课件：肾上腺影像诊断.ppt

患者，女，29岁，？,这是肾上腺的什么疾病？ 肾上腺腺瘤？ 肾上腺癌？ 肾上腺嗜铬细胞瘤？ 肾上腺囊肿？ 还是其他？,肾上腺影像诊断,解剖与生理,解剖学：位于肾筋膜囊内，周围有丰富的脂肪；右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚外侧与肝右叶内缘之间，前方毗邻下腔静脉，比左肾略高。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。侧支厚度小于10，面积小于1502，重量1216g，以倒Y形最多见。95%左肾上腺和胰尾出现在同一层面。,组织学：皮质、髓质和基质 生理学：皮质产生和分泌醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质产生儿茶酚胺,肾上腺CT检查方法,CT检查为首选 检查前准备，同一般腹部检查 重建层厚3mm，间距3mm 临床高度可疑嗜铬细胞瘤而CT肾上腺正常者时，根据临床表现扫描范围可扩大到纵隔至髂动脉分叉处 一般不需要增强，为鉴别良恶性则需要,肾上腺正常表现,位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方， 肝内缘与膈肌之间；左侧：肾上极前方偏内侧 形态：右侧：逗号状线条形或人字形；左侧：倒Y字形、V字形、三角形，边缘平直或稍有内凹 大小：厚度长度宽度=1 3 3cm，不超过同层面膈肌角厚度 信号特点：T1WI /T2WI等、略高信号，与肝脏相近,肾上腺基本病变的CT分析,异常肾上腺CT表现包括肾上腺肿块、肾上腺增生和肾上腺变小 肾上腺肿块的密度、大小、形态及强化表现与病变类型相关 水样密度类圆形肿块见于含液的肾上腺囊肿，也可为脂类含量丰富的肾上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同点在于前者不发生强化,均一软组织密度肿块并发生不同程度均匀强化，可为肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤或转移瘤，后者常为双侧性 密度不均匀内有脂肪性低密度灶的肿块，是肾上腺髓样脂肪瘤的特征性表现 较大的软组织密度肿块，中心有不规则坏死、囊变所致的低密度灶，不均一强化，可为嗜铬细胞瘤，可为肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，双侧者还见于转移瘤或肾上腺结核（干酪化期） 外伤后肾上腺高密度肿块，随访检查肿块变小且密度减低，代表肾上腺出血，且多见于右侧,肾上腺病变的分类,1 功能亢进性病变： Cushing综合征 Conn综合征（原发性醛固酮增多症） 肾上腺性性综合征 嗜铬细胞瘤 2 功能低下性病变：Addison病（垂体型、肾上腺型） 3 肾上腺非功能性病变： 囊肿，髓样脂肪瘤，非功能性腺瘤，非功能性皮 质癌，转移癌,患者，女，39岁，肥胖伴高血压、脸上座疮，体毛略重。实验室查血皮质醇增高。,病理诊断：Cushing腺瘤,Cushing综合征(皮质醇症),依病因分为垂体性、异位性和肾上腺性 垂体肿瘤、增生或其他部位肿瘤分泌过多促肾上腺皮质激素（ACTH）所致，造成双侧肾上腺增生（占7085%） 肾上腺性是由于肾上腺腺瘤或皮质癌，由于肿瘤自主分泌皮质醇，从而反馈性抑制垂体ACTH分泌，造成非肿瘤部位肾上腺萎缩 体征：向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、毛发多、高血压、月经不规则 生化：血、尿皮质醇增高，ACTH升高或降低,Conn综合征（原发性醛固酮增多症）,可治愈性高血压，占高血压病人的0.5%2% 肾上腺腺瘤，肾上腺球状带增生，皮质癌 腺瘤多为单发，偶可多发或双侧性。瘤体直径多为12cm，包膜完整，切面桔黄色，含有丰富的脂类物质。 皮质增生位于球状带，可为小结节或大结节 发病年龄2040岁，女性多 过多醛固酮造成水钠潴留和血容量增加，表现为高血压、肌无力和夜尿增多 血、尿醛固酮水平增高、血钾减低和肾素水平下降,Conn综合征，症状较突出，促使病人早日就诊，因此就诊时瘤较小，13cm，甚至直径只有数毫米。 80的病例是由于单侧肾上腺皮质腺瘤，20是由于双侧肾上腺结节增生。在儿童则相反，结节增生较单侧腺瘤更多见。,肾上腺腺瘤,腺瘤多为单侧肾上腺孤立性小肿块，偶为双侧性或单侧多发性。肿块呈类圆形，边界清楚。病变直径多在2cm以下 CT密度均一，富含脂质（镜下脂肪），常呈水样密度 MRIT1WI和T2WI信号强度类似和略高于肝实质 梯度回波正、反相位检查能证实肿块内富含脂质，表现为反相位上肿块信号明显减低 增强检查，肿块均匀一致强化,肾上腺腺瘤,肾上腺皮质癌,肾上腺皮质癌临床上较少见，在年龄分布上有两个高发年龄段：一是小于5 岁的幼儿，二是40-69 岁的成年人。肿瘤体积多数较大，内部容易发生坏死，出血，肿瘤极易穿破包膜侵犯周围组织器官，甚至发生远处转移 无功能性肾上腺癌（多见于成年人，约占50%）早期无症状，肿瘤较大出现压迫和转移症状 功能性（多见于儿童和青年人）则出现内分泌功能紊乱，其中以皮质增多症最常见,影像表现,肾上腺区较大（7cm20cm）软组织肿块，呈分叶状，多为单发，少数（10%）为双侧性 T1WI肿块呈等信号，与肝脏相仿，如中央有液化坏死则为低信号，出血为高信号；T2WI呈明显高信号，大大高于肝组织信号 占位征象：下腔静脉，胰腺，脾血管向前方移位，肾脏向下移位并旋转 周围侵犯及转移征象：肿块与周围器官组织之间界限不清，血管包绕，淋巴结肿大,肾上腺癌术后复发,患者，女，42岁，肥胖、满月脸、毛发浓密，实验室查血、尿皮质醇高。,2019/8/20,29,可编辑,病理诊断：右肾上腺皮质腺癌,肾上腺骨髓脂肪瘤（髓样脂肪瘤）,良性肿瘤，不常见，一般为单侧性，10%双侧 肿瘤含成熟的脂肪组织（肉眼脂肪）和骨髓成分（髓样组织），约20发生钙化 类圆形肿块，直径多在10cm以下 CT呈混杂密度，边界清，中央多有分隔，由不等量的低密度脂肪灶和软组织密度灶构成 MRI肿块内脂肪信号与皮下脂肪信号相同，并在脂肪抑制序列上信号强度明显下降 增强检查，肿块不均一强化,因其含有肉眼脂肪，需要与下列疾病鉴别： 肾血管平滑肌脂肪瘤 腹膜后脂肪瘤 脂肪肉瘤,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤大多数（7590%）起源于肾上腺髓质（又称肾上腺髓质腺瘤）；1015%起源于肾上腺外的嗜铬组织（如交感神经节等） 3个10：10位于肾上腺外， 10为双侧， 10为恶性；肾上腺外者主要沿腹主动脉及分支旁分布；但据最近文献分析，这“三个10%”均有不同程度上升 2040岁年龄组多发 瘤细胞分泌肾上腺素及去甲肾上腺素引起高血压及代谢紊乱，表现为阵发性或持续性高血压，头痛，出汗，心悸及代谢紊乱，约15无高血压症状 生化：患者血浆和尿的儿茶酚胺及24小时尿的3甲基氧4羟基杏仁酸VMA升高可以确诊,影像表现： 肿瘤大小不等（直径1cm10cm，最大达20cm），呈圆形，椭圆形或分叶状，CT值1555，增强扫描有明显强化，中央坏死呈低密度区，少数具有钙斑，约10%表现为较大的厚壁囊性肿块，肿瘤较大时内部可有出血和坏死囊变 10%的嗜铬细胞瘤为恶性，表现为形态极不规则，分叶状，密度不均，并向包膜外和邻近组织侵犯或者包埋腹主A、下腔V、肾V等，甚至远处转移,提示恶性肿瘤的征象：瘤体较大(直径通常大于7cm)；形态不规则；边界不清楚；内部信号极不均匀；邻近器官受侵犯等 有的良性嗜铬细胞直径可打10cm，因而虽然巨大倾向于恶性，但仅靠大小并不能鉴别良恶性 对临床高度怀疑为嗜铬细胞瘤而肾上腺区未见异常时，应扩大扫描范围，以便发现异位嗜铬细胞瘤,MRI T1加权瘤体大部分呈低信号，少数可为等信号；T2加权像呈明显高信号，高于肝肾组织，接近于脑脊液信号，这是嗜铬细胞瘤MRI表现的重要特点。,患者，女，29岁，有阵发性高血压伴心悸、多汗，发作数分钟后缓解。实验室24小时尿中香草基扁桃酸代谢产物（VMA）的定量测定明显升高。,病理诊断：肾上腺嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤（成神经细胞瘤）,儿童期最常见的颅外实性恶性肿瘤，占儿童肿瘤10，80%在3岁以下；50初诊时已有转移 50%发生在肾上腺，其余发生于任何神经嵴来源的结构 病人常因无痛性腹部包块来诊，转移时则出现肝大、骨痛，侵犯椎管可有神经系症状 肿瘤常较大，瘤内常有出血、囊变和坏死，并多有不规则钙化 80%90%肿瘤分泌儿茶酚胺，化验尿VMA,影像表现： 肾上腺区大肿块，分叶状或不规则 CT密度多不均匀，内有坏死、囊变或陈旧性出血所致的低密度区，斑点状钙化最常见，也可有环状或块状 增强检查肿块不均匀强化，病变显示更清楚，并能显示肿瘤对血管的包绕和有无椎管内侵犯 MRI：T1WI呈不均一低信号， T2WI信号强度显著增高，出血、坏死可使肿块信号不均 相应部位检查可显示骨转移和肝转移灶,肾上腺转移癌,肾上腺是肿瘤转移的好发部位，在血行转移脏器中仅次于肝肺骨而占据第四位。常双侧同时发生 临床表现：以原发癌的表现为主，多无明显的肾上腺功能异常表现，少数因腺体严重破坏而出现肾上腺皮质功能减退症,影像表现： 单侧或双侧肾上腺区见不规则或分叶状肿块，但有时中央坏死，出血或钙化 一般较小，大小为25cm，CT密度均一，类似肾脏 MRI在T1WI呈低信号，少数可为等信号或略高信号；T2WI上呈不均匀高信号，常可见更高信号的坏死囊变区。 增强扫描肿块周围呈不均匀结节状强化，中央坏死区无强化 在有癌症病史的病人中，注意细心观察肾上腺！（胸部扫描的纵隔窗和腹部扫描）,肾上腺囊肿,常为单侧性 淋巴管瘤样囊肿，占40%；出血后假性囊肿，40%；其他如寄生虫囊肿 CT示类圆形囊性肿块，均一水样密度，边缘光滑锐利，增强扫描没有强化，厚壁者可有壁强化 15囊肿边缘钙化，尤其是出血后发生的囊肿 MRI无论T1WI或T2WI均与尿液信号强度相似,肾上腺出血,主要原因：钝性外伤、血凝固障碍、抗凝治疗、恶性高血压、败血症、毒血症、器官移植 两侧受累可引起肾上腺功能不全 新鲜出血，CT示肾上腺内高密度区（右侧多见） 出血可吸收，也可转化为低密度（假性囊肿） 增强扫描：血肿不增强,肾上腺钙化,其他少见的病例：肾上腺结核，肾上腺淋巴瘤等,小 结,功能性的病变临床基本可以确诊，CT扫描目的在于定位，定位时需注意： 1、CT所见的“正常”不能除外肾上腺增生，因为增生可以是显微镜下的； 2、肾上腺增生的CT表现只是增粗很难肯定，如果出现结节样增生则比较容易确诊； 3、10嗜铬细胞瘤可能异位，不在肾上腺，而是沿着身体中轴线，上自颅底下至直肠