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冠 心 病,泸州市人民医院 赖月平,概念：,冠状动脉硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠脉功能性疾病，简称冠心病（CHD）。又称缺血性心脏病。,中国心血管病流行病学,20世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的发病率和死亡率日益增加。 目前估计我国仅高血压病患者就近1亿人，心肌梗死患者200300万人，死于冠心病的人数约30万。,流行病学及高危险因素：,年龄：40 yeas old。 性别：男女，约为2:1。 血脂异常：Chol、LDL、TG、HDL。 血压：本病6070%合并高血压。 高Bp者较正常Bp者患本病高4倍。 吸烟：发病及病死率比不吸烟高26倍。 糖尿病：比正常人高2倍。 体重：肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其易患。 职业：脑力劳动者居多。 饮食：高热量、高胆固醇、高脂食物。 遗传：家族中有较年轻时患本病者，其近亲得病机会可高5倍。,分型,隐匿型或无症状性冠心病； 心绞痛型；分稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。 心肌梗塞型；有ST段抬高心肌梗塞和非ST段抬高心肌梗塞。 缺血性心肌病；表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律失常； 猝死型。,动脉粥样硬化并血栓形成的病理过程:,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),稳定的动脉粥样硬化性斑块,富含平滑肌细胞的 厚纤维帽,临床表现,无症状期：已形成粥样斑块，但血管狭窄不明显，无临床表现。 缺血期：动脉粥样斑块导致血管狭窄、器官缺血。临床症状依受累器官不同而不同。 坏死期：血管闭塞引起组织坏死。 纤维化期：长期缺血引起靶器官纤维化萎缩而出现相应的临床症状。主动脉粥样硬化可形成主动脉瘤，压迫周围脏器引起相应症状，破裂出血可导致死亡。,心 绞 痛,(angina pectoris) 是冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,特点：,部位：胸痛位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。 临床表现 性质：压榨性、紧缩性、可伴有窒息感或频死的恐惧感。 时间：为阵发性，持续约数分钟，很少超过15分钟。间隔时间长短不一，发作间隙可无任何症状。 诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭为常见诱因。 休息或用硝酸酯制剂可缓解疼痛。,发生机制：,缺血缺氧条件下，心肌内积聚过多的代谢产物、酸性物质或肽类物质，刺激心脏内交感N的传入神经末梢经15胸交感N节和相应的脊髓段，最终传至大脑皮质，产生疼痛感觉。,实验室检查：,1、心脏X线； 2、ECG：一过性ST段压低，或可有T波倒置。（为最常用的检查方法）。 强调发作时与非发作时的ST-T变化。 ECG负荷试验：运动试验（亚极量） Holter。 3、冠状动脉造影；管腔面积7075%以上有意义 4、其他：血管内超声,诊断：,临床表现 ECG 硝酸甘油疗效 冠造,一、分型诊断,（一）劳累性心绞痛 稳定型 初发型 恶化型 （二）自发性心绞痛 卧位型 变异型 急性冠状功能不全中间综合征 梗塞后心绞痛 （三）混合性心绞痛 不稳定型心绞痛：除稳定型心绞痛以外的所有类型的心绞痛。,根据加拿大心血管病分类分为4级。,级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 级：一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。 级：一般体力活动明显受限。步行12个街区，登楼一层引起心绞痛。 级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,三、鉴别诊断 心脏神经官能症； AMI； 其他疾病引起的心绞痛。 肋间N痛。,治疗：,一、发作期： 休息 药物治疗：硝酸酯类制剂，作用快。 硝酸甘油：0.30.6mg，舌下含化。 酸异山梨醇酯（消心痛）：510mg，舌下含化。,二、缓解期的治疗,（一）硝酸酯制剂 消心痛：520mg Tid 长效消心痛：20mg Q12h （二）受体阻滞剂 阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，HR、Bp、心收缩力、氧耗从而缓解心绞痛发作。 心得安：10 mg Tid 加量至100200mg/d 美多心安：50100mg Tid,（三）钙阻滞剂,异搏定：80 mg Tid 心痛定：1020mg Tid 恬尔心：3090mg Tid 治疗变异型心绞痛疗效最好。 （四）冠脉扩张剂 吗多明、胺碘酮 （五）外科治疗 （六）PTCA+支架植入,心 肌 梗 塞,（myocardial infarction）,急性心肌梗死,定义：急性心肌梗死（ AMI）是因心肌血供长时间的中断或急剧减少而发生缺血性坏死。,急性心肌梗死,病因：引起心肌梗死的最常见病因是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生血栓形成，使冠状动脉完全或几乎完全闭塞，其他少见的原因有冠状动脉痉挛，冠状动脉栓塞，主动脉夹层，动脉炎等,病因和发病机制：,1.冠状动脉血栓形成； 2.痉挛 3. 斑块内出血； 4.心脏负荷过重； 5.出血、休克。,梗死类型 （1）心内膜下心肌梗死； 1cm，严重时融合呈环状 （2）区域性或透壁性梗死； 2.5cm 全层或2/3,梗死的病理演变： 6 h以前无变化 6 h后苍白, 89 h后土黄。 第4天起梗死灶周围出现炎性充血带。 第7天后出现肉芽组织。 28周后梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。,心肌梗死的生化改变： 1. 急性期 血和尿中肌红蛋白（Mb）升高 ，612h 内出现峰值。 2. SGOT、 CPK、LDH升高。 2436小时达峰值，36天降至正常。 3. CPK具有MI临床诊断意义。,病理生理：,血流中断30min心肌即发生坏死； 6-12小时后，出现肉眼可见的坏死，心肌呈苍白和轻度肿胀； 坏死18-36小时后，心肌呈褐色或紫红色； 梗死后8-10天，梗死区心肌变薄，呈黄色； 梗死后3个月，梗死区呈白色的瘢痕。 梗死区心肌的运动不协调，收缩减弱。 心肌重建：梗死扩展，心室增大。,临床表现,先兆： 突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，发作时可伴有恶心、呕吐、大心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，称梗死前心绞痛。,临床表现,症状： 疼痛：部位及性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长。 全身症状：发热、HR、38左右。 胃肠道症状：恶心、呕吐。 心律失常：室性心律失常最多。 Bp和休克。 心力衰竭。,3、体征：,心浊音界可轻度至中度增大，心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,实验室检查：,ECG 特征性改变 动态性改变 定性和定范围 超声心动图：节段性运动障碍、室壁瘤。,化验检查：,2448h WBC、SR持续13w。 心肌酶含量增高，形成活力曲线 *CK最先6h开始，24h达最高峰，34d恢复。 *GOT 68h，2445h达高峰，36d恢复。 *LDH 812h，23d达高峰，持续12W。有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌。 CK-MB，2024h达高峰，其敏感性和特异性分别为100%和99%。 肌钙蛋白。有T（cTnT）和I（cTnI）两种，均在3天后增高，前种持续1014天，后者持续710天。,诊断和鉴别诊断,典型的临床表现 动态变化的ECG 诊断AMI 动态变化的心肌酶,鉴别诊断：,心绞痛 急性心包炎,并发症：,乳头肌功能失调或断裂，发生率50。 二尖瓣闭锁不全心衰 心脏破裂：1W内出现 室壁瘤：发生率为520% 栓塞： 心梗后综合征：10机体对坏死物质的过敏反应,防治,原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常，心力衰竭和各种并发症，防止猝死。,防治,一、预防冠心病； 二、及时而积极地治疗先兆症状； 三、急性期的治疗。 1、入院前的处理；采用MONA方案进行急救。,2、监护和一般治疗,休息 给O2 监测生命体征、心电图、心肌酶及血流动力学变化 护理 3、解除疼痛 4、再灌注治疗 静脉溶栓、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。,（一）溶栓疗法,用尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（TPA） 再通指标：（临床） 2h内胸痛消失； 2h内抬高的ST恢复或每半小时比较ST段回降50。 2h内出现再灌注心律失常如室性心律失常或传导阻滞。 血清心肌酶CPK-MB峰值提前于14h内出现。,（二）急诊PTCA（介入治疗）：,PTCA指征；AMI发生于老年，年龄75岁，或有溶栓