课件：Hell综合征护理查房.ppt

参加人员：,一例Hellp综合征病人的护理查房,ICU 吕明正 蒋龙宇 刘双双 李婷婷,病史汇报 蒋龙宇 吕明正（患者拒绝查体） 护理诊断 刘双双 护理新进展 李婷婷,2019/9/1,病史汇报 蒋龙宇,病史汇报,入院前治疗经过: 诊断：G5P1孕39周待产、妊娠期高血压、瘢痕子宫、妊娠合并轻度贫血。 患者于2018年1月15日于宿州市百佳医院行子宫下段剖宫产术，术后一天患者出现胸闷、气喘、视物模糊，无头晕头疼，无恶心呕吐，百佳医院于对症处理，症状好转不明显。为求进一步治疗于2018年1月19日12:45分由急诊入我室。,病史汇报,入科情况 因“胸闷、气喘、视物模糊1天余”入我室 患者神志清楚，双瞳孔等大等圆直径4mm，对光反射灵敏，体温36.1，心率98次/分，呼吸32次/分，氧饱和度94%入室后予心电监护应用，氧气吸入，患者拒绝留置胃管、尿管。 既往史：患者四年前孕程中有全身水肿，具体血压不详，生产后好转，未监测血压，未服用药物控制；否认“糖尿病”“冠心病”等基础病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认烟酒等不良嗜好；四年前曾行剖宫产术，否认外伤史。,日常生活评分：10分 压疮评分：16分 跌倒坠床评分：35分 管道滑脱评分：4分 DVT评分：12分,病情演变,患者于1月21日查生化全套肾功能 肌酐638.1umoL/L,尿酸629.4umoL/L，尿素36.54mmoL/L，尿量少250-700ml/天。 于当日11:30分留置双腔血滤套管一组。11:40分遵医嘱行床边CRRT治疗，模式CVVHDF,血流量150ml/min，脱水量200-400ml/h,葡萄糖酸钙以10ml/h泵入，于1月22号凌晨3：00停止血液净化，患者总脱水量5560ml。 患者于1月21日23：00因小便解不出予留置尿管，1月24日1:30拔除尿管。 患者于1月24日13:00行床边CRRT治疗，模式为CVVHDF,血流量80-160ml/min，脱水量200-300ml/h,葡萄糖酸钙以10-15ml/h泵入，枸缘酸钠以100-120ml/h泵入，于1月25号1:30停止血液净化，患者总脱水量3818ml。,实验室检查,hellp综合征,主要用药,抗炎:头孢他啶2.25g q12h 化痰：氨溴索 30mg bid 保肝：异甘草酸镁150mg qd 退黄：茵栀黄30mg qd 护胃：奥美拉唑40mg qd 提高免疫力：脾多肽10ml 激素：地塞米松5mg q12h 营养支持：复方氨基酸、12种复合维生素 血制品：白蛋白、悬浮红细胞、 血浆,相关检查 血糖,白蛋白,BNP,外周血涂片,提示小细胞低色素性贫血,护理诊断 刘双双,护理诊断,中优,首优,次优,2019/9/1,P1 ：体液过多 与肾功能不全、低蛋白血症有关,P2 : 有出血的危险 与血小板低、血压过高、 剖腹产术有关,P 5 ：有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水 肿、长期 卧床低蛋白血症有关,P6 : 焦虑、恐惧 与疾病对母体及 婴儿的影响、母婴分离有关,P7 : 知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关,P8 : 生活自理能力缺陷 与卧床疾病限制有关,P4 : 营养失调 低于机体需要量 与消耗增加和控制饮食有 关,P3： 有感染的危险 与剖腹产术、肾功能 衰竭有关,护理诊断,P 1： 体液过多 与肾功能衰竭、低蛋白血症有关（1.19） I： 1.加强病情观察，观察和记录引流量及性质。观 察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断水肿 的程度。 2.间断透析治疗，输白蛋白治疗 3.准确记录24h出入量，遵医嘱进行治疗和护理。 4.定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质的变化 O ： 水肿明显消退（1.24）,护理诊断,P 2 ： 有出血的危险 与血小板低、血压过高（1.19） 剖腹产术有关 I ： 1.严密观察病情变化，生命体征的监测，神志的 观察 2.尽量减少介入性操作 3.护理操作时动作轻柔；嘱患者翻身等动作时缓慢 4.遵医嘱给予白介素，降血压药物应用 5.卧床休息 6.保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 O ： 无其他部位出血（1.25）,护理诊断,P3 ： 有感染的危险 与剖腹产术、肾功能不全有关（1.19） I ： 1.给予消炎、抗感染等对症治疗 2.严格执行无菌操作原则；定期给剖腹产术切口换药 3.遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 4.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 5.体温的监测 6.做好皮肤的护理。严格落实基础护理 O ： 白细胞 14.98109/L（1.24）,护理诊断,P4 : 营养失调 低于机体需要量 与消耗增加和控制饮食有关（1.19） I ： 1.增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐 2.鼓励患者多食高蛋白食物 3. 静脉营养，白蛋白治疗 O ： 白蛋白27.4g/L，血红蛋白52g/L 红细胞2.36/L（1.24 ）,护理诊断,P 5 ： 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、长期 卧床低蛋白血症有关（1.19） I ： 1.Q2h翻身，气垫床应用 2.增加营养摄入 3.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 4.定时评Braden评分 5.做好健康教育 O ： 患者皮肤完整，未发生压疮（1.24）,护理诊断,P 6 ： 焦虑、恐惧 与疾病对母体及婴儿的影响、母婴分 离有关（1.19） I ： 1. 加强疾病相关知识的宣教 2.鼓励患者树立信心 O ： 患者焦虑、恐惧的心理逐渐消除（1.24）,护理诊断,P 7 ： 知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关（1.19） I ： 1.加强疾病相关知识的宣教 2.向患者解释其使用药物的目的及作用 3.加强心理护理 O ： 患者了解部分基础的疾病相关知识（1.24）,护理诊断,P8： 生活自理能力缺陷 与卧床疾病限制有关（1.19） I ： 1.口腔护理BID、会阴擦洗BID、温水擦浴QD 2.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 3.了解患者所需，尽可能满足生理需求 4.协助患者使用便器 O ： 生活需要得到满足（1.24）,护理疑难病例讨论：,针对此病人HELLP综合征的诊断依据、类型及治疗措施。,护理新进展,李婷婷,疾病相关知识 - Hellp综合征,Hellp综合征定义： 是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。常危及母儿生命。 H HEMOYSIS（溶血） EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝转氨酶升高） LP LOW PLATELETS（血小板减少） 常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后2472h.,HELLP综合征的发病率,HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、35岁等 国外文献报道： 515%妊高征合并HELLP 重度妊高征1020%,对母儿的影响,1孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭、肝破裂等，剖宫产率高死亡率明显增高。 2对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,31,可编辑,疾病相关知识 - Hellp综合征,三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三项指标均异常 分类 部分性 ：一项或两项指标异常 根据血小板（Martin）分类： 级指血小板计数50109/L 而100109/L而150109/L,- Hellp综合征,病因及发病机制 本病的主要病理生理改变与妊娠期高血压疾病病理生理相似，但发展为Hellp 综合征的确切病因和发病机制仍不清楚。研究认为重要的有：胎盘源性、自身免疫、凝血因子基因突变、脂肪酸氧化代谢缺陷等。,- Hellp综合征,病理改变 血管内皮损伤是主要的病理改变。在全身小血管痉挛的基础上，血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，血小板被激活而释放出缩血管物质，使血管收缩，促进血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破坏增多，导致其数量减少，并更加重血管内皮损伤，形成恶性循环。,- Hellp综合征,病理改变 当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常，使细胞膜成分改变，细胞膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。,- Hellp综合征,临床表现 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。 可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾功能衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。,- Hellp综合征,治疗 积极治疗子痫前期或子痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压、必要时利尿； 静脉应用糖皮质激素稳定血小板； 积极纠正凝血功能障碍； 尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待治疗。 适时终止妊娠 （1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。 血浆置换或者血液透析,- Hellp综合征,最佳处理HELLP综合征的11条原则 美国密西西比大学医学中心提出最佳处理HELLP综合征的11条原则： 早期诊断； 评价母体情况； 评价胎儿状况； 控制血压； 硫酸镁防止抽搐；,- Hellp综合征,最佳处理HELLP综合征的11条原则 保持水电解质平衡； 积极使用肾上腺皮质激素； 高剖宫产率终止妊娠； 加强围生儿救治； 加强产后处理； 警惕多器官功能衰竭。,- Hellp综合征,Hellp综合征对孕产妇的影响(1) 孕产妇合并症明显增加： a，DIC 21%，DIC出现预示病情预后不佳 b，胎盘早剥16% c，急性肾衰7.7% d，肺水肿6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外,- Hellp综合征,Hellp综合征对孕产妇的影响(2) 类Hellp综合征的患者合并症最多 产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多脏器衰竭 孕产妇死亡高（024%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等,- Hellp综合征,鉴别诊断 妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy) 溶血性尿毒症 （hemolytic uremic syndrome） 血小板减少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP） 病毒性肝炎 妊娠期胆汁淤积综合征(ICP),- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（1） 及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生 积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫,- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（2） 糖皮质激素的应用： - 促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶) - 稳定病情，利于病人的转诊 - 产后HELLP,立即应用,- Hellp综合征,HELLP综合征的处理（3） 积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板、小剂量阿斯匹林、肝素、血浆置换。 尽早终止妊娠 对于病情平稳、孕周34周，积极处理，严密监测、短期期待治疗。,- Hellp综合征,妊娠终止的时机和方式 根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠。 病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48h终止 病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩 孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产 剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）,- Hellp综合征,病情的监测 每6h测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标； 密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等 及时发现胎盘早剥迹象 必要时复查眼底检查 胎儿监护,产后监护,在ICU观察直至： 血小板持续上升，LDH持续下降 尿量在不用利尿药物的情况下至少连续两小时100ml/h 血压控制良好，收缩压150mmHg,舒张压100mmHg 临床症状明显改善，无合并症出现 血小板减少性贫血在产后72-96小时无改善预示代偿机制严重受损，可能有多脏器衰竭,指导下次妊娠,再次妊娠发生先兆子痫-子痫的危险性为42-43%，发生HELLP综合症的危险性为19-27% 再次妊娠早产发生率高，为61%,潜在并发症,肾衰 心衰 DIC （弥散性血管内凝血） MODS （多器官功能障碍综合症 ） 脑出血 压疮 下肢静脉血栓,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促进肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况。 研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的 静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验室检查结果等方面均优于倍他米松,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,目前国际上推荐的剂量为： 地塞米松10mg静推，12h一次； 产后血小板持续低或产后HELLP综合征，应继续用地塞米松10mg静推，12h一次，共2次； 以后5mg静推，12h一次至血小板计数100109/L及乳酸脱氢酶下降,新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用,关于糖皮质激素的应用也有不同意见，有报道：对132例HELLP综合征患者应用地塞米松的随机、双盲、对照研究，发现应用地塞米松并不能减少住院时间和改善患者实验室检查指标，不支持应用地塞米松治疗HELLP综合征，而有些报道指出上述研究存在一定的不足，认为需要进行更大样本的研究。 糖皮质激素并不能治愈该病，只是在减缓孕妇病情，终止妊娠才是唯一有效的治疗，除了孕妇病情很稳定，且孕周小于32周，为促进胎儿肺成熟外，不拟期待治疗，期待过程中严密监测母、儿的状况。,新进展 分娩方式,阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况： 1.宫颈成熟度。 2