课件：冠状动脉造影读片与病变判断要领.ppt

读片与病变判断要领,冠状动脉造影,冠状动脉造影历史,1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术 1941年，Cournand和Richards首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实 1956年，Forssmann, Cournand和Richards获诺贝尔奖 1958年，美国Cleveland的儿科医师F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂，选择性冠状动脉造影开始 1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）和Amplatz分别设计出冠脉造影专用导管 ,Ryan TJ. Circulation, 2002,106:752.,冠状动脉造影历史,Werner Forssmann (1904-1979 ),1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术,冠状动脉造影历史,F. Mason Sones (1919-1985 ),1958年，Sones完成首例选择性冠状动脉造影,冠状动脉造影历史,Melvin P. Judkins (1922-1985 ),1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）设计出冠脉造影专用导管,冠状动脉造影提供的信息,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD 冠状动脉畸形：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘 评价心外膜冠状动脉血流： TIMI血流分级 评价心肌灌注情况：TMPG 决定是否或能否血运重建：狭窄部位、范围、程度 评价血运重建风险：病变评分等 血运重建随访：有无再狭窄等 ,冠状动脉造影读片,冠状动脉分段与命名,ACC/AHA, 1975.,冠状动脉造影读片,冠状动脉分段与命名,ACC/AHA, 1975.,病变血管支数,冠状动脉造影读片,单支病变 多支病变 双支病变 三支病变 左主干病变 左主干病变,ACC/AHA Guidelines, 1999.,根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类,病变部位: 有关定义,冠状动脉造影读片,ACC/AHA Guidelines, 1999. Caracciolo EA, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44.,De novo病变与桥血管病变 前降支近段病变 LAD近段一半血管段50%的病变 LAD之D1分叉前病变50%的病变 开口病变 定义：位于主动脉或主要血管3mm以内的病变 ，一般占10% 分类：主动脉-冠状动脉开口病变和非主动脉主动脉-冠状动脉开口病变，后者主要指LAD与LCX开口病变，属分叉病变范畴 左主干等同病变 前降支近端(第一间隔支近端) 以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变 （CASS, 1995）,冠状动脉造影读片,病变程度（Lesion Severity） ：目测与QCA,目测病变程度一般较QCA严重,冠状动脉造影读片,病变形态: Ambrose形态学分类,Ambrose JA, et al. J Am Coll Cardiol, 1985, 5: 609616. ACC/AHA Guidelines, 1999.,缺损程度分级 I级: 仅有管壁模糊缺损; II级: 缺损直径12mm; III级: 缺损直径2mm,冠状动脉造影读片,病变成角,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,定义 狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准） 分类 非成角：病变成角45 中度成角：病变成角45 重度成角：病变成角90,冠状动脉造影读片,1. Thomsen HS, et al. Brit J Radiol, 2003, 76:513-8. 2. vant Hof AWJ, et al. Circulation, 1998, 97:2302-6.,病变近段扭曲（Proximal Tortuosity）,病变近段扭曲分度（一）1 中度（moderate），病变位于2个75的弯曲以远（占15.3%） 重度（severe）：病变位于3个75的弯曲以远 病变近段扭曲分度（二）2 中度：2个60或1个90 重度：2个或以上90 病变近段扭曲分度（二）2 靶病变近端所有60的弯曲的度数总和,冠状动脉造影读片,病变范围: ACC/AHA分类,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,冠状动脉造影读片,斑块量（Plaque Mass）,Ellis SG , et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,斑块量（50%的病变长度）（直径狭窄）正常参考血管直径（mm）,正常参考血管直径 同一冠状动脉节段基本正常管腔的直径（一般需要测量近端和远端进行平均） 如果同一节段内无正常区域，只要没有直径1.5mm的边支，则可采用相邻节段直径作为参考血管直径,冠状动脉造影读片,冠脉钙化,轻度：仅在心脏活动状态下可见 中度：勿需在心脏活动状态下即清晰可见 重度：严重的明显钙化,ACC Clinical Data Standards, 2001.,冠状动脉造影读片,血栓负荷（Thrombus Loading）,ACC Clinical Data Standards, 2001.,含血栓病变 伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留,冠状动脉造影读片,ACC Clinical Data Standards, 2001.,病变时间: 慢性闭塞与非慢性闭塞病变,慢性闭塞病变（CTO） 传统定义：急性12h，亚急性12h1个月，早期慢性1-3个月，晚期慢性3个月 ACC定义：完全闭塞（TIMI 0级或1级）伴以下任何一项：明确闭塞时间3个月；有桥侧支 非慢性完全闭塞 完全闭塞（TIMI 0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征 （ACC, 2001）,冠状动脉造影读片,Braunwald Heart Disease, 7th ed. Alderman E, et al. Coron Artery Dis, 1992, 3:1189-207.,侧支供血,概述 在AMI 6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管; 在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支 在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影 侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支 Rentrop侧支分级 0级：无侧支 1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影 2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影 3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其完全显影,冠状动脉造影读片,侧支供血,对侧桥侧支充分 闭塞段较短,水母样自身桥侧支 尽管远端血管显影，导丝往往难于通过病变,冠状动脉造影读片,侧支供血,冠状动脉造影读片,定义 冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，约占CAG病例的5% 根据部位分类 开口（近端1/3） 中段或干段（中1/3） 远段（远1/3，包括分叉） Ellis等根据供血分类 有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环 无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 Miketic等根据供血分类 有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 部分保护：侧支供应前降支或回旋支 无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血,Ellis SG, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72. Miketic S, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12.,PCI-targeted Analysis: 左主干病变,冠状动脉造影读片,定义 近端开口（Ostial） 中段（Mid-shaft） 分叉（Bifurcation） 环状（Circular） 闭塞（Occlusion）,Jonsson A, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505.,近端开口（Ostial）,中段（Mid-shaft）,分叉（Bifurcation）,环状（Circular）,闭塞（Occlusion）,环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄,PCI-targeted Analysis: 左主干病变Jonsson分类,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis: 闭塞病变分析内容,闭塞时间与类型 至少有1/4的CTO无法判断时间 功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外 闭塞段长度 闭塞段大于15mm成功率降低 CTO病变部位特征 CTO起始部有无分支或弯曲 CTO断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis: 慢性闭塞病变Suzuki分级,Suzuki, 1995. & Kijima, 2004.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis: 分叉病变分析内容,分叉病变类型和斑块分布 病变类型决定分叉病变支架术术式，斑块移行可能性等 边支开口或近端有无明显狭窄 分叉成角 Y型小于70，T型大于70；前者边支容易进入，但易于发生斑块移位 主支和边支血管直径与重要性 主支和边支的界定：若边支意义超过主支应作为主支处理 边支是否需要保护 支架术式：V或对吻支架、改良T支架、Y支架、Crush支架术等,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis: 分叉病变Lefevre分型,Lefevre T, et al. Cathet Cardiovasc Intervent, 2000, 49:274-83.,Topol EJ, et al. Textbook of Interventional Cardiology, 4th ed, 2003.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis: 分叉病变Duke分型,Savian RD, et al. Manual of Interventional Cardiology, 2001.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis: 分叉病变Safian分型,Colombo A. ACC, 2005.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis: 分叉病变Sanborn分型,De Lezo. EuroPCR, 2005.,冠状动脉造影读片,PCI-targeted Analysis: 分叉病变Medina分型,冠状动脉造影读片,支架内再狭窄病变: Mehran分型,Mehran R, et al. Circulation, 1999, 100:1872-8.,DES时代的ISR病变: 节段内分析,冠状动脉造影读片,SIRIUS Trial.,心外膜冠状动脉血流: TIMI分级,冠状动脉造影读片,The TIMI study group. N Engl J Med, 1985, 312:932-6.,Stone GW, et al. J Am Coll Cardiol, 1998, 31:23-30.,远端血管床在3个心动周期内完全显影称为PAMI 3级，在3个心动周期以上完全显影则为PAMI 2级,心外膜冠状动脉血流: PAMI分级,冠状动脉造影读片,Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88.,原理 根据造影剂到达远端界标（landmark）的影像桢数来判定冠脉血流等级 使冠状动脉血流指标成为一个连续变量，避免了TFG的主观性和半定量特性 方法 确定首桢与末桢 确定末稍界标 TIMI桢数的校正（LAD/1.7;常规采用30桢/秒的电影速度，否则应进行标化转换 ）,校正TIMI桢计数（CTFC）,冠状动脉造影读片,校正TIMI桢计数（CTFC）: 首桢的定义,冠状动脉造影读片,Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88.,校正TIMI桢计数（CTFC）: 末稍界标的定义,冠状动脉造影读片,Gibson CM, et al. Circulation, 1996, 93:879-88.,冠状动脉慢血流现象（CSFP）,冠状动脉造影读片,J Am Coll Cardiol, 2004, 44:57-62.,定义 心外膜下冠状动脉无阻塞病变，但血管延迟显影（TIMI 2级血流），患者常伴有复发性胸痛 诊断 至少2位独立分析者一致发现 心外膜冠状动脉造影正常或接近正常（40%） 至少一支主要血管TIMI血流2级（需要3个心动周期才能使远端血管床显影） 机制与治疗 可能与微血管功能异常有关，T-钙通道拮抗剂治疗有效,Gibson, Circulation, 1999, 99: 1945-1950.,TIMI3级血流不同CTFC的住院死亡率,冠状动脉造影读片,van t Hof AWJ, et al. Circulation, 1998, 97:2302-6. Gibson CM, et al. Circulation, 2000, 101:125-30.,心肌灌注: Zwolle系统与TMPG,冠状动脉造影读片,TMP分级与死亡率,Gibson et al, Circulation, 2000.,Gibson CM, et al. Circulation, 2000, 101:125-130.,溶栓成功的患者，不同TMP分级的死亡率竟相差7倍！,冠状动脉造影读片,心肌灌注: TIMI 3级血流不同TMP分级的死亡率,少见情况: 冠状动脉瘘,冠状动脉造影读片,RCA to PA,LCA to PA,少见情况: 病变近端瘤样扩张,F/49, anterior AMI LAD血管瘤远端闭塞,冠状动脉造影读片,M/19, anterior AMI,少见情况: 川崎病与冠状动脉瘤样扩张,冠状动脉造影读片,LM,冠状动脉造影读片,少见情况: 冠状动脉夹层,F/58, Inf. OMI,冠状动脉造影读片,少见情况: 冠状动脉夹层,冠状动脉病变风险评价,1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,冠状动脉病变风险评价,1988年ACC/AHA冠状动脉改良病变分类,Ellis SG, et al. Circulation, 1990, 82:1193-202.,Ellis等的改良的分型将B型病变分为两个亚型 仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上B型病变特征则为B2型病变,冠状动脉病变风险评价,2000年SCAI简化病变分类系统,Krone RJ, et al. Am J Cardiol, 2000, 85:1179-84.,将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力 预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相当,冠状动脉病变风险评价,1999年Ellis等的病变分类系统,Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,冠状动脉病变风险评价,其他综合评分系统,Mayo的PCI总体风险评分（Integer Risk Score） Parsonnet积分 Euro SCORE Cleveland Clinic评分 French评分 Pons评分 Ontario省危险评分,Singh M, et al. J Am Coll Cardiol, 2002, 40:387-93. Bernstein AD, et al. Ann Thorac Surg, 2000, 69:823-8. Nashef SAM, et al. Eur J Cardio-thorac Surg, 1999, 16:9-13.,冠状动脉造影与PCI病变评价,即刻管腔增加与后期管腔丢失,冠状动脉造影与PCI病变评价,即刻管腔增加与后期管腔丢失,即刻管腔增加介入前MLD介入后即刻MLD 后期管腔丢失术后即刻MLD随访MLD 管腔丢失指数后期管腔丢失/即刻管腔增加 管腔净增加即刻管腔增加后期管腔丢失,局限性与常见误区,CAG: Final Gold Standard?,投照角度等诸多因素影响对冠状动脉病变程度的判断 局限性狭窄往往容易漏诊 冠状动脉功能状态的变化影响造影结果 将痉挛、肌桥等误认为病变 无法显示冠状动脉与毗邻血管组织的关系 冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等） 临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查 忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭塞病变,投照角度对结果的影响,Nobuyoshi, 2000.,局限性与常见误区,投照角度对结果的影响,局限性与常见误区,LAO+CA,RAO+CR,AP,LM病变仅于PCI时在AP位“偶然”发现,局限性与常见误区,血管易于展开的投照角度,局限性与常见误区,主要分叉的投照角度,局限性与常见误区,根据病变部位选择体位: RCA,局限性与常见误区,根据病变部位选择体位: LCA,局限性与常见误区,PD开口: AP-CR或LAO-CR,局限性与常见误区,LAD与CX开口近段: 改良蜘蛛位或足位,LAO45+CA25,LAO20+CA40,LAO45+CA25,LAO20+CA40,After Stenting,局限性与常见误区,LAD与CX开口近段: 改良蜘蛛位或足位,局限性病变往往容易漏诊,局限性与常见误区,LCX开口局限性楔形病变可能为靶病变,血管功能状态对造影结果的影响,冠脉内推注NG后显示局限性病变,Nobuyoshi, 2000.,局限性与常见误区,冠状动脉痉挛: 弥漫痉挛误拟行PCI,局限性与常见误区,局限性与常见误区,冠状动脉痉挛: 弥漫痉挛误拟行PCI,冠状动脉痉挛酷似含血栓病变,局限性与常见误区,冠状动脉肌桥,收缩期,舒张期,局限性与常见误区,CAG正常的ACS,Germing A, et al. Int J Cardiol, 2005, 99:19-23.,897例ACS患者行CAG，76例（8.5%）未发现狭窄 在76例CAG正常患者中，发现痉挛5例（6.6%），肌桥4例（5.3%） 随访11.4 6.4个月，1例发生AMI需要介入治疗,CAG正常ACS患者，IVUS和冠脉生理检查可能提供重要信息,局限性与常见误区,临界病变: Whats in a name ?,Intermediate Lesion 冠状动脉直径狭窄30%70% ACC/AHA CAG Guidelines, 1999. ACC/AHA PCI Guidelines, 2001. Borderline Lesion 冠状动脉直径狭窄50%60%的病变（左主干除外） ACC/AHA CABG Guidelines, 2004. Borderline Lesion QCA检测的较大冠状动脉40%70%的孤立病变 Reczuch K, et al. Pol Heart J, 2005, 62(1).,以QCA测量为准，目前尚无统一定义！,局限性与常见误区,rCRF: 相对CRF，病变冠状动脉CRF与邻近无病变冠状动脉CRF的比值,测值超过异常临界值一般建议采取侵入治疗,伴心绞痛症状的患者，若管腔狭窄30%70%应行冠脉生理评价（IIa/B） ACC/AHA, 2001,临界病变的导管室评价,局限性与常见误区,忽视临床资料的价值,局限性与常见误区,M/76, 前壁OMI5年 心绞痛突然加重近1月 LAD闭塞 侧支：CB to SB 弱 LCX to RCAd弱,冠状动脉与周围组织的关系,局限性与常见误区,造影示左主干开口后严重狭窄 CTA发现狭窄由于扩张的肺动脉压迫所致,冠状动脉造影（CAG）,冠状动脉造影：冠心病诊断的“金标准” ！？,Thank you！,James TN, Bruschke AVG, Bothig S, et al. Report of WHO/ISFC task force on nomenclature or coronary arteriograms.