课件：大肠的癌前病变.ppt

大肠癌早期诊断新进展,中国人民解放军北京军区总医院 韩 英,大肠癌流行病学,大肠癌 世界范围内 第4位最常见的恶性肿瘤 2002年发生1，020，000例 2002年死亡529，000例 许多大肠癌是可以预防的,大肠癌诊疗战略：早发现，重预防,无症状筛查 癌前病变的随访 家族史阳性者遗传学检测 是早期诊断的关键,无症状筛查,大肠癌的高危人群 有大肠癌病史 一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌 大肠腺瘤患者，包括已治疗者 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)家族史 10年以上的重症溃疡性结肠炎 女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者,筛查和干预治疗,可使大肠癌的发生率下降80，病死率下降70 新筛查方法: 基因、肿瘤标志物检测 粪便中大肠脱落细胞检测 CT仿真大肠镜,CT仿真大肠镜,特点 1 cm息肉的敏感性变化较大 需要清洁肠道准备 多次重复检查要考虑放射线照射量 费用高，无法活检,筛查的阻力,费用和医疗资源 患者的依从性 医疗资源:供应与需求,筛查的作用,筛查可以预防大肠癌 筛查可以发现早期大肠癌,癌前病变的随访,癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变 腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达50%，可见腺瘤的确是一种癌前病变,大肠的癌前病变,在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（UC）的异型增生也可视为癌前病变。UC发生大肠癌的几率高出正常人群510倍。在欧美，UC癌变率为510，而我国则1 克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的420倍，发生率约为1.8，病程20年以上者约为2.8,大肠癌的自然病程,一些间接证据提示： 从正常黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上 1 cm的腺瘤倍增时间大约10年 1 cm腺瘤发展为癌的时间约为7年 早期癌发展为进展期癌大约3年（Ducks A期至B期需2年，Ducks B期至C期为1年) 通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治疗，可以影响其自然病程,家族史阳性者遗传学检测,APC基因 该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大肠腺瘤都可发展成为大肠癌 在一般人群中，APC基因的突变率约为1/500，在大肠腺瘤中占60%，在整个大肠癌中占1%。该基因的突变DNA在粪便中检出的阳性率70% FAP患者APC基因种系突变 MMR基因 （错配修复基因） 包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分别定位于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21 这些基因对DNA的错配具有修复功能,家族史阳性者遗传学检测,我们对130余个HNPCC家系进行了研究，对34个 HNPCC家系的肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62%，其中高度微卫星不稳定率为80.77%，低度微卫星不稳定率为3.85%，微卫星稳定率仅为15.38% 散发性结直肠癌也可表现为MSI：西方统计资料为15%左右，我国约18%的患者为高度MSI（MSI-H） 在我国所有原发性结直肠癌患者中， 50岁以下的患者占32.8%41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%5.1% 对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测,肿瘤标志物检测的意义,早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件 在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达 该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测 各实验室间的检测结果必须明确、一致 当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低 目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作为早期诊断或预测，但是有助于监测有无复发,内镜检查是早期诊断的重要手段,内镜检查手段及方法 常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜 大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断；浸润深度等 例如：乙状结肠（部位）有一直径1 cm（大小）的无蒂隆起性病变（形态，存在）；病变表面发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性病变（性质）；浸润深度为sm轻度浸润（浸润深度）,存在诊断（识别病变）,内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为 0 进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容易漏掉病变。一般情况下，在退镜的同时进行观察。许多病变是在退镜时发现的。,存在诊断（识别病变）,平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点观察黏膜色泽有无改变（是否发红，有无颜色变化），血管影像是否消失，有无出血斑，表面有无凹凸不平，管壁是否变形等；对于隆起型病变往往容易捕捉到，除了观察上述情况外，还要注意隆起的形状等,部位诊断,内镜下发现病变后必须正确记录其部位。可在内镜下进行局部点墨，该方法安全可靠。具体作法是：无菌墨汁在病变旁2 cm（或对侧）黏膜下注射 如果内镜术后1周左右即进行手术者还可在病变部位放置钛夹，以便术中寻找（透视下或触摸）,大小诊断,物体近观则大，远观则小。大的肿瘤可以肠腔宽度为参照物，小的病变可用打开的活检钳来粗略估计 简易胶圈法（将破的气球剪切成直径6 mm的圆形，用活检钳送至病变旁），对比法方便、实用而且可以照像,形态诊断,详细的形态诊断与病变性质的诊断相关连，大体的形态诊断分为：隆起型（Ip,Isp,Is）和表面型 表面型又分为： 表面隆起型：a,a+dep 表面凹陷型：c,c+a 表面平坦型：b,b+a 工藤教授依据sm浸润率，提出大肠肿瘤的内镜下分型： 凹陷型（c,c+a，a+c,s+c）：sm浸润率28.4% 匍行蔓延生长型（或侧向生长型，laterally spreading growth，LST），sm浸润率7.8% 隆起型（Ip,Isp,Is，a,a+dep，b）：sm浸润率1.2% 此种分型的目的是为了决定是否进行内镜下治疗。 凹陷型早期癌5 mm大小即可有sm浸润，11 mm以上的病变则多已发展为sm深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早期癌”,性质诊断,肿瘤分为上皮性和非上皮性肿瘤两大类。上皮性肿瘤包括腺瘤和癌 常规的诊断步骤是发现病变首先活检，根据病理结果决定治疗方案。但是常规活检存在以下问题: 内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后可导致播散或转移 原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层纤维化形成，影响EMR切除（非提起征+） 腺瘤内部分癌变时，即使有sm癌，由于取材部位不同有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤,pit pattern (隐窝腺管开口)的分型及意义,型为非肿瘤性所见。 L型绝大多数为轻中度异型腺瘤； 20 mm以上的病变可发生sm浸润，形态多为隆起型病变。 s、及型为肿瘤性结构。其中，s型为凹陷型原位发生癌（de novo），sm浸润率为3.9% 型（结构紊乱）病变即使47 mm亦可发生sm浸润,其他用于早期诊断的新技术,激光诱发荧光、NBI光学染色技术对病变的性质进行初步判定，并在其引导下进行活检。这些新技术既提高了病变的检出率，亦降低了盲目活检率，对于大肠癌的早期诊断具有实用价值,完全活检,将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMR），是兼诊断、治疗双重作用的活检。主要侧重于诊断。该活检法避免了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病变 如果病变性质不明确，特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检，先进行染色、放大内镜观察，初步判定病变性质、范围、浸润深度，而后进行“完全活检”为宜,浸润深度,对于表面型（平坦型）的肿瘤可用放大内镜染色或超声内镜来判定其浸润深度 亦可采用简便易行的黏膜下注射鉴别法，判定有无“非提起征”。如果阳性，则为sm深层浸润 sm浸润深度的诊断直接关系到治疗，因此sm浸润深度的判定十分重要,日本分类法,sm1（