某医院规章制度范本

北京协和医院 放射防护领导小组科 室姓 名性别职 称职 务放射委员会主要职责联系电话院 办于晓初女教授副院长组长医务处韩丁女教授处 长副组长妇产科马水清男副教授组员骨 科翁习生男教授科主任组员器材处邱杰男高级工程师处长组员手术室徐梅女副主任护师护士长组员核医学科李 方男教授科主任组员泌尿外科严维刚男副教授科副主任组员放射科金征宇男教授科主任组员放疗科张福泉男教授科主任组员消化科杨爱明男教授科副主任组员心内科方 全男教授科主任组员查体中心盖小荣女副主任护师主任组员病理科崔全才男教授科主任组员保卫处寇杰男处 长组员基建处周恒瑾男处 长组员行政处李岩男处 长组员科研处马小军男副教授主任组员核医学科朱朝晖男教授组员放射科牟文斌男工程师组员 核医学科杜延荣女副主任药师组员放疗科于浪男主管组员保健处周力女副主任护师副主任组员94北京协和医院放射安全防护小组职责1、 制定医院放射性同位素与射线装置的放射防护（职业卫生防护）管理办法、防护措施、应急预案。2、 对新建、扩建、改建大型放射性建设项目立项及新设备购买前的可行性论证。3、 对从事放射（职业病危害）工作的人员资质、设备准入、环境影响、工作场所防护设置、职业卫生防护、放射性废物的处理等相关问题进行讨论并提出可行性意见。4、 承担放射性事故的应急专家指导任务。5、 对全院放射性防护（职业卫生防护）与安全进行督察。6、 定期或不定期召开会议讨论近期医院出现的有关放射防护（职业卫生防护）的问题。7、 监督检查科室的防护工作及个人、场所、环境监测，按有关规定上报防护监测数据或资料，并接受环保部门的监督和指导。8、 负责组织科室新参加工作的人员必须经过政府相关放射防护部门的培训、考核，领取合格证后方可上岗。9、 定期检查科室放射源的安全管理情况。10、 对突发放射性污染差错事故，按国家相关应急处理预案规定现场指导处理并立即上报。北京协和医院关于放射性同位素与射线装置安全管理规定一、放射防护档案管理1.建立健全放射防护管理档案，包括射线装置工作放射防护管理档案、密封型放射性同位素工作放射防护管理档案、开放型放射性同位素工作放射防护管理档案。2.放射工作人员个人剂量监测档案。3.放射工作人员健康监护档案。4.办理放射工作卫生许可证及辐射安全许可证。5.监督、检测资料齐全，建立历年放射卫生防护管理部门及环保部门的监督、检测报告档案。二、放射性同位素与射线装置安全管理1.放射性同位素及射线装置进入我院前，必须严格按照许可范围及程序办理相关手续。不许超许可范围使用。购入放射性同位素必须提前一个月由使用部门提出，认真填写放射性同位素购置申请表，详细填写放射性同位素的品种、活度、用途等，经北京市环保局批准方可进入我院。购置结束后，由医务处向属地公安机关进行备案。放射性同位素由非购入方式进入我院，也必须按照上述程序办理登记、审批手续。未经批准任何部门和个人不准私自订购、销售、转让、调拨、借用放射性同位素。2. 放射性同位素在使用中，必须严格执行放射性同位素的使用登记制度。使用登记表至少保存三年。相关处室具体落实此项工作，防护领导小组定期进行检查。3. 放射性同位素使用部门应定期检测放射工作场所的辐射剂量水平，以保证人员、设备的安全。4. 辐射仪器监督源及豁免水平以下的放射性同位素的日常管理由科主任指定专人负责。5. 闲置废旧放射性同位素及时退回厂家或城市废物库。退回前，实行集中保管的原则，集中贮存在放射性同位素贮存室，由专人负责保管，并严格执行使用登记制度，实行双人双锁安全管理措施。6. 使用部门设专人经常检查射线装置和含源装置的监控系统、报警、连锁安全装置的工作状态，发现问题及时汇报并解决。使其处于正常工作状态。7使用部门设专人对放射源、仪器、设备进行管理，定期进行检查、维修。8.配备必要的防护检测仪表及防护用品，仪器定期检定。9.建立应急处理预案，放射源、仪器和设备发生故障时，由专人处理。10. 处置放射性同位素和射线装置，由使用部门提出处置申请，填写放射性同位素处置申请表，报院放射防护小组审核，报院长办公会议批准。经审核批准同意退役的放射性同位素与射线装置，由使用部门负责放射防护工作的人员会同器材处、医务处办理相关手续后，交有关部门统一处置，任何部门与个人不得私自处置放射性同位素。11. 放射性医用垃圾及废物应暂存于放射性废物桶中，经环保检测合格经批准统一回收处置。三、放射工作场所管理1. 放射工作场所的放射防护设施要满足国家相关法规和标准的要求。2. “新建、改建、扩建”放射工作场所时，需经环评、取得许可并验收合格后方可使用。其放射防护设施做到“同时设计审批、同时施工、同时验收投产”。3.贮存放射源场所必须满足“三铁一器”（铁窗、铁门、铁柜、监视报警器）的要求，监视器必须做到24小时有人值班。3. 制定辐射安全防护管理规章制度和安全操作规程，并严格执行。4. 射线装置、含源装置机房外应设置工作安全指示灯。5. 放射性工作区域和贮存场所应有明显的放射性警示标志。四、放射工作人员的管理依照国家及北京市有关规定对本所放射工作人员按以下方式进行管理：1. 按时组织放射工作人员进行就业前、就业期间和就业后的健康体检及监护。2. 按时组织对放射工作人员进行个人剂量监测。3. 按时组织对放射工作人员进行辐射安全防护防护知识培训。4.放射工作人员应持放射工作人员证上岗。5.配备必要的放射工作人员、受检者、陪检者个人防护用品，并在工作中按规定使用。北京协和医院放射性同位素与射线装置放射突发事件处理应急预案为贯彻执行职业病防治法，落实国务院突发公共卫生事件应急条例，保障我院放射工作人员和公众的健康与安全，根据国务院449号令的要求，结合本单位实际情况，制定本预案。第一章 总则第一条指导思想：突发事件应急工作应当遵循“预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导，分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则”，做到以预防放射突发事件为主，加强领导，依法管理，职责分明，依靠群众，立足长效久安防治机制，确保我单位放射防护安全。第二条工作原则：安全第一，预防为主；平战结合，应急快速；分工明确，不忘监督；科学管理，成效显著。第三条适用范围：本预案适用于在我院范围内开展放射性同位素与射线装置使用、贮存和放射性废物贮存、废弃放射源和放射性废物的处置等工作中突发事件的应急处理。第四条工作目标：保障我院放射工作的正常进行，防止放射性突发事件的发生；放射性突发事件发生时，确保应急响应迅速，处理措施得当，将突发事件造成的危害降至最低程度。第二章 组织管理第五条组织领导：放射突发事件发生后，由主管院长担任总指挥，负责对我院放射突发应急事件的统一领导和统一指挥，各相关职能处室按分管职责具体指导并组织实施，各相关部门在各自的职责范围内做好放射突发事件应急处理的有关工作。第六条组织机构：本院保卫处、医务处和放射防护小组及相关部门负责我院突发应急事件处理的具体实施，事件科室参与处理工作。第七条部门负责人的职责：各放射性同位素与射线装置使用、贮存和处置的部门负责人负责监督管理本部门的放射防护安全，并定期进行安全检查，认真作好记录，以保证及时发现并消除安全隐患。第三章 日常安全措施第八条各部门根据其工作特点和工作性质制订本部门的放射性同位素与射线装置使用、贮存和处置安全制度与自查制度。第九条除院放射防护工作小组定期组织放射防护安全检查外，各涉源科室应做到自觉进行自查，做到发现问题及时，处理隐患果断，防治措施得力。第十条放射源贮存室有专人负责，建立放射源出入库使用登记制度。第十一条各部门应加强对常用仪器监督源的管理，配备专用保险箱，防止放射源丢失。第十二条对射线装置、含强辐射源装置和放射源贮存场所装备安全联锁装置、防盗、监控报警系统，防止人员的误照射和放射源被盗。第十三条 加强对放射工作人员的培训工作，提高工作人员的安全意识。第四章 突发应急事件处理第十四条我院放射性工作类别可根据工作性质划分为4类：（一）射线装置与含强源装置的使用与保存；（二）密封型放射性同位素的使用与保存；（三）开放型放射性同位素的使用与保存；（四）其他涉及放射性的研究与检测工作。第十五条可能发生突发应急事件的性质（一）X射线机、含强辐射源装置安全联锁失灵导致人员误入误照事件；（二）放射源丢失或被盗事件；（三）使用开放型放射性同位素过程中造成污染事件；（四）其他可能发生的放射突发应急事件。第十六条突发应急事件的应急响应当发生放射突发事件时，我院应快速启动放射突发事件应急处理预案，并根据发生突发应急事件的性质采取相应的响应程序。第十七条发生人员误入误照时的应急处理（一）事件科室应当迅速采取必要的应急处理措施，阻止事件危害程度扩大，保证受照人员及时得到监护和救治并保护好现场；（二）事件科室应将事件发生情况及时报告保卫处、医务处和放射防护小组负责人；（三）保卫处、医务处和放射防护工作小组应立即组织相关人员赶赴现场，同时报告主管院长和院长；（四）保卫处负责保护现场，并负责组织仪器设备故障的维修等相关工作；（五）放射防护小组负责组织对突发事件的原因进行调查、分析事件严重程度，并将分析结果报院领导，必要时由院领导责成放射防护工作小组将事件情况报相关主管部门；（六）事件处理完毕后，事件科室总结教训，进行整改。第十八条放射源丢失或被盗事件的应急处理（一）发生放射源丢失、被盗事件时，事件科室应当立即报告院保卫处、医务处和放射防护小组负责人并保护好现场；（二）保卫处、医务处和放射防护工作小组应立即组织相关人员赶赴现场，同时报告主管院长和院长；（三）保卫处负责保护现场并视情况采取必要的保护措施；放射防护工作小组会同事件科室应迅速查明丢失或被盗放射源的种类和活度等信息；（四）保卫处、医务处和放射防护工作小组将情况及时报告院领导，必要时由院领导责成保卫处、医务处和放射防护工作小组按国家有关规定报告相关主管部门；（五）保卫处、医务处和放射防护工作小组和事件科室应积极配合主管部门进行调查、侦破工作；（六）事件处理完毕后，由保卫处完成放射突发事件处理情况报告报院领导，对放射源丢失、被盗事件，从检查发现之日起半年内，仍未追回放射源或仍未查清下落的，由保卫处写出阶段性放射突发事件处理情况报告报院领导。阶段性报告中要详细记述工作情况、未追回放射源或未查清其下落的原因等。（七）事件科室总结教训，进行整改，查找安全隐患，加强防范措施。第十九条使用放射性同位素造成污染事件的应急处理（一）工作场所发生放射性同位素污染时，有关人员应立即封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节；（二）事件科室应立即将情况报告保卫处、医务处和放射防护小组负责人；（三）保卫处负责保护现场，放射防护领导小组负责组织相关技术人员开展现场检测，确定放射性核素的种类、活度、污染范围和污染程度并将污染程度报告院领导，必要时由院领导责成放射防护工作小组报相关主管部门；北京市环保局12369北京市公安局110 具体流程见处置辐射突发环境事件信息处理流程图。（四）对可能受放射性核素污染或放射损伤的人员，要立即采取暂时隔离和应急救援措施，对受污染人员进行洗消清污处理并进行医学观察和救治；（五）放射防护工作小组负责组织相关技术人员和部门对污染场所进行清污处理，污染现场尚未达到安全水平之前，不得解除现场封锁。（六）事件处理后，放射防护工作小组汇同事件科室在一个月内提交放射性同位素污染事件处理工作情况报告报院领导。（七）事件科室总结教训，严格加强对安全操作规程等相关制度的培训。第二十条其他可能发生的放射突发应急事件的应急处理：参照4.1、4.2、4.3处理程序进行。第五章 附则第二十一条本应急预案自公布之日起施行。 北京协和医院 2011年10月北京协和医院放射性实验室安全防护基本要求第一条 北京协和医院放免实验室（以下简称放射工作单位）应当建立放射防护安全责任制，并采取下列管理措施：一、设立放射防护管理机构或组织，配备专（兼）职放射防护管理人员，建立放射防护档案；二、制订并实施放射防护安全管理规章制度和安全操作规程；三、定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查，并记录存档；四、组织本单位放射工作人员接受放射防护法规、防护知识和专业技术培训；五、制订并落实放射公共卫生突发事件应急预案和预防措施；六、接受并配合做好放射防护安全审管机构的检查工作。第二条 放射工作单位应当在装有放射性同位素的仪表、仪器上铁上电离辐射警示标志；在放射性同位素和放射性废物的贮存场所醒目处和放射工作场所应设置电离辐射警示标志；在使用强放射源和射线装置的房间门外设置放射源和射线装置工作状态指示灯。进行放射性同位素标记、检测的实验室应设有通风设备，地板、墙壁应由便于清洗去污的材料制作。第三条 放射性同位素的贮存场所应当符合下述要求：一、放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库存放；二、贮存场所应当采取有效的防护安全措施和防盗措施，并安装相应的报警装置；三、放射性同位素贮存场所由专人负责管理，有完善的存入、领取、归还登记和检查制度，做到交接严格、检查及时、帐目清楚、帐物相符，记录自料完整。第四条 放射工作单位应当将放射性废物临时存放在经审管部门审批同意的贮存场所，定期送交放射性废物管理机构或原供货单位回收，并办理相关手续；在其活度衰变到豁免水平以前，不得作为普通废物处理。第五条 工作人员进行放射工作操作时，应遵守以下规定：一、穿戴必要的防护用品，佩带个人剂量计； 二、严格按照操作程序进行操作；三、禁止徒手操作放射源，禁止用嘴吸移液管的方式移取放射性液体；四、禁止在开放型放射工作场所吸烟、饮水和进食；五、开放型放射工作场所的工作人员每次操作离开时，应当进行个人体表及防护用品的污染检测，发现污染要立即处理，并记录存档；六、放射工作单位应当为放射工作人员每两年进行一次健康体检，对不适合继续从事放射工作的放射工作人员应当及时调离放射工作岗位；七、 放射工作单位对本单位的放射防护安全状况和防护管理制度执行情况每年应定期进行全面检查，及时发现问题，消除安全隐患，确保本所放射防护安全。北京协和医院放射防护监测计划一、 场所监测：1、 每年请相关资质单位对我院各类射线装置、同位素工作场所进行防护检测。2、 科室每半年对二类射线装置、同位素工作场所工作时周围环境进行监测并记录。检测记录：检测点检测内容检测人备注二、 设备监测：1、 每年请北京CDC放射防护所对我院射线装置进行检测。2、 科室工程师对射线装置进行自检并记录。三、 个人剂量监测： 从事放射工作人员工作时必须配戴个人剂量笔，每3个月对个人剂量笔进行更换并报告个人剂量，如有超标，查找原因，写出书面报告并离开该岗位。北京协和医院放射人员培训计划培训目的：使从事放射工作人员、管理人员熟知相关的法律、法规及防护知识。责任人：放射防护工作小组正副组长培训内容：放射防护的法律、法规；放射防护知识培训对象：从事放射工作人员、管理人员院内培训：每四年请北京市环保局、每两年北京市卫生局的相关人员对我院已取得放射工作人员证的从事放射工作人员、管理人员进行放射防护知识的再培训，此项目已列入医院继续教育项目，授予学分，学分未满，年终考核不合格。院外培训：1、 新参加工作的放射工作人员，上岗前按照国家环保总局的要求，必需接受环保系统指定单位的相关培训；同时参加北京卫生监督所组织的放射防护培训班，经考核后取得培训证。2、 取得培训证的放射工作人员，建立健康档案、个人剂量档案，取得放射工作人员证，持证上岗。 3、 做到放射工作人员全员培训，并对国家颁布的法规、条例熟知。每年组织各科室防护小组成员外出参加全国性放射防护知识高级培训班及交流会，不断更新相关知识，并组织本科室学习。北京协和医院放射人员个人剂量监测管理规定1、 各科室需安排专人负责本科室个人剂量笔的领取、换发工作，并督促放射工作人员按规范佩戴和妥善保管。2、 个人剂量笔上所贴胶布不要撕掉，作为第一次换笔时做条形码时使用。3、 个人剂量笔每年更换4次：分别为1月、4月、7月、10月初1-3日（节假日顺延）。各科室收齐后分别交到有关负责人手中集中到北京市CDC放射卫生防护所更换。4、 没有佩戴的个人剂量笔，更换时在登记单上注明“未戴、不测”字样。5、 若发放的剂量笔在手中滞留超过9个月，则该剂量笔将不予测量，但可以在规定时间更换新的剂量笔。6、 离退休、离转岗人员脱离放射岗位前，应将剂量笔收回，上报医务处。7、 使用者不得开启剂量笔，不得涂划、丢失、人为磨损、撕毁条形码。如有以上情形按价赔偿。8、 剂量笔一般佩戴于人体左锁骨部位；下班后带有剂量笔的工作服必须放置于不受照射的处所。9、 不得将剂量笔置于机头等任何未经许可的位置，不得使用剂量笔进行任何形式的弄虚作假行为。否则后果自负。10、 退休者剂量档案保存至75周岁，中途转岗者保存30年，并可随时供查阅。11、 如个人剂量超标，排除佩戴不合理等因素外，该工作人员须调离放射工作岗位。北京协和医院放射性废物管理规定1. 放射性废物处理按照GBZ133规定标准及城市放射性废物管理办法执行。核医学科放射性废物有专(或兼)职废物管理人员负责废物的收集、分类、存放和处理。2. 废物管理人员应熟悉废物管理原则和掌握剂量监测技术，设废物存贮登记卡，废物主要特性和处理过程应记录在卡片上，并存档备案。卡片格式见附录C(资料性附录)。3. 必须有预防发生废物丢失、被盗、容器破损和灾害事故的安全措施，贮存室的显著位置应设安全警戒信号。4. 密封放射源的废弃和处理，必须履行登记手续，并存档备查。登记表格式见附录D(资料性附录)。5. 废物管理人员作业时必须使用个人防护用具和防护设施，防止超剂量照射。固体放射性废物处理规程1. 控制区和监督区操作过程中产生的放射性固体废物及疑似放射性污染物，均应扔至带有放射性标志的铅废物桶内。放射性废物应按长半衰期和短半衰期分别收集，并给予屏蔽。2. 核医学科废物收集以废物可燃与不可燃、有无病原体毒性分开收集废物。3. 放射性固体废物应丢弃至具有外防护层和电离辐射标志的污物桶内。4. 放射性污物桶放置点应避开工作人员作业和经常走动的地方。5. 污物桶内应放置专用塑料袋直接收纳废物。装满后的废物袋及时转送贮存室。6. 放射性废物应及时存放至符合放射卫生防护要求的贮存室，并在出入口设电离辐射标志。7. 放射性废物袋或废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说明。8. 内装注射器及碎破玻璃等物品的废物袋应附加外套。9. 同时污染有病原体的放射性固体废物，必须先消毒、灭菌，然后按固体放射性废物处理。10. 废物经过存放衰变，经环保监测部门检测后经批准同意清洁解控后按医用垃圾统一处理。液体放射性废物处理规程1. 核医学科产生的下列放射性废液：注射或服用放射性药物的门诊病人排泄物；符合出院条件的治疗病人排泄物，不需要统一管理。2. 住院治疗病人的排泄物必须排放至必须使用专用厕所、放射性废水专用处理系统，分隔衰变污水池轮流存放和排放废水。病人住院治疗期间不得用其他厕所排放至公共排水系统。3. 专用放射性衰变池内排泄物贮存后经环保部门检测合格后经批准排入下水道系统。（清洁解控可以直排；如果是批准排放，还要用不少于3倍的清水中洗，每月排放不得超过10个ALI）。4. 放射性浓度不超过1104Bq/L的废闪烁液，或仅含有浓度不超过1105Bq/L的3H或14C的废闪烁液不按放射性废物处理。放射性浓度小于或等于公众导出食入浓度DIC(公众)的废液作非放射性废液处理，可排入下水道系统。 气态放射性废物处理规程1. 凡使用锝气等吸入显像剂时，必须在有过滤抽风装置内进行，并使用回收病人呼出气中1装置，不可直接排入大气。2. 核医学131I治疗病人时 ，分装、鉴定、治疗时，必须在通风柜内或抽风系统开启下进行，过滤出风口风速1m/秒。依照GBZ133规定，放射性浓度小于或等于公众导出空气浓度DAC(公众)的气载废物为非放射性废气，可以直接排放，医学常用放射性核素的DAC(公众)值见附录B(规范性附录)。 废旧放射源的处理规程1、 废旧放射源应放在包装容器内放入保险柜内暂存。2、 向环保部门申请退城市废物库，不允许科室私自处理。3、 原则上含源射线装置购买时签订废旧放射源回收协议，退役时由生产厂家回收。4、 废旧放射源退库后及时办理备案手续。北京协和医院仪器设备的使用、检修、维护管理制度1. 各科的仪器管理使用，由科主任全面负责。2. 本科的仪器由科主任委派仪器设备组负责保管，定期检查、维修、保养和校正（定期校正各仪器的性能）。发现故障及时修理并详细登记。3. 仪器管理人员要制定新仪器的操作常规，使用方法及注意事项，对精密及大型新仪器（如伽玛相机等）制定的操作常规和使用方法要经科主任批准后开始执行。4. 检修仪器时，尽量不带电操作，工作需要带电操作时，要两人一起工作，以防发生意外。5. 仪器要接好安全地线。6. 各类仪器由科主任与物理组商量指定使用负责人。7. 使用仪器时，必须事先了解该仪器的一般性能和原理，对不熟悉仪器者，一律不得单独使用。熟悉后经物理组审核批准才许使用在使用中发现问题要及时报告主管人员。严格执行使用登记制度。8. 要爱护仪器设备和元件，凡不按操作规程，致使仪器损坏或使仪器精度下降，寿命缩短等情况，负责人要及时向上级报告，以便酌情处理。9. 仪器负责人工作变动时，要做好交接班。10. 每个使用者要经常保持工作环境及仪器的清洁、整齐，不用时罩上仪器套。北京协和医院射线装置辐射防护与安全保卫制度1、 所有放射性工作人员必须严格遵守中华人民共和国放射性同位素与射线装置放射防护条例规定实施的放射卫生防护相关标准。2、 建立健全的放射防护相关的规章制度，明确各级职责，并严格进行管理。配备放射防护管理人员，建立放射工作管理档案。3、 定期加强放射性工作人员的放射安全宣传教育工作，思想保持高度重视。组织放射工作人员接受放射防护法规、专业技术的知识培训。4、 要求放射性工作人员必须持有放射工作人员证，接受岗前培训，穿戴好放射防护设备，并按常规顺序熟练操作，尽可能缩短暴露放射源的时间。5、 配备足够铅当量的个人防护用品，如铅衣、铅手套、铅帽、铅眼镜。工作时必须穿戴。不用时妥善保管，发现破损应及时更换。定期检查X线机和防护设备的性能。6、 放射性工作人员岗前进行体格检查，建立个人剂量和健康档案，定期进行个人剂量和体检，并做好相应记录。7、 除加强放射性工作人员预防外，也应注意非放射性工作人员和一般人群或病人的防护问题。对病人做好宣传解释工作，提高医疗质量，避免不必要的反复检查，尽可能减少医源性照射剂量和时间。8、 对育龄妇女腹部的X线检查必须严格掌握适应症。对孕妇，特别是受孕8-10周，非特殊需要，不得进行腹部X线检查。9、 对放射工作设备和场所应当设置醒目的警示标志与门机连锁装置，定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查，以防意外。10、 制定并落实放射事故预防措施与应急预案，发生放射突发或意外事件时，应按相关规定紧急处理并向上级部门报告，积极抢救生命，防止伤害或控制事故扩大。11、 工作人员下班前必须检查各种仪器设备，水、电开关及关窗锁门。应妥善保管治疗室大门钥匙，一旦遗失，应及时报告，并作应急处理。12、 室内无人时，工作人员应随手关门，闲人不得入内。13、 每天应有专人值班，负责安全管理。应定期检查，发现问题及时改进。14、 提高警惕，发现安全隐患或发生放射事故必须及时向医院主管部门或上级负责人汇报，并作妥善处理。北京协和医院各级放射人员岗位职责及质量保证措施一、 X线摄影岗位职责1、爱护各种影像设备，进行经常性保养，及时调整机房温度和湿度，保证X线检查的正常运行；各种仪器设备及附属用品使用完毕必须复位并整理机房、清洁设备。2、严格遵守操作规程，按规定的性能条件进行工作，不得擅自更改设备的性能及参数。不经岗位责任者同意，任何人不得开机使用。实习人员必须在老师指导下工作。3、加强放射防护意识，注意避免不必要的重复检查，在不影响医疗质量的前提下尽量使用最小照射剂量。无关人员不要进入正在工作的环境。对陪护人员应进行防护辐射教育和提供防护措施。二、 介入诊治岗位职责l、分别由医师和技师专人负责X光室内的机器、器械等，做好仪器维护、保养和维修工作，保证X光室的正常和应急运转。2、介入诊治的二或三套人员（医师、技师和护师）均应相对固定，定期轮转，确保其工作程序的稳定性和持续性。3、介入诊治前医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，操作时必须符合医疗规范。护师必须严格核对患者的姓名、年龄、病历号及术前准备情况等。技师在内镜介入诊治前必须检查机器、器械等，确保其正常工作。4、工作结束后，医师应密切观察患者术后情况并及时写好医嘱；技师复位机器和整理机房；护师清理、消毒器械，填写工作日志。三、 科室主任职责l、负责科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定并组织和实施工作计划，实行统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。3、组织领导科室工作人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况和设备使用与保养情况。严防差错事故，及时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。4、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告，经常检查诊断、治疗质量。北京协和医院血管造影机操作规程1. 血管造影机是我院贵重、精密设备，凡使用本机人员及进修人员都应认真负责、爱护机器，并保持清洁。2. 操作本机的医师、技术人员必须详度操作手册，熟悉机器的使用方法，禁止生硬操作。3. 外院医师来此手术，必须有本院医师在场，不可单独操作，进修人员未经科主任同意，严禁操作。4. 技术员要按照开机、关机程序进行规范操作，并严格控制计算机房及控制室的温度、湿度。5. 机器使用中，技术员要随时观察控制台显示是否正常，无特殊情况，不得擅自离开。6. 为保证设备及技术人员的正常工作，除主要手术者外，严禁其他无关人员在此滞留。7. CL臂移动前和移动过程中，要确定移动路线是否。有障碍物，避免碰撞造成损坏。8. 诊断床的移动要轻，避免到达极限位的碰撞，同时也要小心障碍物。9. 由于移动不当，造成蜂鸣器报警时，要谨慎使用去除保护键，并确认移动方向正确。10. 遇有特殊情况，可拉下紧急停止钮，以断掉电源并由维修人员检查。11. 使用中出现故障，要即使修理，当时不能排除的故障，应安排修理计划，并妥善处理病人。12. 设备应建立运行记录，使用中的任何故障情况都应做详细记录。13. 设备技术、维修人员进行定期的清洁、维护工作，以保证其正常运转。北京协和医院普通X线机操作规程1、 病人应在有防护的区域候诊，绝不许在机房内候诊。2、 控制照射量，特别是应尽量避免对性腺直接照射，有特殊需要时加铅橡皮防护。3、 检查前确认检查室关闭，门机连锁装置完好。4、 提示患者对不必要的检查部位进行防护遮挡。5、 尽可能减少曝线次数和曝线量，杜绝或尽可能减少误照和重照。6、 用片和照射野尽可能缩小。7、 工作熟练、细致，准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。8、 控制台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。9、 应避免X线骨盆测量，以超声检查代替。10、 早孕期应当避免X线检查。 北京协和医院放射源管理规定1、 定期加强放射性工作人员的放射安全宣传教育工作，思想保持高度重视。组织放射工作人员接受放射防护法规、专业技术的知识培训。2、 要求放射性工作人员必需持证上岗，穿戴好防护用品，并按常规顺序熟练操作，尽可能缩短暴露放射源的时间。3、 除加强放射性工作人员预防外，也应注意非放射性工作人员和一般人群或病人的防护问题。对病人做好宣传解释工作，提高医疗质量，避免不必要的反复检查，尽可能减少医源性照射剂量和时间。4、 对放射工作设备和场所应当设置醒目的警示标志与门机连锁装置，定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查，以防意外。5、 制定并落实放射事故预防措施与应急预案，发生放射突发或意外事件时，应按相关规定紧急处理并向上级部门报告，积极抢救生命，防止伤害或控制事故扩大。6、 工作人员下班前必须检查各种仪器设备，水、电开关及关窗锁门。应妥善保管治疗室大门钥匙，一旦遗失，应及时报告，并作应急处理。7、 坚持每日检测设备的剂量，以避免病人因剂量误差而造成损失。8、 放射源由双人管理，安装“三铁一器”并与公安局联网。每天应有专人值班，负责安全管理。应定期检查，发现问题及时改进。9、 放射源购买和退役需按照法律法规要求办理相关手续并备案，放射源按规定在放射工作场所使用，不容许外借。10、 提高警惕，发现安全隐患或发生放射事故必须及时向医院主管部门或上级负责人汇报，并作妥善处理。北京协和医院加速器操作规程及质量保证一概述近距离照射是将封装好的放射源，通过施源器或源导管直接植入患者肿瘤部位进行照射。其基本特征是放射源贴近肿瘤组织，肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量，而临近正常组织，由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落，受量较低。随着后装技术的应用，这种照射方法得到很大发展。比较外照射技术，近距离照射在剂量学和临床使用上都有其特点，必需建立专门的质量保证体系。近距离后装治疗很少单独使用，一般作为外照射的辅助治疗手段，可以给予特定部位(如外照射后的残存瘤体或瘤床)以较高的剂量进而提高肿瘤的局部控制率。临床上主要用于妇科肿瘤、鼻咽癌、支气管癌、肺癌等。临床治疗需要相关的肿瘤医师、物理师、护士、治疗师的协作完成治疗过程。质量保证和质量控制贯穿整个治疗过程的每一个岗位。后装治疗设备包括后装治疗机、治疗计划、计划传输网络、施源器及治疗室监控和连锁设备等。二后装治疗机质量保证。1治疗机的安装、测试和验收。后装机的安装由生产厂家负责，但医院工程师和治疗技师应参加，以便熟悉布线、接线 细节、实物与图纸的对应等，同时做安装记录。按验收手册检验设备各项指标，并熟悉操作，考验机器o2放射源的刻度和更换。准确刻度放射源活度是剂量学基础。有条件可用井型电离室进行刻度：也可用指型电离室，剂量仪配合专门加工的测量装置，准确刻度。换源应严格按操作步骤进行，并将刻度结果及时输入治疗控制系统和治疗计划系统。建立新的规格文件，保证当前源与存储数据一致。3治疗机、储源装置及环境辐射防护和安全。1） 密封源防护标准。国家标准近距离了源后装放射治疗卫生防护标准规定：“放射治疗用的每个密封了射线源必须封装在源壳内，当线束控制机械处于关闭位置时，在距离放射源一米处测得得泄漏辐射得空气比释动能率不大于1uGy/h；在离源壳表面5厘米处的任何一个容易接近的位置上。泄漏辐射的空气比释动能率不大于10uGy/h2） 近距离治疗室的土建防护。防护墙，迷路，防护门等满足相关国家标准3） 其它防护措施a紧急断断按钮，用于应急中断治疗；b门连锁系统；c出束声光指示系统；d闭路监视系统，用于监视治疗过程；e对讲系统，用于保持与患者的联系。f上岗操作人员的放射防护知识培训; g工作人员按防护规程佩带射线监护牌，并按规定定期送检。h配备式便携剂量仪等。4） 设备安全保证设备合理连接，控制室和治疗室线缆布线合理、牢固。供电相对独立，无电气干扰，地线接地良好。治疗及控制设备备有专用UPS电源。应急照明。4治疗机的日常校验和维护1) 指示灯(发光二极管)指示完好2) 全部治疗通道工作状况3) 通道切换功能4) 控制系统报警、指示功能5) 治疗机头升降6) 门连锁7) 紧急断电功能，(紧急回源)8) 备份电池9) 验证当前日期，时间，源强等10) 设备、电路连接可靠，接地良好。11) 定期更换电池和易损部件。12) 真源和假源源辫钢丝钳制牢度。13) 紧急停车电机离合器机微动开关设置。14) 定期清洁光参点和设备尘污。15)施源器的完好：机械损伤，变形，连接松动等。5治疗机剂量学校验1) 源的到位精度、重复型及步进长度测定。2) 驻留时间精度和回源时间。三治疗计划系统质量保证放射治疗计划系统可快捷地计算治疗参数，并实时地显示剂量分布，为医生及时评价治疗方案及了解靶区、临近器官地剂量提供依据。是质量控制地重点。1点剂量的计算值与实测值的符合精度。利用水体膜分别测量柱状源垂直平分线上距源3、5和10厘米处的吸收剂量率并与计算机计算结果比较。精度满足相关国家或国际标准。2建立在用计划系统测试方案。3仔细核对治疗文件病人资料和剂量数据，保证计划的准确传送到治疗机。四临床操作1治疗准备1) 疗前检查。2) 靶区的确定。3) 治疗方案的确定。4) 疗前准备及护理2治疗实施1) 虚拟源植入施源器获得正交或交角的定位X片(或电子影像)。2) 医师在病人定位片(或影像)确定治疗范围、特定点(危急器官)等。3) 定位片上标记内容：病人病历号，姓名，日期，拍摄条件。4) 设定参考点位置(深度mm)，剂量(cGy)。5) 每根管道治疗范围(驻留点起始和终止位置)，标记驻留点位置。6) 正确设定施源器管道长度(与治疗用施源器符合)。7) 医师和物理师确认治疗计划，签名。8) 确认治疗设备控制时钟：日期，时间，当前源强(确认治疗计划和治疗机一致)。9) 治疗师再次确认输入治疗机治疗参数：治疗时间，驻留点，管道或施源器等，签名。10) 正确连接管道和施源器，并有第二人确认 (管道号、连接牢固、位置等)。11) 治疗完成后，确认治疗完成情况并存储治疗文件资料。治疗单签名。12) 解除连接治疗机和病人的连接，按程序取出施源器。送病人离开治疗室。13)整个治疗过程必须有物理师或医师参加。3中断和接续治疗：由于病人或设备原因治疗中断，1) 记录已完成治疗部分。2) 接续治疗前，确认病人体位和施源器位置正确。3) 按接续治疗程序(设备预定)完成治疗。4) 若“3)”项操作失败，按“1)”记录，遵照治疗计划(治疗单)手工编制未完成部分治疗计划，并由第二人核对后完成治疗。北京协和医院核医学科放射性药品配制、质控及记录制度放射性药品使用前，应仔细阅读产品说明书，尤其是标记方法和稳定性方面的内容，然后按说明书要求进行适当的分装和标记制备，以及相应的质控。整个操作过程亦应记录在案，以备查验。设专人负责质量保证与质量控制检测工作1. 挥发性放射性药品开瓶、稀释、分装时工作人员要穿工作服、戴口罩、帽子、防护手套、防护眼镜等用品。并应在铅砖、铅玻璃防护屏后操作。开瓶应在通风橱内进行，开瓶前应按说明书核对放射性药品的标签。然后将放射源置于通风橱内，开瓶要仔细勿用力过猛，以防喷溅或打碎玻璃溶器，造成污染。2. 稀释与分装放性药品前应仔细核对说明书的项目，稀释口服液可用蒸馏水，静脉注射剂应用无菌生理盐水。3. 所有放射性物质的操作，不论剂量大小，一律均需在铺有吸水纸的搪瓷盘中进行，不要直接在工作台上操作。凡活性较高，易挥发的放射性物质的操作，必须在层流、通风柜中进行。4. 放射性药品标记前应仔细核对放射性核素的比活度和所需剂量，核对药盒的名称与检查项目是否相符，核对药盒是否在有效期内。5. 标记时严格按药盒标记操作规程操作，标记操作时注意无菌及放射性防护，穿好工作服，戴手套。进行高活性操作 (500mci) 时要戴口罩、帽子。6. 标记工作完成后，要进行一般性快速质量控制工作，保证标记药品的物理性状及放射性化学纯度合格。质控数据记录在专用登记本上，以备查验。7. 登记：将每天标记、分装药物、种类剂量、质控结果及用途登记在专用记录本上，并由操作人签名。北京协和医院核医学科SPECT系统质量保证与操作规程1. SPECT系统设备应由不间断电源（UPS）提供稳定足够功率的交流电，为保证探头成像的稳定，仪器的电子控制柜连续通电。2. 采集和处理图像严格按设置程序进行，不得随意改变常规参数，以达到质量保证。3. 对全部病人的资料存入光盘保存，核对无误后再从硬盘中删除其数据。4. 更换准直器时要保持探头处于正常状态，严格检查准直器与探头晶体之间不能有遗物。5. 按操作手册要求定期做质量控制，如达不到要求的性能指标通知工程师进行维修。6. 每天工作结束后按要求关闭计算机或主机电源，根据规程退出系统（具体依照厂家具体要求）。7. 遇到紧急情况（如探头挤压病人）时，以病人安全为第一，按机架或计算机台上应急钮释放受试者，若发生停电按SPECT停电处理规程进行操作。8. 避免SPECT机房温度波动，其温度波动不能超过2-3.0C/小时。每日检查系统运行的完好性，避免放射性污染。9. 当日显像开始前检查能峰及窗宽；进行泛源均匀性（固有性能、系统性能）测试。10. 每月定期检查SPECT系统旋转中心、泛源均匀性（固有性能、系统性能）、分辨率测试。如达不到仪器规定技术指标，通知工程师进行维护和调试。11. 各仪器设备由工程师管理，按时填写大型仪器使用和安装维修记录。12. 仪器使用中出现故障应及时向专业组长汇报，并通知工程师记录情况并进行维修。北京协和医院核医学科同位素采购、登记、使用、核对保管及注销制度放射性药品是指含有放射性核素的药品，由于其含有放射性的特殊性，对放射性药品的采购、登记、使用、核对、保管及注销等建立以下制度：1 放射性药品的采购应由专人负责，负责人根据核医学科检查和治疗病人预约情况，向有放射性药品生产和销售许可证的机构订购放射性药品。2 接收放射性药品时，应认真核对放射性药品名称、出厂日期、批号、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度以及物理性状等，注意存放放射性药品容器有否破损、渗漏。每次收到、取用放射性药品，均应在专用登记本上进行登记，并由经手人签字。3 99Mo-99Tcm发生器的使用：使用前将发生器上的进、出口针头及接收瓶、淋洗液瓶瓶口橡皮盖均用络合碘消毒。淋洗完毕，取走淋洗液接受瓶后，将无菌真空瓶插在出口针头上。用活度计测定Na 99TcmO4的总量，登记淋洗时间、总量及用途并计算出比活度，供临床标记、使用，剩余的Na 99TcmO4放层流柜内衰变。4 所有放射性物质的操作，不论剂量大小，一律均需在铺有吸水纸的搪瓷盘中进行，凡活性较高，易挥发的放射性物质的操作，必须在层流、通风柜中进行。5 操作放射性药品时，要精神高度集中，加强责任心，杜绝差错事故，严格执行核对制度：a: 核对帐本：核对核素种类、核对比放射性、核对日期、核对总量。b: 核对计算：核对衰变经过天数、核对衰变百分数、核对计算活度。c: 核对需取核素：未开瓶前要核对瓶号，已开瓶者要核对标签，核对铅罐标签，核对取样器刻度。d: 给药时：（包括示踪量和治疗量）核对病人姓名、性别、年龄、核对给药计量、核对申请单上检查治疗项目。6 放射性药品的贮存，未分装前在高活性室或中活性室铅容器内密封保存，分装后在专用层流、通风柜内存放，或放铅储存罐内在专用冰箱中保存，贮存放射性药品容器应贴好标签。7 对于使用剩余的长半衰期放射性药品，放在铅储存罐内存放十个半衰期后，进行销帐处理。短半衰期放射性核素放通风柜内衰变。北京协和医院核医学科核素治疗操作规程与安全措施1. 核素治疗工作任务：尽可能好地关心照顾病人：以尽可能低的辐射剂量获得尽可能高的治疗效果。每一次治疗行为工作人员应遵循实践正当化，防护最优化，个人剂量限制原则。核素治疗的病人，必须诊断明确，符合该核素的治疗适应症。2. 核医学治疗区应严格明确控制区、监督区、非限制区范围。其中控制区的制备、分装放射性药物的操作室、给药室、治疗病人的床位区表面5cm剂量当量率不得超过25uSv.h-1。控制区内任何物品不得随意改作它用。在控制区和监督区内不得进食、饮水、吸烟，也不得进行无关工作及存放无关物件。