糖尿病酮症酸中毒和高渗性.ppt

糖尿病酮症酸中毒和高渗性,高血糖状态, ,胰岛素绝对或相对不足 体内胰岛素拮抗激素升高 脂肪和肌肉消耗 生化异常三联症 高血糖 酮症酸中毒 代谢性酸中毒,什么是糖尿病酮症酸中毒（DKA)? 高血糖，酮血症，酸中毒和脱水,DKA的发生, 差异大, 主要死于脑水肿, 常见于1型糖尿病, 反复发作, 可以发生在2型糖尿病,Kitabchi et al 2001， Joslin 2005,DKA 原因或诱因,Booth 2001， Joslin 2005,葡萄糖摄取,甘油三酯,脂肪动员 和分解 血游离脂肪 酸,酮体生成 酮血症 酮尿,糖异生 电解质消耗 脱水性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒 胰岛素不足,高血糖 糖尿 渗透性利尿 大量水分从尿丢失 Adapted from Davidson 2001,酮体, 热卡不足时可作为供能物质, 空腹或长时间运动会导致生理性酮症, 胰岛素不足 脂肪分解和酮体生成 酸中毒, -羟丁酸 乙酰乙酸 丙酮, -羟丁酸是主要的酮体，而试纸,或酮体片剂不能测出, 酮症酸中毒时尿酮体可以阴性, 血酮化验可以早期诊断酮症酸中毒,酮体,DKA的早期临床症状和体征, 多尿 烦渴 多食 疲乏, 肌肉痉挛 面色潮红,DKA的晚期临床症状和体征, 体重下降 恶心呕吐 腹痛 脱水,丙酮味呼吸 低血压 休克 意识障碍 昏迷,DKA 检查,快速诊断, 毛细血管血糖，尿糖和尿酮体 紧急评估和治疗 血糖, 血气分析, 电解质，尿素，肌酐 白细胞计数 辅助检查, 心脏监护, 血培养，尿培养 胸片检查,DKA 实验室检查,DKA 治疗,Kitabchi et al 1976,DKA 治疗,DKA 并发症 低血糖+/- 低血钾 酸中毒未纠正 考虑持续性的脱水和 感染 吸入性肺炎 头痛 +/- 意识水平下降 考虑脑水肿 并使用甘露醇进行紧急治疗,Joslin 2005,DKA 恢复, 迅速缓解症状, 当酮症存在时持续静脉滴注胰岛素 当可能时口服用药, 在停止静脉输注胰岛素30-60分钟之前使,用短效胰岛素, 常规胰岛素治疗 考虑饮食补钾,什么是高渗性高血糖状态(HHS)?, 可能存在酮症, 昏迷并非总是存在, 主要见于老年病人伴或不伴2型糖尿,病史, 通常伴有严重脱水和高渗状态 病程可达数周,Kitabchi et al 2001,HHS 发病率和临床表现 见于0.5% 的糖尿病初次住院者 死亡率可达15% 可发生于1型糖尿病和年轻患者,Kitabchi et al 2001,HHS 主要表现 显著的高血糖 高渗透压 无严重酮症 精神意识改变,Joslin 2005,HHS 原因或诱因,Booth 2001,HHS的症状和体症, 早期为多尿和烦渴 精神状态的改变 严重脱水 诱发因素,HHS 生化检查,Jones 2001,治疗,HHS 并发症,Meltzer 2004,DKA和HHS 预防是关键, 识别和治疗潜在诱因 可通过以下措施预防：, 良好的公共卫生意识 完善医护通道, 在患其它疾病时加强高血糖治疗教育 与保健人员及时沟通,患其它疾病期间的糖尿病控制,糖尿病与其它疾病, 血糖控制满意时，感染风险不高, 代谢控制不满意时可有如下风险,- 免疫力降低,- 持久的糖尿和脱水,疾病的影响, 感染性疾病, 应激激素增加 糖异生+ 胰岛素不敏感, 高血糖症+ 酮症, 恶心， 呕吐， 腹泻, 胃排空障碍 + 快速通过肠道 + 食物吸收,障碍 低血糖, 轻度疾病, 影响极小或无影响,疾病处理不当, 疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒,的一个常见原因, 因为不进食或呕吐而停用胰岛素, 高血糖，多尿和发热期间水化不充分 胃肠炎期间葡萄糖摄入少 教育和指导管理不足,疾病与高血糖,一般处理, 诊断和处理原发病, 对症处理(如发热时给与扑热息痛) 足量水摄入通常口服补充 增加血糖检测次数 检查尿酮体, 有条件做血酮测试,Laffel et al 2005,胰岛素管理, 不能停用胰岛素 (发热和应激会增加胰岛素需要,量), 继续用中效或长效胰岛素, 短效胰岛素 (可溶或速效) 根据血糖值调节, 如果伴发病严重，2型糖尿病需要短期胰岛素治,疗,Hanas 2004,胰岛素剂量调整方法,胰岛素调整剂量, ,血糖 15mmol/L (270 mg/dL)， 酮体阳性 常量胰岛素 加 给全天胰岛素（短效或速效总量的10 20。短效胰岛素每24小时给一 次，速效每12小时给一次） 每 1-2 小时检测血糖,例: 血糖 20 mmol (360 mg/dL) 常量胰岛素 速效 =10 + 8 + 12 NPH = 22 总量 = 52单位/天 给予 20% 10 单位速效胰岛素,每1到4小时给予额外剂量直到血糖 12mmol/L (216mg/dL) ， 酮体降低 (尿酮或血酮 1.0mmol/L),疾病期间和胰岛素泵治疗, 速效胰岛素； 禁止长效制剂, 如果出现胰岛素泵问题， 3小时内,不用胰岛素, 病情迅速加重, 需要建立新的输液通道和胰岛素笔 需随时监测酮体,胰岛素泵治疗, ,提高基础量 (25%100%) 了解一单位胰岛素对血糖的影响 为纠正酮症，胰岛素剂量应翻倍 每1小时检查一次，此后每12小时检 测一次, 如果无好转，应怀疑导管针置入部位有 异常问题 使用胰岛素笔 重新置入导管,饮食耐受,胰岛素必须使用但可减量 例如: 血糖 10-12 mmol/L,(180-216 mg/dL), 每小时约150 ml 加糖流食用以水化供能,和避免低血糖, 如果发烧， 每小时需增加 150 ml 低热,量流食用以重新水化反应,如果无法耐受饮食,例如: 血糖 15 mmol/L (270 mg/dL) (如上需要另加胰岛素), 每小时 150 ml到300 ml 低热量流食进,行水化和有助于降低血糖, 每1-2小时监测血糖,饮食耐受,为呕吐及不能进食的糖尿病人提供一个 在你的机构中易于实现的饮食清单。,何时寻求专业帮助,出现如下情况时寻呼内科医师或护士 诊断不明确, 持续性呕吐或腹泻 (6小时内3次或超过3次) 持续2天不舒适且无缓解, 血糖持续在15 mmol/L (270 mg/dL)以上且,未使用额外的液体和胰岛素治疗, 即使已补液和胰岛素治疗，中度或重度酮症持,续存在,转院,如果有下列情况，转入医院 腹部疼痛加重 呼吸困难或通气过度 存在严重疾病 进行性恶化 健康照顾者无法胜任或不能确定诊断,2型糖尿病, 男性: 20岁， 2型糖尿病, 最大剂量磺脲类和二甲双胍 一天两次中效胰岛素, 腹泻，呕吐和纳差持续12小时 你会怎么做?,停用口服药， 继续使用胰岛素， 还是停,用胰岛素，继续口服治疗?, 二甲双胍会加重肠胃不适, 药物治疗易终止，继续使用胰岛素, 用胰岛素更易控制血糖水平；可能需要减少剂量, 饮食摄入正常并且症状消失时可重新使用口服药,2型糖尿病,二甲双胍, 手术前24小时停药, 再次使用,2型糖尿病,患病期间制定明确方案, 制定可行的书面指导，定期与所有糖尿,病人回顾治疗计划, 决定何时联系健康监护人员, 建立患病期间的血糖目标,Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1, 确定如何补充短效胰岛素, 不能进食时解释如何使用流食, 解释需要何种设备,患病期间制定明确方案,教育贴士, 疾病治疗期间是酮症酸中毒和住院治疗的,常见原因, 每年病情评估时， 指导病人解决一个患病,期间的问题, 建立24小时热线,小结 糖尿病与疾病, 不停用胰岛素, 增加血糖检测次数, 高血糖意味着需要更多胰岛素, 食欲不振的病人，进易消化饮食，饮用无糖饮料 呕吐患者， 饮用少量碳酸饮料, 出现如下情况寻求帮助, 持续或严重呕吐 衰竭或意识障碍 呼吸急促 腹痛加重 不能确诊,小结 糖尿病与疾病,参考文献 DKA 和HHS,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.,Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein 53.,1. 2. 3.,Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1). Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition 2004. Publ Class Publishing, London Laffel L