课件：围手术期贫血诊治推荐演示课件.ppt

主要内容,妇科贫血的流行病学,全球孕龄的非妊娠妇女贫血情况分布图,全球16.2亿人贫血，相当于世界人口的24.8%。其中孕妇患病率41.8%，非孕妇30.2%，受影响人数最多的是非孕妇4.684亿,/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596657/en/index.html,妇科患者贫血主要原因(非妊娠期),炎症性贫血,缺铁、铁代谢异常 缺叶酸和VB12 低蛋白血症,失血性,营养性,功血、子宫肌瘤、月经过多 恶性肿瘤出血 妇科手术失血,手术创伤引起的炎性体质导致红系生成受损,注：妇科炎症等因素也可导致促红素水平下降，但这类贫血患者相对较少,骨髓抑制,恶性妇瘤 放疗 化疗,妇科贫血的诊断,贫血的诊断要点为贫血程度、类型和原因。 诊断的步骤：询问病史；体格检查；实验室检查。 综合得出一个正确的诊断。血红蛋白浓度（HGB/Hb）和红细胞计数（RBC）检测是最重要的检查，也是判断贫血程度的分级标准。,1 WHO标准 2 张之南等，血液病诊断及疗效标准，2007,研究设计 一项回顾性研究，收集了2003-2006年间7759例非心脏外科手术患者的临床资料。围术期贫血定义：血红蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。 Beattie WS et al. Anesthesiology 2009 ,110(3):574-81,贫血的危害延长住院时间,贫血的危害增加并发症风险,美国National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)分析23,348围手术期贫血的病人 结果： 术前中-重度贫血病人发生如下并发症的风险比（OR）较高 心肌梗塞 1.83 (95% CI 1.05 to 3.19) 中风 2.19 (95 % CI 1.63 to 2.94) 进行性肾机能不全 1.49 (95% CI 1.20 to 1.86),J Am Coll Surg. 2011 Feb;212(2):187-94,Anesthesiology 2009, 110: 574-81,- 术前贫血患者 不贫血患者,贫血的危害增加术后死亡率,围手术期贫血的危害一览,1.,2.,3.,妇科贫血的治疗,妇科贫血的治疗包括：,主要内容,妇科贫血以缺铁性贫血为主，补铁是对因治疗,无法快速改善术前严重贫血 对妇瘤放化疗所致骨髓抑制性贫血单用无效 对炎症性贫血无效,妇科贫血治疗铁剂治疗,口服铁剂：使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约10）、胃肠道刺激较重、偶有过敏。而且，任何影响铁吸收的食物均应避免。,大部分口服铁剂需配伍维生素C共同口服，用以减轻胃肠道刺激症状。 通常口服维生素C100mg，每日3次。,妇科贫血治疗口服铁剂治疗,按体重60Kg计算常用总补铁剂量,静脉补铁剂量需进行计算，静脉补铁的计算公式： 所需补铁量(mg)=体重kg(Hb目标值-Hb实际值)g/L0.238+贮铁量mg 贮铁量=10mg/kg体重(700mg),妇科贫血治疗静脉铁剂治疗,静脉铁剂：包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。优点是能够被人体完全吸收，起效较口服铁快，无胃肠道刺激症状；缺点是需要注射使用。,围术期贫血发生机制：术后炎症因子大幅上调,IL-8水平（pg/L）,IL-6水平（pg/L),术前,术前,Hyllner M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jan;49(1):47-51.,贫血发生,受炎性因子抑制， 内源性EPO分泌不足,炎症因子 直接抑制红系祖细胞增殖分化,围术期贫血发生机制：内源性EPO不足,Singh S, et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012 Dec;26(4):431-9.,1. 手术导致失血； 2. 手术导致IL-1、IL-6和TNF-上调,Acta Haematol 2009;122:103108,AI：炎症性贫血 IDA：缺铁性贫血,铁剂补充无效,铁剂补充有效,围术期炎症性贫血使用铁剂无效,妇科贫血治疗异体输血,HIV/HBV/HCB,1. 那部分中重度贫血， 又没有输血指征的患者怎么办？ 2. 那部分中重度贫血， 铁剂疗效不佳的患者怎么办？,11 10 9 8 7 6,铁剂,输血,？,围术期贫血： 铁剂和输血以外的思考,妇科贫血治疗促红细胞生成素,Q：EPO是什么？ A：EPO是红细胞生成过程必需的细胞因子,网织红细胞,红细胞,注：爆式红细胞集落形成细胞（BFU-E） 红细胞系集落形成细胞（CFU-E）,凋亡,无EPO,BFU-E,CFU-E,Boogaerts M, et al. Oncology. 2005;69 Suppl 222-30.,EPO,前成红细胞,成红血细胞,红细胞生成过程,2019/8/31,23,可编辑,参考：国外围手术期贫血指南推荐,ISBT Science Series (2012) 7: 283287,American Society of Anesthesiologists,在手术前应尽可能的使用EPO 以减少异体输血 适应人群包括贫血患者、肾功能 不全患者、慢性疾病及拒绝输血 患者,Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):198-208.,GRADE 2A：基于样本量足够的RCT证据提出的建议，可靠性较高，建议使用,参考：国外围手术期贫血推南推荐,The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery,Menkis AH, et al. Innovations (Phila). 2012 Jul-Aug;7(4):229-41.,Ann Thorac Surg. 2007 May;83(5 Suppl):S27-86.,Class a:倾向于某一诊断、操作或治疗是有用的和有效的 LevelA:资料来源于多项随机对照临床研究或荟萃分析；Level B:资料来源于单中心研究或非随机研究,妇科贫血治疗促红素（EPO）治疗,2. 单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA），在补铁的同时加用EPO， 可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁， 尽快改善贫血,3. 骨髓抑制性化疗贫血的治疗 ： 详见中国肿瘤相关性贫血治疗实践指南（2013-2014版）,1. 围手术期应用： 术前贫血，常规应纠正贫血后进行手术，以减少手术并发症。 为减少围手术期异体输血发生率， 亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行围术期红细胞动员,主要内容,妇科贫血治疗促红素（EPO）治疗,1. 围手术期应用： 术前贫血，常规应纠正贫血至8g/dl以上再行手术，以减少手术并发症。 为减少围手术期异体输血发生率， 亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行围术期红细胞动员。,临床研究1：贫血患者在全子宫切除术前使用EPO,Dousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8.,试验设计：随机对照临床研究 患者选择： 子宫肌瘤行经腹全子宫切除术的轻度贫血女性（n=50） 入组前(9Hb12g/dl),EPO 600U/kg，qw，3x。分别在术前14天、术前7天、术前注射； 研究期间补充铁剂,研究期间仅补充铁剂,A组 n=23,B组 n=27,妇科良性疾病手术,EPO+Fe Vs 单用Fe 升红更快更显著,Dousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8.,血红蛋白（g/dl）,血红蛋白随时间的变化情况,观察时间（天）,EPO+铁剂,单用铁剂,无术中术后输血,5例输血，p0.05,妇科良性疾病手术,7天升1g/dl,EPO令造血动员更早更活跃，加速铁的利用,Dousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8.,观察时间（天）,观察时间（天）,（mg/ml）,网织红细胞%,血清铁蛋白水平,妇科良性疾病手术,EPO, 10000U,qd, X 8d；同时补铁,测Hb,术后第1天,出院日,择期行经腹子宫切除或经阴道子宫切除术患者（n=120）,11 Hb12g/dl, n=24,10Hb11g/dl, n=17,6 Hb10g/dl, n=19,Hb12g/dl, n=60,EPO, 10000U,qd, X 12d； 同时补铁,EPO, 10000U,qd, X 16d；同时补铁,不接受EPO，作为对照组,测Hb,测Hb,决定手术之日,术前第5天,完成各组EPO治疗,手术日,测Hb,临床研究2：手术前应用EPO的临床观察,Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,vs.基线 *p0.01,*,EPO铁剂显著改善围手术期贫血,Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,Hb随时间的变化曲线,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Hb（g/dl),Hb（g/dl),EPO改善贫血的量效关系明显,%,%,%,Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,不同剂量EPO治疗组的Hb的增幅（%）,EPO治疗方案,10000U qd X 16d,10000U qd X 12d,10000U qd X 8d,Hb的增幅（%）,妇科贫血治疗促红素（EPO）治疗,2. 适用于单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA）的患者 在补铁的同时加用EPO，可令造血更活跃， EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，尽快改善贫血。,EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的 临床观察,口服铁剂无效的确诊IDA孕妇（n=84）,9Hb9.9g/dl （n=59）,Hb9g/dl （n=25）,蔗糖铁注射液治疗2w,继续蔗糖铁注射液治疗2w,治疗有效 （n=27）,蔗糖铁注射液+EPO治疗4w,蔗糖铁注射液+EPO继续治疗2w,疗效不佳 （n=32）,A组：蔗糖铁200mg, biw X 4w； B组：蔗糖铁200mg, biw X 2w。随后联用EPO10000U，biw，X 2w； C组：贫血较重，蔗糖铁200mg, biw联合EPO 10000U，biw。X 4w。,Krafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245.,Krafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245.,单用铁剂治疗4w 单用铁剂治疗失败后+EPO 铁剂+EPO治疗4w,EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床观察,Krafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245.,血清铁蛋白水平变化,EPO增加铁的利用，令红细胞生成活性增加,可溶性转铁蛋白受体变化,EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床观察,EPO安全性概述,促红素是一个成熟的多科室应用产品，早在2000年就已获得围术期红细胞动员适应症和肿瘤化疗相关性贫血适应症。 长达10多年的临床应用经验显示，三生促红素（益比奥）总的不良反应发生率低于10%。其常见的不良反应包括低热、过敏。绝大多数不良反应经对症处理后可以好转。 血压升高的发生率约为0.5%。,特殊人群（孕产妇）使用EPO的 安全性说明,获益,风险,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Cacncer-and Chemotherapty-Induced Anemia.2014 ASCO_ASH(2010)Rizzo JD, et al. J Clin Oncol. 2010 Nov 20;28(33)4996-5010.,上述研究充分表明了EPO在铁剂疗效缓慢或无效时的优势。 但Epo是否用于孕产妇尚需医生根据个体情况、衡量利弊后决策。,主要内容,总 结,益 比 奥 简 介,益比奥是三生制药生产的重组人促红细胞生成素（rHuEPO）。 2009年美国药物科学杂志曾发表了美国安进公司原研药“怡泼津”和亚洲促红素产品的质量比较。结果表明，益比奥是亚洲品质最好、与安进公司怡泼津质检结果最相似的促红素。 Park SS, Park J et al Biochemical assessment of erythropoietin products from Asia versus US Epoetin alfa manufactured by Amgen. J Pharm Sci. 2009