妊娠糖尿病诊治进展.ppt

妊娠期糖尿病的诊治,河北省人民医院内分泌一科 魏立民,妊娠期糖尿病概述,定义 病理生理基础 合并症,在妊娠妇女中，DM的分类是,在怀孕前已知有T1DM的妇女； 在怀孕前已知有T2DM的妇女； 妊娠DM（GDM），在怀孕期间发生或第一次发现有葡萄糖耐量减低。,妊娠期糖尿病定义,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常,妊娠合并糖尿病的发病率,所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病约占 80%-90% 孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,GDM病理生理基础,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗” 为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加 糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后2 h，第一时相的胰岛素分泌下降，表现为餐后血糖的升高及延迟,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响,糖尿病对孕妇和后代的影响： 恶性循环,妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响,血糖,胰岛素,母亲,胎儿,胎盘,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,刺激胎儿胰腺,GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果,*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。 注：表中数据为均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n 生产时平均妊娠周数 新生儿体重(g) 巨大胎儿(g) 4000-4500 4500 大于胎龄儿 剖腹产 更高水平护理 新生儿低血糖 复合并发症*,1188 38.7 3491 15.7 12.3 2.5 19.8 48.5 10.6 9.3 33.1,2030 38.9 3364 9.3 7.8 1.5 11.1 37.4 7.3 7.1 24.0,0.001 0.001 0.001 0.001 0.034 0.001 0.001 0.002 0.031 0.001,GDM的筛查和诊断,Screening and Diagnosis of GDM,GDM的筛查和诊断,GDM筛查和诊断的意义 流程及诊断标准 对GDM筛查的研究 GDM的高危因素 GDM筛查合适的时间,GDM筛查和诊断的意义,GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。,GDM筛查诊断流程,首次产检评价高危因素,存在高危因素,无明显高危因素,孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验,孕2428周50gGCT试验,GCT试验140mg/dL,GCT试验140mg/dL,OGTT，两项或以上异常,GDM诊断成立,50gGCT（葡萄糖负荷试验）： 随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖,GDM的诊断标准,中华医学会妇产科学分会产科学组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-477,GDM诊断： 2 项达到或超过上述标准或 2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或 50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dl ),以及FPG 5.8mmol/L (105mg/dl) 任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）,(ADA标准),其他诊断标准,WHO的诊断标准依据的是75克-2小时OGTT，较ADA方法简单、漏诊率低，但与预后的相关性差。 有学者建议使用更严格的OGTT正常标准。但目前尚缺少有利的材料证明这种更严格的方案有利于减少巨大儿的发生率，减少剖宫产率，或改善母婴预后。,GDM的筛查合适的时间,妊娠2428周，此期间胎盘分泌的各种抗胰岛素的物质快速升高，此阶段筛查异常能及时做出GDM诊断，有利于临床处理。如果此阶段筛查正常，又有高危因素存在，应在3234周复查。 注意：对具有多饮、多食、多尿者以及早孕期尿糖阳性者，应在首次孕检时进行糖筛查，以便早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者,高危因素,高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚) 年龄30岁、肥胖 孕前患PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,哪些人不需要筛查,1997年ADA提出的选择性筛查方案认为： 年龄25岁； 正常体重； 没有高危家族史和血统。 符合以上条件可以不进行OGT筛查。其安全性和经济学意义尚待评价。,GDM 孕妇的孕期管理和治疗,The management and medication options of GDM,GDM 孕妇的孕期管理和治疗,管理原则 药物治疗 饮食控制 胰岛素治疗 GDM孕妇监护 并发症的处理,GDM 孕妇的管理原则,及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕前糖尿病（DM）妊娠期管理和治疗的明确目标。 对GDM的处理，原则上同样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。 目前仍没有统一的执行标准。,GDM 孕妇的药物治疗,传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。 目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。,GDM 孕妇的治疗计划,美国妇产科学会(ACOG)1994年提出的GDM治疗计划建议： 每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制3-5天后空腹血糖仍大5.8mmol/L，或餐后两小时血糖大于6.7mmol/L就应该考虑应用胰岛素。,GDM治疗流程,GDM诊断成立,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,严密母儿监测，孕38-39周引产,无其他高危因素 测定血糖 等待分娩,达标,不达标,3-5天,检测全天24小时血糖 （三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标,血糖控制目标,饮食控制(1),根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入。 对于孕前体重正常（BMI 2026）的孕妇，每日供给热量30kcal/kg； 肥胖的孕妇（BMI 27）25 kcal/kg /日。孕晚期每增加1孕周，热量供给增加3%； 注意避免发生低血糖。,饮食控制(2),一般饮食的成分要求碳水化合物50% 55%，蛋白质20%25%(每天最少75g)，脂肪20%25%（饱和脂肪3%）。 三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各35%，另外每两餐间加餐各5%。 有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食。,胰岛素治疗,对于饮食控制多久后的血糖水平可以作为是否应用胰岛素的判定标准，目前尚无世界统一意见。 有临床研究认为，FBG5.3mmol/L的孕妇可以在诊断后一周甚至更早开始胰岛素治疗，其他患者饮食控制的观察时间一般应在2周以上。IGT和GDM孕妇中，最终需要胰岛素治疗的分别为34%和46%。,常用胰岛素种类,胰岛素使用剂量及调整,遵循个体化原则，小剂量起始 无糖尿病急性并发症的前提下，多数患者起始剂量为0.30.8U/(kgd) 胰岛素用量分配：早餐前晚餐前中餐前 每次调整剂量的幅度为1020，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小 剂量调整应依据血糖趋势，而不是单独的血糖数值 剂量调整不要过频，每次调整后应观察23天判断疗效。 优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量,孕期胰岛素用量的变化,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象 妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定 分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握 产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染,GDM孕妇的监护,无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期监测血糖，稳定前最好每日多次测血糖。每周12次血糖检测不足以说明GDM控制的情况。 在胎儿监测方面，估计体重过大、生长比例失调（腹围/头围比值增加）、脏器肥大、脂肪过度沉积等，都是胎儿宫内生长过度的标志。,酮症酸中毒的处理,1）监测血气、血糖、电解质，给予相应处理。 2）小剂量胰岛素：0.1u/kg.h静滴，每隔-小时监测血糖，血糖13.9mmol/L,应将胰岛素加入生理盐水静滴，血糖13.9mmol/L后胰岛素加入5%葡萄糖盐水中静滴，酮体转阴后改为皮下注射。,低血糖,妊娠呕吐、进餐不规律、分娩期能量消耗等都可能引起低血糖。 妊娠期低血糖可使胎儿死亡率增加4倍左右。 GDM患者血糖低于3.3mmol/L为低血糖。,低血糖症的处理,轻症患者可口服水果汁或糖块。 伴意识障碍的患者可静脉补充葡萄糖，必要时可静脉推注高糖。 超过30分钟神志丧失应按低血糖症合并脑水肿处理，予甘露醇及激素治疗。,其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响,Related medication during pregnancy for GDM,为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖宫产一般计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日1/31/2剂量中效胰岛素。术后测血糖 1次/2小时。 妊娠结束后，胰岛素用量将明显低于孕期或孕前水平，产前“严格控制”的方针可以有所放松，此时略高的血糖值也可以被接受。,分娩前后的血糖控制,产程中持续静点小剂量短效胰岛素用量,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,Prior GDM as an index for recurrence or DM in future,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,根据WHO和ADA的建议，GDM的孕妇产后都应该随访糖耐量的变化。 一般GDM孕妇终止妊娠后血糖会很快恢复正常，少数需要超过4个月甚至1年的时间，甚至终生不能恢复。,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,GDM史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危因素之一，再次发生GDM的可能性高达52%69%。 一次妊娠50g-1hr OGT正常(7.8mmol/L)的妇女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年内再次妊娠中发生GDM的可能性仍远远低于人群平均水平。,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,关于GDM对以后发生DM的预测价值各家说法不一。有