老年病人的疼痛控制

老年科病人的疼痛管控,头痛,第五生命体征疼痛,世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 和国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ) 给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。” 1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征。 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。,疼痛控制管理在我科的必要性,我科是老年科，包括三个基本专业组： 神经内科专业组：痛症主要涉及脑部和脊髓病变。包括大脑皮层感觉异常、丘脑痛、脊髓后角病变和脊髓痛觉传导束的病变或损害；其次为周围神经痛。 心血管组及呼吸组均涉及胸痛等。 而我科患者多数为老年患者，有其疼痛的特殊性。 为响应医院创建无痛医院倡议，特制定我科疼痛管理构架及管理制度。,管理架构,疼痛管理制度,实行全面质量管理和全程质量控制。从疼痛患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、病区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容纳入医疗质量考核苏俄，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员个人医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调查，并制定全面的干预措施。,疼痛管理制度（一）,科主任是科室医疗质量的第一责任者。 科室质控小组职责如下： 1.疼痛医疗质量控制小组由科主任、护士长和相关人员组成。 2.结合我科疼痛疾患的特点，制定及修订本科室疼痛疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3.定期组织各级人员学习医疗、护理常规、疼痛临床诊疗指南和疼痛临床技术操作规范，强化质量意识，提高临床诊疗技术水平。 4.参加医疗质控办公室的会议，反映收集与本科室有关的问题，提出整改措施。,疼痛管理制度（二）,门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）合理检查，申请单书写规范。 （4）具体用药在病历中记载。 （5）镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （6）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。 （7）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院，患者拒绝住院需履行签字手续。,疼痛管理制度（三）,病区医师 （1）病人入院15分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成。首次 病程记录8小时完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成胸部、头颅和其它所 需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊二次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。 （11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项,适时进行回访。,疼痛是老年人非常普遍的问题,住院老年人中，45.8%主诉疼痛，19%患中度或极重度疼痛，12对疼痛控制不满意 老年患者冠心病发病率明显止升，心绞痛发作明显增加；超过1/4(26%) 的癌症老年人经历疼痛但未用任何镇痛药,老年人持续疼痛未缓解的后果,睡眠紊乱/食欲不佳/营养不良 /抵抗力下降,心理社会的 抑郁 / 自杀危险 焦虑 / 社交减少 孤独感,功能的 认知受损/ADL受限 长期卧床易致褥疮和肌肉萎缩 活动障碍 外伤的危险, 生活质量 医疗资源/费用,老年人疼痛治疗的障碍,老年人患有痴呆或沟通障碍，即使主诉疼痛亦有可能不被相信,老年人常常患有多种疾病或营养问题，服用不同药物，药物不良反应难以坚持,很多老年人担心药物成瘾及药物产生的副作用而不愿用阿片类药物,医务人员对疼痛的认识不充分，对镇痛药的态度和使用方法的掌握并不理想,6,1,2,5,1,2,认识的误区 ：认为疼痛是衰老的一种正常预期结果 忍受疼痛,害怕成为负担而不愿主诉疼痛,医务人员缺乏适当的疼痛评估技能、疼痛治疗知识,3,4,7,老年病人疼痛评估的要点（诱发因素）,全面综合评估 疼痛的诱发因素：风湿性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发病或加重；神经血管性疼痛、紧张性在精神紧张及缺氧、睡眠不足时易发病；咳嗽、大便、憋气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；高嘌呤饮食诱发痛风发作；劳累、情绪变化等时易诱发心绞痛发作。 疼痛的部位：躯体痛、内脏痛、和心因痛3大类。,老年病人疼痛评估的要点（性质）,老年人对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括文化素质，疼痛经历。常对疼痛表述不清，或找不到恰当的词语描述。,烧灼样,压榨样,闪电样,酸痛,刀割样,刺痛,老年病人疼痛评估的要点（伴随症状）,关节疼痛伴有肿胀、晨僵多为类风湿关节炎。 疼痛伴发热考虑感染性疾病、风湿热等。 头痛伴有痛侧流泪、眼结膜充血、鼻塞流涕考虑丛集性头痛。 头痛伴有后颈枕部紧箍感考虑紧张性头痛。 腰痛伴一侧下肢放射痛考虑为腰椎间盘突出症。 胸骨后疼痛伴有向左上肢放射应考虑心绞痛。,老年病人疼痛评估的要点（其他）,性别和年龄 职业 精神状况及心理社会因素：长期受慢性疼痛折磨或癌痛影响易悲观、抑郁、焦虑、孤独、愤怒、恐惧等心理障碍。 用药史，诊断及治疗过程 既往止痛效果的评估。 其他:既往史，家族史，婚姻史，感染史，肿瘤史,老年病人对疼痛在生理或行为上的表达,生理上：出现血压上升，脉搏加快，呼吸加深，血糖升高，流汗等症状。 身体上：脸部表情有皱眉、流泪、眼睛与人注视增加或减少，咬紧牙关、紧闭双眼、表情僵硬、苍白、痛苦状，肢体不能动，肌肉紧张、无弹性、萎缩、皮肤温度及颜色改变，不正常的姿势，改变体位等保护性体位。 声音上：哭泣、呻吟、叹气、喘息或声调改变。 情绪上：生气、悲伤，情绪改变。,疼痛主诉的特征（PQRST）,加重(Provocative)或缓解(Palliative)因素 性质(Quality)：如烧灼痛、刺痛、钝痛、跳痛 部位(Region ) ：如疼痛地图。包括疼痛放射的方向、部位、疼痛的起始点、转移部位，何处最为剧烈。 严重度( Severity)：如疼痛量表，0代表无痛，10代表最痛 时间( Timing)：如疼痛发生的时间、频率及持续时间(如急性鼻窦炎的头痛）,老年病人疼痛评估,将病人的主诉作为疼痛强度最为可靠的指征 病人每次就诊时均评估疼痛 使用标准疼痛量表；感觉受损时进行调整 对有认知功能障碍及表达障碍者使用：晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)；对表达正常者使用：疼痛评估量表(医院通用版)。,晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD),1. 呼吸(Breathing) 2. 负面声音表达(Vocalization) 3. 面部表情(Facial expression) 4. 身体语言(Body language) 5. 可安抚程度(Consolability) 观察时间约5分钟，总分010分,疼痛的治疗,急性疼痛是警讯,但要治的是疾病 慢性疼痛本身是疾病,所以要治的是疼痛 遵循世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”，并应当根据这种原则选用适当的药物 按药效的强弱依阶梯顺序使用 使用口服药 按时、联合服药 用药剂量个体化,2 传导 对乙酰氨基酚 硬膜外阻滞 局麻,1 转换 NSAIDS COX-2 抑制剂 关节腔内注射 局麻,4 下行调节 曲马多 阿片类,3 感知 阿片类 曲马多,Adapted from Julius 413(6852):203,不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同,疼痛的治疗（一） 非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主,对乙酰氨基酚(APAP) 是非酸类非甾类消炎药 血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布 仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用 易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用 通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放 对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应 可减少中枢NO产生 是疼痛治疗的一线药物,疼痛的治疗（二）,非阿片镇痛剂 曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合 非阿片神经递质抑制效应 抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用,曲马多(Tramadol) 是非阿片类的中枢类镇痛药，对伤害性和神经性疼痛都有良好的效果。,疼痛的治疗（三） 阿片类镇痛剂,阿片类镇痛剂( opioids analgesics) 阿片类镇痛剂包括阿片受体激动剂( 吗啡、哌替啶、芬太尼等) 和阿片受体阻断剂( 纳络酮、纳屈酮等) 两大类, 是目前治疗慢性疼痛的常用药物。用阿片类镇痛剂可以使41%100%慢性非肿瘤性病人的疼痛完全缓解, 但长期应用阿片类制剂有可能导致呼吸抑制、镇静、恶心、呕吐、便秘、头晕、认知功能减退等副反应及药物耐受性、依赖性, 大大限制了其临床应用。 近年来人们对应用阿片类制剂治疗慢性疼痛的观点有所改变: 应用阿片类制剂治疗慢性疼痛导致的成瘾性是很低的; 耐受性并不影响长期应用阿片类制剂; 其副作用如迟滞、恶心会逐渐消失, 便秘可予饮食及药物调整; 阿片类制剂在中枢神经系统及周围神经系统均有镇痛作用, 局部应用较全身应用能减少副反应和药物耐受性。,疼痛的治疗（四）,慢性疼痛（疼痛持续时间超过三个月） 最常见原因：背痛、颈痛、头痛、口面痛 神经病理性疼痛（由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛，它属于一种慢性疼痛，疼痛表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征） 纤维肌性疼痛 骨骼肌和风湿痛 治疗： 一般治疗包括对症治疗和心理治疗，适当休息，劳逸结合，节制刺激性食物； 神经组滞，根据疼痛的主诉部位，选择适当的神经节及合适的神经部位施行神经阻滞； 药物治疗：非甾体抗炎药，阿片类，抗抑郁药，抗癫痫药物，肌松药； 毁损治疗。,疼痛治疗后疗效观察及分析,1.认真观察疼痛的性质变化，分析疼痛部位变化； 2.观察疾病疼痛的特点，分析与疼痛有关的疾病的变化情况； 3.观察疼痛程度的变化，是否有减轻，及时给予评分，作出相应处理； 4.观察患者疼痛伴随症状的变化，判断疼痛原发疾病的发展变化； 5.注意患者的心理变化，及时给予心理支持。,疼痛治疗的并发症,疼痛的各种治疗均有其局限性及药物副作用，甚至并发症。,剂量依赖的毒性 不能耐受, 消化不良 胃肠出血 溃疡，出血 / 穿孔,上消化道,肾,液体潴留,浮肿，高血压 肾功能不全 / 衰竭 急性 / 慢性 心衰,抗血小板作用,血管性水肿,支气管痉挛,促使血液丢失,高致敏性,NSAIDs 关注安全性,COX-2: 脑血栓、心肌梗死、高血压发生率明显增加； 所有NSAIDs类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险； 这些药包括我们常用的扶他林（双氯芬酸二乙胺乳胶剂）、芬必得、西乐葆（塞来昔布）等。,不良反应 恶心,呕吐 出汗,口干 眩晕,嗜睡 出现不良反应的可能性 女性男性（20%） 非烟民烟民（20%） 与年龄相关 老年人、女性、体弱者是较容易出现不良反应的人群！,曲马多(Tramadol),*此类不良反应都是一过性的，多数病人3-5天即可耐受 *作用机制不涉及前列腺素，没有潜在消化道或心血管损伤危险,恶心、呕吐等不良反应的预防和处理方法 低剂量起步，首剂1片甚