课件：基本公共卫生结核病实施方案.pptx

基本公共卫生 结核病患者健康管理服务项目,西安市疾控中心 王艳飞,2017年17号文和139号文,政策依据,九项任务,工作职责,乡镇卫生院（社区卫生服务中心）9项 村卫生室（社区卫生服务站） 7项,推荐转诊可疑者,工作一,患者的健康管理,重点工作之一：签约服务,签约服务率 定义：肺结核病患者中进行责任医师团队签约服务的比例。 公式： 注释： 1.签约：指完成服务协议签署， 2.服务：按照服务协议提供服务，包括有偿服务和无偿服务。,签约服务-流程,肺结核患者签约服务流程 普通肺结核患者,资料体现:签约服务-协议书,入户访视时填写的资料3：肺结核患者责任医师团队签约服务协议书,本协议书由县级负责印制。,乡镇、患者签名在第一次入户随访“三见面”时完成；疾控中心签名可提前签好，交给医院发放；定点医院在发放时签名。,本协议书一式两份，乡镇卫生院和患者各持一份。疗程结束时，村医收回患者手持协议存档。,患者健康管理重点工作之二：规范管理,国考-规范管理率（控制率） 考核方法 定义：指基层医疗卫生机构规范管理的肺结核患者数，占应管理肺结核患者数的比例 公式：,规范管理,什么是肺结核病患者的规范管理？,是指对需管理的患者进行了首次入户，并具有第一次入户随访记录，同时在患者治疗期间按要求频次随访，并做好相应的随访记录。,规范管理-第一次入户,第一次入户访视内容，实行签约服务,三见面的同时，实行签约服务，若72小时内未访视到患者,向县区疾控中心反馈.,资料体现:规范管理-第一次入户,入户访视时填写的资料1：结核病患者随访记录本,乡村两级各持一本，在面对面访视患者时填写,资料体现:规范管理-第一次入户,教会督导员正确填写服药记录表,乡村两级访视记录,告知患者下次随访,入户访视时填写的资料2：肺结核患者治疗管理本,肺结核患者治疗管理本 陕西省卫生和计划生育委员会监制 陕西省结核病防治研究所印发,规范管理-日常随访管理,督导服药和日常随访管理频次要求,注：DOT由医务人员保存药品和管理本；耐药患者必须DOT。,规范管理-日常随访管理,资料体现:规范管理-日常随访管理,日常访视时填写的资料1：肺结核患者随访记录本,规范管理-日常随访管理,查看服药记录，核对剩余药品， 判定漏服情况，分析漏服原因， 对因进行处置，强化服药依从。,填写访视记录,看上次随访结果 告知患者下次随访,针对发生跨区域 流动的情况填写,日常访视时填写的资料2：肺结核患者治疗管理本,肺结核患者治疗管理本 陕西省卫生和计划生育委员会监制 陕西省结核病防治研究所印发,规范管理-分类干预,分类干预（日常随访时）,无不良反应，或并发症、病情未加重，无漏服药,无不良反应，或并发症、病情未加重，有漏服药,有不良反应，或并发症、病情加重导致漏服药,继续服药，提醒按时随访,分析漏服原因，强化服药依从性，连续漏服超过一周向定点医院签约医生报告,报告定点医院主管医生，病情较重进行转诊，2周内进行跟踪随访。,规范管理-结案评估,结案评估,规范管理-结案评估,结案评估时填写的资料1：肺结核患者随访记录本,工作二,肺结核可疑者筛查及推荐转诊,工作任务-2：肺结核可疑者筛查及推荐转诊,工作要求,乡村医生,跟踪到位情况,肺结核可疑症状者,咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，有以上症状之一者即为肺结核可疑症状者。 胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。 肺结核可疑症状不典型，与其他呼吸道疾病症状相似，因此需要结合患者发病过程等情况，初步进行鉴别。,65岁以上老年人健康体检,注：纳入老年人健康管理服务，不在结核病健康管理预算。,经费预算,奖励20元/例 （含患者交补）,再奖励60元/例,再奖励80元/例,递 进 式 激 励,（500人推荐1人）,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,国家今年2月，下发的三版规范例要求：1 周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。,肺结核患者筛查与推介转诊流程图,工作三,大疫情报告转诊未到位患者追踪,工作任务-3：大疫情报告转诊未到位患者追踪,工作要求,工作任务-3：大疫情报告转诊未到位患者追踪,县定点医院或疾控中心将3天内未就诊患者通知乡村医生 乡村医生追踪督促患者2日内到定点医院就诊。跟踪到位情况并反馈追踪结果。 定点医院做好追踪情况的记录，保存反馈单，以便考核。,建议,追踪的相关记录表格有通知单，追踪登记本 建议保留市级的追踪记录表，体现追踪的工作量 追踪的结果以病人到辖区结核病定点医院登记为结束，所以一个患者的追踪工作大多是多次追踪，不能以病人在住院治疗作为结果。 追踪患者与确诊患者的逻辑关系。一般追踪的工作量大于确诊患者,工作四,公众健康教育,工作要求,工作任务-4：公众健康教育,工作五,中断治疗患者追踪,工作要求,工作任务-5：中断治疗患者追踪,接到上级通知,24小时内追踪,督促、陪同3日内随访,跟进随访到位情况,反馈追踪结果,注：追踪反馈单同大疫情追踪。,工作六,培训,工作任务-6：培训,工作要求 每半年举办1期村医结核病防治知识专题培训班，1年2期。村医考核通过率达到80%以上。 培训班是专题培训，不能以会代培。培训要求由通知、报到册、讲义、培训照片（显示时间）、考核试卷等档案。,工作七,督导,工作要求： 每季度督导所有村卫生室1次。 针对村医工作进行督导,使用督导工具。 督导留存与村医合影照片，显示当天日期。,工作任务-7：乡镇督导村级,工作八,档案管理,工作要求：按照工作任务和职责，完整保存各类工作档案，档案真实、完整、分类清晰。,工作任务-8：档案管理,结核病推荐和追踪,结核病宣传教育,结核病人健康管理,老年人结核病筛查,结核病培训与督导,工作九,患者关怀,工作要求 为部分普通肺结核贫困患者提供交通营养补助 为所有耐多药结核病患者提供交通营养补助,工作任务-9：患者关怀,建议： 1、委托给疾控中心发放，便于患者随访管理。 2、普通农村患者根据路程远近合理补助交通营养费。 3、提高耐药患者随访交通营养补助费标准。,监测与评价,考核方案,基本公共卫生项目-考核,考核工具,1.县级督导考核乡镇,一、疑似病人推介转诊工作,本期病人推介指标完成率 %，得分 ；检出活动性病人比例 / ，得分 。,注意要点： 1.指标：2 2.资料：推介单、推荐转诊本 3.完成方法：密接筛查、65岁老人体检,学校疫情,1.县级督导考核乡镇,二、患者追踪工作,注意要点： 1.指标：追踪到位率90% 2.资料：追踪通知及反馈记录单、追踪记录，要有照片 3.追踪到位是指到区县级结核病定点医院登记就诊，省市结核病院住院不算到位,1.县级督导考核乡镇,三、患者管理,注意要点： 1.指标：患者管理率95%，规则服药率95%，漏服率小于5%、及时随访率80% 2.资料：签约协议、肺结核患者入户随访记录本（黄皮），肺结核患者管理登记本（绿皮） 3.要有照片,注：*指本期结束治疗患者名单。 （1）本期上级通知应管理患者数 ，实际管理患者数 ,患者管理率： %。 （2）本期结束治疗患者数 ，漏服率小于5%患者数 ，规则服药率： %。 （3）本期结束治疗患者数 ，判定及时随访患者数 ，随访及时率： %。,县级督导考核乡镇,四、健康教育工作,注意要点： 1.指标：知晓率85%，每学期对中学讲座1次；每2个月一期板报；每2个月一次街头宣传 2.资料：宣传记录（宣传小结） 3.要有照片,本期共抽查群众 名，正确条目总数是 ，群众核心知识知晓率 %。,1.县级督导考核乡镇,五、督导培训,注意要点： 1.指标：每半年举办1次专题培训，每季度1次督导 2.资料：培训通知、报到册、讲义，照片、考核试卷。督导反馈单、督导记录。 3.要有照片,（1）培训,（2）督导,1.县级督导考核乡镇,六、患者关怀,注意要点： 1.指标：每半年举办1次专题培训，每季度1次督导 2.资料：结核病患者交通营养补助发放登记表,患者类型指普通患者或耐药患者,2.县、乡级督导考核村卫生室,一、疑似病人推介转诊工作,注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。 本期应推介可疑者数 人，实际推介数 人，推介指标完成率 。,注意要点： 1.指标：2 2.资料：推介单、推荐转诊本,2.县、乡级督导考核村卫生室,二、患者追踪工作,注意要点： 1.指标：追踪到位率90% 2.资料：追踪通知及反馈记录单、追踪记录，要有照片 3.追踪到位是指到区县级结核病定点医院登记就诊，省市结核病院住院不算到位,注：追踪类型填写“大疫情”或“中断治疗”。,2.县、乡级督导考核村卫生室,三、患者管理,注意要点： 1.指标：患者管理率95%，规则服药率95%，漏服率小于5%、及时随访率80% 2.资料：签约协议、肺结核患者入户随访记录本（黄皮），肺结核患者管理登记本（绿皮） 3.要有照片,2.县、乡级督导考核村卫生室,四、健康教育工作,注意要点： 1.指标：每学期对小学讲座1次；每2个月1期板报；每月1次广播宣传，宣传户数覆盖率达到90%. 2.资料：宣传记录（宣传小结） 3.要有照片,2.县、乡级督导考核村卫生室,四、健康教育工作,注意要点： 指标：知晓率85%,核心知识总知晓率每个调查对象回答正确的条目数/调查对象*1