固定。为进一步治疗转我院。,查体：双肺呼吸音稍粗，腹肌稍紧，无压痛、反跳痛。右小腿、右足肿胀明显，无外伤伤口，小腿中下段、足部压痛，右小腿纵向叩击痛（+），可及骨擦感，右下肢皮肤感觉存在，右侧足背动脉搏动可及，各足趾活动良好。,张槎医院：X片示右胫骨下段及第五跖骨头骨折。头胸腹CT示双肺创伤性湿肺及少量气胸，未见肋骨骨折；腹部见气体影，考虑腹部脏器破裂；头部CT未见异常。我院急诊X片：双肺创伤性湿肺；胃腔大量积气积液。,入院诊断,1.高处坠落伤；2.右胫骨远端骨折；3.双肺创伤性湿肺；4.消化道穿孔待排；5.右第五跖骨头骨折；6.脑震荡。,患儿经急诊会诊后普外科、小儿外科拒绝收治，收入我科。 收入我可后再次请小儿外科会诊，复查CT仍提示少量气腹，原因待查。 入院2.5小时后予转小儿外科。,经验教训,患儿高处坠落所致高能量损伤，虽腹膜刺激征不明显，但CT可见气腹，提示存在闭合性腹部损伤，应优先处理。 患儿骨折无生命之虞，治疗优先级别上不应优于腹部损伤，收治骨科不合适。,病例四,李淑娴、女、1岁4月 主诉：高处坠落致左小腿流血、疼痛、活动受限4小时 入院时间：2016-5-5,于8小时前从约4米高处货车坠落，当即致左小腿近端流血、疼痛、不能活动，伤口见骨折端外露，无不省人事，急送狮山华立医院就诊，头CT示：枕部硬膜外血肿；颅内积气，左侧颞、顶骨折并左颞枕部顶部头皮血肿并软组织内积气。额骨、左侧颞骨、颞骨乳突骨折并乳突气房积液，颅底积气及枕骨大孔积气。左下肢X-RAY：左侧胫骨下段内侧及上段外侧骨折。予夹板临时固定左下肢转入我院。入急诊时见患儿重度贫血貌，左外耳道可见血性液体流出，HR238次/分，予抗感染、补液、输血抗休克等治疗。,入院查体： 心率：203次/分 呼吸：30次/分 血压：100/65mmHg。 急性面容，表情淡漠，精神状态较差，口唇粘膜苍白，左小腿近端内后侧见约12cm“7”字形伤口，伤口外敷料渗血，伤口中度污染，软组织挫伤明显，伤口见骨折端外露，未见活动性出血，左小腿外侧、足背见约20*3cm大小皮肤挫伤，左足背动脉搏动可及，左足肢端冷，左足运动、感觉检查未能配合。,辅助检查：狮山华立医院头CT示：枕部硬膜外血肿；颅内积气，左侧颞、顶骨折并左颞枕部顶部头皮血肿并软组织内积气。额骨、左侧颞骨、颞骨乳突骨折并乳突气房积液，颅底积气及枕骨大孔积气。左下肢X-RAY：左侧胫骨下段内侧及上段外侧骨折。我院BCA：HB 70g/L。,入院诊断,1.左胫骨近端骨骺开放性骨折； 2.左胫骨下段青枝骨折； 3.重型开放性颅脑外伤；3.1 脑脊液耳漏； 4.失血性贫血； 5.失血性休克； 6.左小腿软组织挫伤,处理,急诊科予输血纠正贫血后直接送手术室行左小腿伤口清创、骨折复位石膏外固定，术后送ICU继续治疗。 入ICU后复查BCA：Hb121g/L