课件：为胸痛烦恼的马先生.ppt

诊断的内容,病史采集 症状和体征 体格检查 实验室检查 辅助检查,1、病史采集,是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展的过程。 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。,2、症状和体征,症状：是患者病后对生理功能异常的自身体验和感觉。是病史的重要组成部分。研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。 体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 症状和体征：可单独出现或同时存在。 体征：对临床诊断的建立可发挥主导作用。,3、体格检查,是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断的方法。 进行体格检查时应做到 1.既不使患者感到不适， 2.又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。,4、实验室检查,是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。 结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。,5、辅助检查,心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用,问 诊,问诊的重要性,*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集 *病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。 *常常通过问诊就能对某些患者做出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。 *采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。,问诊的内容,1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻 8、月经史 生育史 9、家族史,1一般项目,姓名、性别、年龄、民族、婚姻 地址、工作单位、职业 入院日期、记录日期 病史陈述者及可靠程度,二、主 诉,*为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 *主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。,三、现 病 史,病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、 起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点 3、 病因与诱因 4、 病情的发展与演变 5、 伴随症状 6、 诊治经过 7、 病程中的一般情况,四、既 往 史,既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。,五、系统回顾,避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。,五、系统回顾,1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。,五、系统回顾,6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。,六、个 人 史,1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,七、婚 姻 史,记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。,八、月经史和生育史,月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 行经期 （ 天） 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）,九、家 族 史,询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,问诊的方法与技巧,1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。 2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 3、避免暗示性提问和逼问。 4、避免重复提问。 5、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,体 格 检 查,（,体格检查,是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断,体格检查时注意事项,1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。 2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。 3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。,4.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。 5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。 6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。,7.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。 9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。,基本方法,视诊：医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。 触诊：医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 叩诊：医师用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。 听诊：医师根据病人身体各部分发出的声音判断正确与否的一种诊断方法。 嗅诊：医师通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。,视 诊,医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。 视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查。 局部视诊可了解病人身体各部分的改变。 特殊部位的视诊需借助于某些仪器 。,视 诊,视 诊,触诊,医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,触诊方法,1.浅部触诊法 2.深部触诊法 (1)深部滑行触诊法 (2)双手触诊法 (3)深压触诊法 (4)冲击触诊法,触诊注意事项,1.检查前意识要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。 2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。 3.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。 4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。 5.触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位特点毗邻关系，以明确病变的性质和来源,触 诊,触 诊,浅部触诊法,双手触诊肝脏和脾脏,深部触诊压痛点,冲击触诊法,叩诊,用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,叩诊方法：,直接叩诊法 间接叩诊法,直接叩诊法,间接叩诊法,叩诊注意事项,1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如 叩诊胸部时，可取坐位或卧位； 叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位 3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。 4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。 5.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约57cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。,叩诊音,1. 清音 ：是正常肺部的叩诊音 2. 浊音 ：是一种音调较高，音响较弱， 震动时间持续较短的非乐性叩诊音。 3. 鼓音 ：如同击鼓声，是一种和谐的乐音 4. 实音 ：是一种音调较浊音更高，音响 更弱 5. 过清音:介于鼓音与清音之间,听诊,根据病人身体各部分发出的声音判断正确与否的一种诊断方法。,听诊方法,直接听诊法：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。 间接听诊法：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。,听诊注意事项,1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风 以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。 2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮 肤以获取确切的听诊结果。 3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当 的体位。 4.要正确使用听诊器。 5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音 的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必 要时嘱病人呼吸配合听诊。,嗅 诊,通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。 临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。,嗅 诊,正常汗液无特殊强烈刺激气味 酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者 特殊的狐臭味见于腋臭等患者。,嗅 诊,正常痰液无特殊气味 若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿 恶臭的脓液可见于气性坏疽,嗅 诊,呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者 呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽,嗅 诊,粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者 腥臭味粪便见于细菌性痢疾 肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾 尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致,嗅 诊,呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒 呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者 呼吸呈氨味见于尿毒症 呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。,一般检查,一般检查,一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。 一般检查内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。,第一节 全身状态检查,1、性别 2、年龄 3、生命征 4、发育与体型 5、营养状态 6、意识状态,8、语调与语态,7、面容与表情,9、体位 10、姿势 11、步态,一、性别,1. 某些疾病的发生率与性别有关 2. 某些疾病对性征的影响 3. 性染色体异常对性别和性征的影响,二、 年龄,年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。,三、生命征,生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。 体温、呼吸、脉搏、血压,体温测量及正常范围,(1)口测法：5min后读数。正常值为36.337.2 (2)肛测法：5min后读数。正常值为36.537.7 肛测法一般较口测法读数高0.30.5 （3）腋测法：10min后读数。正常值3637,呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及 每分钟次数 脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及 每分钟次数 血压：观察动脉血压的高低,四、发育与体型,发育：应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。 成人发育的正常指标包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。 正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。,病态发育与内分泌的改变密切相关 巨人症 垂体性侏儒症 呆小病 “阉人”征 当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变 佝偻病：维生素D缺乏,体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。 1. 无力型 亦称瘦长型，腹上角小于90 2. 正力型 亦称匀称型，腹上角等于90 3. 超力型 亦称矮胖型，腹上角大于90,上腹部中区，胸骨剑突以下，两侧肋弓由上向下， 由内向外斜行形成一个两侧肋骨边缘为界， 下口开放的三角区，这一三角区被称为胸骨下角或腹上角,五、营养状态,营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。 前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。,营养状态的描述,良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。 不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。 中等：介于两者之间。,肥胖：超过标准体重的20%以上或 体重质量指数=体重/身高的平方 男性大于27，女性大于25,意识状态,意识（consciousness）是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。 意识障碍的程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷,语调与语态,语调（tone）指语言过程中的音调。 咽部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。 语言障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。 语态（voice）指言语过程中的节奏。,面容与表情,面容：是指面部呈现的状态 表情：是在面部或姿态上思想感情的表现,面容改变,1.急性病容 面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎） 2.慢性病容，面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。） 3.贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。(见于各种原因所致的贫血） 4.肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。（见于慢性肝脏疾病。）,面容改变,5.肾病面容: 面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕见于慢性肾脏疾病。 6.甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。 7.粘液性水肿面容:面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆 滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大 (见于甲状腺功能减退症。) 8.二尖瓣面容:面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。 ( 见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄) 9.肢端肥大症面容 : 头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 (见于肢端肥大症),面容改变,10.伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态 见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者 11.苦笑面容 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。 见于破伤风。 12.满月笑容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮 和胡须生长。 见于Cushing 综合征及长期应用糖皮质激素者。 13.面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。 见于震颤麻痹、脑炎等。,Cushing 综合征：各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称,九、体位,患者身体所处的状态。 1.自主体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。 3.强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。,强迫体位,(1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。 (2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。 (3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 (4)强迫坐位：亦称端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。,强迫体位,(5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。 (6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后，才继续行走。见于心绞痛。 (7)辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。 (8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,姿 势,姿势（posture）是指举止的状态。 颈部活动受限提示颈椎疾病； 充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难； 腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲， 胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。,步 态,步态（gait）指走动时表现的姿态。 1.蹒跚步态（waddling gait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。 2.醉酒步态（drinken man gait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。 3.共济失调步态（ataxic gait）起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。,4.慌张步态（festinating gait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。 5.跨阈步态（steppage gait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。 6.剪刀步态（scissors gait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。 7.间歇性跛行（intermittent claudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止进行，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。,皮肤,皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。,一、颜色,皮肤的颜色：与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。 1、苍白（pallor） 2、发红 (redness) 3、发绀 (cyanosis) 4、黄染 (stained yellow) (1 黄疽 (2 胡萝卜素增高 （3长期服用含有黄色素的药物,二、 湿度,皮肤湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。,三、弹性,一 皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,第三节、淋巴结,淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,表浅淋巴结分布-头颈部,（1） 触诊耳前淋巴结 （2） 触诊耳后淋巴结 （3） 触诊枕后淋巴结 （4） 触诊颌下淋巴结 （5） 触诊颏下淋巴结 （6） 触诊颈前淋巴结浅组 （7） 触诊颈后淋巴结 （8） 触诊锁骨上淋巴结,表浅淋巴结分布-上肢,（1）腋窝淋巴结 1）外侧淋巴结群 2）胸肌淋巴结群 3）肩胛下淋巴结群 4）中央淋巴结群 5）腋尖淋巴结群 （2）滑车上淋巴结群,表浅淋巴结分布-下肢,（1）腹股沟淋巴结群 1）上群 2）下群 （2）腘窝淋巴结群,检查方法,1 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。 *检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 *发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、 部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。,检查顺序,*全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。 *头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。 *上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。 *下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。,淋巴结肿大病因及表现,1、局限性淋巴结肿大 （1）非特异性淋巴结炎 （2）淋巴结结核 （3）恶性肿瘤淋巴结转移 2、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。,腹部的体表标志及分区,一、体表标志 肋弓下缘 腹上角（胸骨下角） 脐部 髂前上棘 腹直肌上缘 腹中线（腹白线） 腹股沟韧带 肋脊角,二、腹部分区 （一）四区分法 （二）九区分法 （三）七区分法,视 诊,腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。,腹部视诊的主要内容包括 一、腹部外形 二、呼吸运动 三、腹壁静脉 四、胃肠型及蠕动波 五、腹壁的皮疹 、疝、腹纹。,触 诊 基本检查法: 一、浅部触诊法 （light palpation） 二、深部触诊法 （deep palpation） 1.深部滑行 （deep slipping palpation） 2.双手触诊法 （bimanual palpation） 3.深压触诊法 （deep press palpation） 4.冲击触诊法 （ballottement）,浅部触诊法 深部触诊法 腹壁紧张度 腹腔内脏器 抵抗感 检查压痛 表浅压痛 反跳痛 包块波动 腹腔内肿物 腹壁上肿物,浅部触诊： 自左下腹 开始按逆 时针方向 检查 腹部触诊 浅部触诊法,浅 部 触 诊 法,深 部 触 诊 法,深 部 触 诊 法,罗音 - 罗音 罗音听诊呼吸音时，当空气通过含有分泌物的气管，或通过因痉挛或肿胀而狭窄的支气管时，在呼吸音的基础上，又听到一种附加的呼吸杂音即罗音。根据罗音的性质，可将其分为干性罗音与湿性罗音两大类：,(1)干性罗音：发生于较大支气管者，称为鼾音，特点是音调低、响度大；发生于较小支气管者，称“笛音”或“飞箭音”，特点是声音尖锐、短促、音调高；若“笛音”满肺野均可听到，则又可称为“哮鸣音”。 干性罗音在呼气或吸气时均可听到，但以呼气时更为明显。其音调与部位有易变性、不定性等特点，即在短时间内有明显的增多或减少，多由支气管炎所引起。如为哮鸣音，则多是由支气管哮喘或喘息性支气管炎所致。,(2)湿性罗音(又称水泡音)：呼吸时，气流通过含有稀薄的分泌物的气管或支气管时，使分泌物形成水泡并迅即爆破而产生的声音。水泡音有大、中、小之分(或称粗、中、细湿性罗音)，分别产生于大、中、小支气管内。大水泡音，音强而调低；小水泡音，音弱而调高；中水泡音介于二者之间。小水泡音，最细者犹如捻发时所产生的声音，称为捻发音。 湿性罗音可以弥漫于全肺，也可以局限于肺的某一部位，吸气与呼气时均可听到，但以深吸气时更为明显。临床常见于支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血、肺水肿及支气管扩张等。,视 诊,心前区隆起与凹陷 心前区隆起 先天或后天原因导致心脏增大，常见原因为法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄、急性心包炎大量心包积液。胸骨右缘第二肋间局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。 心前区扁平 鸡胸、漏斗胸,叩 诊,叩 诊 方 法,叩 诊,叩诊顺序 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。,叩 诊,正常心浊音界 正常成人心相对浊音界 右界(cm) 肋间 左界(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 (左锁中线距胸骨中线为8-10cm),叩 诊,心浊音界各部的组成,叩 诊,心浊音界改变及其临床意义 心脏本身病变：房室增大与心包积液等 左心室增大：心浊音界向左下增大靴形心 主动脉瓣病变或高血压性心脏病 右心室增大：心浊音界向左却不向下增大， 常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄,叩 诊,心浊音界改变及其临床意义 心脏本身病变：房室增大与心包积液等 左、右心室增大：普大型。常见于扩张型心 肌病、克山病。 左心房增大或合并肺动脉段扩大： 左房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、 3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出 梨形心。常见于二尖瓣狭窄。,叩 诊,心浊音界改变及其临床意义 心脏本身病变：房室增大与心包积液等 心包积液：三角形烧瓶样，卧位时心底部浊 音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2 肋间浊音界增宽,叩 诊,心浊音界改变及其临床意义 心脏移位 大量胸水或气胸，肺不张 大量腹水，腹腔巨大肿瘤,听 诊,听诊顺序 心尖区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,听 诊,听诊内容 心率、心律、心音和额外心音、 杂音以及心包摩擦音,听 诊,听诊内容 心率(heart rate): 正常人：60-100次/分,听 诊,听诊内容 心律(cardiac rhythm) 最常见的心律失常为 期前收缩(premature beat) 心房颤动(atrial fibrillation),听 诊,心房颤动(atrial fibrillation) 心律绝对不规则 第一心音强弱不等 心率快于脉率， 称为脉搏短绌 (pulse deficit),听 诊,听诊内容 心音(cardiac sound) 第一心音： 第二心音：,听 诊,听诊内容 心音(cardiac sound) 第一心音：心室收缩的开始。 产生机制：瓣膜起源学说。心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生S1的第二成分而三尖瓣的关闭产生S1的第三成分。瓣膜突然关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。 听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约 0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。,听 诊,听诊内容 心音(cardiac sound) 第二心音：心室舒张的开始。 产生机制：血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。 听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱（约0.08s），在心底部最响。,听 诊,听诊内容 心音(cardiac sound) 第三心音：距第二心音后约0.12-0.18s。 产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。 听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短（约0.04s)而强度弱，在心尖部及其上方于仰卧位较清楚。,听 诊,听诊内容 心音(cardiac sound) 第四心音：约在第一心音前0.1s（收缩前期） 产生机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置、包括瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张振动有关。 听诊特点：在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。,听 诊,听诊内容 心音(cardiac sound) 第一心音和第二心音的判定： S1音调较低，时限较长，在心尖区最响 S2音调较高，时限较短，在心底部较响； S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短； 心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步； 当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音强度改变： 第一心音强度的改变： S1增强：二尖瓣狭窄、心动过速、心肌收缩力增强 完全性房室传导阻滞“大炮音” S1减弱：二尖瓣关闭不全、P-R间期延长，主动脉瓣 关闭不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌 病、心肌梗塞、心力衰竭 S1强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音强度改变 第二心音强度的改变： S2增强：S2的A2成分增强高血压、动脉粥样硬化 S2的P2成分增强肺心病、左向右分流的 先心病、左心衰竭 S2减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭 不全,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音性质改变 心肌严重病变时 “单音律” “钟摆率”或“胎心律”大面积急性心肌 梗塞和重症心肌炎等,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音分裂(splitting of heart sounds) S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音分裂(splitting of heart sounds) S1分裂：心室电或机械活动延迟。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞。机械活动延迟见于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤。,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：生理分裂(physiologic splitting) 通常分裂(general splitting) 固定分裂(fixed splitting) 反常分裂(paradoxical splitting)或逆分裂 (reversed splitting),听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：生理分裂(physiologic splitting) 深吸气末右心回心血流增加，右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟。,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：通常分裂(general splitting) 右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等）或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：固定分裂(fixed splitting) S2分裂不受吸气、呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。,听 诊,听诊内容 心音的改变及其临床意义 心音分裂(splitting of heart sounds) S2分裂：反常分裂(paradoxical splitting)或 逆分裂(reversed splitting) 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或严重高血压,听 诊,听诊内容 额外心音(extra cardiac sound) 正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同 舒张期额外心音 收缩期额外心音,听 诊,听诊内容 额外心音 舒张期额外心音 奔马律(gallop rhythm): S2之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声,听 诊,听诊内容 额外心音 舒张期额外心音 奔马律(gallop rhythm): 舒张早期奔马律(protodiastolic gallop) 是病理性的S3，又称第三心音奔马律。是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。按部位可分为左室奔马律和右室奔马律。听诊部位分别在心尖区或其内侧和剑突下或胸骨右缘第5肋间。 听诊特点：音调低、强度弱、在S2之后，与S1和S2的间距相仿,听 诊,听诊内容 额外心音 舒张期额外心音 奔马律(gallop rhythm): 舒张晚期奔马律(late diastolic gallop) 又称收缩期前奔马律或房性奔马律。与心房收缩有关，多由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病等。 听诊特点：音调较低，强度较弱，距S2较远，较接近S1（在S1前约0.1s）,听 诊,听诊内容 额外心音 舒张期额外心音 奔马律(gallop rhythm): 重叠型奔马律(summation gallop) 舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。 原因：P-R间期延长 明显心动过速,听 诊,听诊内容 额外心音 舒张期额外心音 开瓣音(opening snap) 出现于心尖内侧第二心音后0.07s。见于二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左房迅速流入左室时，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，引起瓣叶振动。可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，还可作为二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。 听诊特点：音调高、历时短促而响亮、清脆，呈排击样,听 诊,听诊内容 额外心音 舒张期额外心音 心包扣击音(pericardial knock) 见于缩窄性心包炎 听诊要点：在S2后约0.1s出现的中频、较响而短促的额外心音，在心尖部和胸骨下段左缘最易闻及,听 诊,听诊内容 额外心音 舒张期额外心音 肿瘤扑落音(tumor plop) 心房粘液瘤,听 诊,听诊内容 额外心音 收缩期额外心音 收缩早期喷射音(early systolic ejection sound) 又称收缩早期喀喇音(click)，高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于S1之后约0.05-0.07s，在心底部听诊最清楚。,听 诊,听诊内容 额外心音 收缩期额外心音 收缩早期喷射音(early systolic ejection sound) 产生机制：扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动以及在主、肺动脉阻力增高的情况下，半月瓣瓣叶在开启时突然受限产生振动所致,听 诊,听诊内容 额外心音 收缩期额外心音 收缩早期喷射音(early systolic ejection sound) 肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损 主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等,听 诊,听诊内容 额外心音 收缩期额外心音 收缩中晚期喀喇音(mid and late systolic click) 高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta样声音。出现在S1后0.08s者称收缩中晚期喀喇音， 0.08s以上者为收缩晚期喀喇音。在心尖区及其稍内侧最清楚，随体位改变而变化。收缩中晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。,听 诊,听诊内容 额外心音 收缩期额外心音 医源性额外音 人工瓣膜替换术后额外心音 安置人工起搏器后额外音 起搏音：S1前约0.08-0.12s，高频、短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚，为起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 产生机制： 血流加速： 剧烈运动、严重贫血、高烧、 甲状腺功能亢进 瓣膜开放口径或大血管通道狭窄： 如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 产生机制： 血流加速：剧烈运动、严重贫血、高烧、 甲状腺功能亢进 瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、 主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄 瓣膜关闭不全：主动脉瓣关闭不全 异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静脉瘘 心腔异物或异常结构：心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂 残端漂浮 大血管瘤样扩张,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点 最响部位和传导方向 杂音在某瓣膜区最响则提示该瓣膜有病变。 二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限。,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点 心动周期中的时期 不同时期的杂音反映不同的病变。可分为收缩期杂音(systolic murmur)、舒张期杂音(diastolic murmur)、连续性杂音(continuous murmur)、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。还可根据出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点 性质 由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。音调：柔和、粗糙；音色：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样。 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的全收缩期杂音常提示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点 强度与形态 强度一般采用Levine6级分级法。 杂音强度分级 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到易被忽略 无 2 轻度 较易听到，不太响亮 无 3 中度 明显的杂音，较响亮 无或可能有 4 响亮 杂音响亮 有 5 很响 杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到 明显 6 最响 杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到 强烈,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点 强度与形态 杂音形态分为5种： 递增型(crescendo)杂音：如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音 递减型(decrescendo)杂音：主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音 递增递减型(crescendo-decrescendo)杂音:又称为菱形杂音：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音 连续型(continuous)杂音：动脉导管未闭的连续性杂音 一贯型杂音：二尖瓣关闭不全的收缩期杂音,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点 体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位改变： 左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。从卧位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻，肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。,听 诊,听诊内容 心脏杂音(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点 体位、呼吸和运