课件：急性肾功衰竭诊断思路四川人民医院肾脏科王莉.ppt

ARF定义,急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.,ARF定义,通常GFR0.5mg/dl(44umol/L) Scr超过基线值50% 肾功能下降需要透析治疗,急性肾衰竭的RIFLE标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,短期内(1-7天)GFR下降25%或Scr升高1.5倍持续24h以上,急性肾衰竭最早开始 肾脏替代治疗的时间,急肾衰不可逆或持续4周,ESRD3月,非少尿型,少尿型,UO0.5/ml/kg/h 超过24h 无尿超过12h,UO0.5/ml/kg/h 超过12小时,尿量相对于入量有所减少 UO0.5/ml/kg/h超过6小时,校正的血肌酐或GFR 下降50%或Scr升高2倍,校正的血肌酐或GFR 下降75%或Scr升高3倍或Scr增加0.5mg/d并超过4mg/dl,高敏感,高特异,RIFLE:Kaplan-Meier生存曲线,住院时间-天,累计生存率,流行病学 占住院病人 5% 占ICU病人 30% 我国ARF发病率 20-50万/年 近10Y来死亡率 上升趋势,ARF 原发病谱的变化 单纯 ARF比例下降 多脏器功能障碍综合征(MODS) 老年病人/危重施行手术 传统的透析技术,透析膜的缺陷。 透析致肾再缺血,延长ARF病程。,ARF预后未见改善,创伤或外科性 内科性败血 症或多因素 中毒,1959-1972 1969-1978 1979-1991 2300 638 1295,ARF病因改变,100 80 60 40 20 0,The kidney, 国外资料 748ARF患者 36% 年龄70岁 英国统计 50岁以下ARF发病率为13PMP 80岁以上ARF发病率为778PMP 北医大 80年代收治ARF患者 128例 90-95年收治170例 肾小球疾病增多,肾小管坏死减少 急性肾衰的复杂性增多,肾前性（低灌注） 55-60% 肾实质性 35-40% 肾小球疾病 10-30% 肾小管坏死 40-80% 急性小管间质疾病 10-20% 肾后性 尿路梗阻 5%,急性肾衰的病因构成,ARF的诊断思路 1 急性或慢性肾衰竭的鉴别 2 确定ARF的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3 慢性肾脏损害急性加重 4 ARF肾穿刺活检指征 5 判断ARF临床类型和合并症。,1 鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程 贫血 多尿 低比重尿 肾脏缩小 钙磷代谢紊乱,组别 例数 ARF 40 CRF 30,病程 (月),12月,35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)*,病程对ARF CRF的鉴别意义,P0.01,中华肾脏,1999,2 vol 15,No 1,贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率,Hb正常 轻度贫血 中度贫血 重度贫血 ARF组 50 12 23 13 2 % 24 60.5 34.3 5.2 CRF组 50 6 16 26 2 % 12 36.4 59.1 4.5 两组贫血的检出率和严重程度无统计学意义,急性肾衰贫血的可能原因 间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血 全身性疾病伴发贫血 原发性小血管炎 SLE 全身严重感染 慢性肾衰急性加重 急性肾衰伴出血均可以导致贫血 因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰,低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙高磷 低钙磷正常 ARF 39例 12例(30.8%) 10例(25.6%) CRF 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%) 两组比较无显著性差异。 低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。,尿比重在ARF 和CRF中的鉴别意义,例数 比重 1.025 ARF 50 62.5% 32.5% 5% CRF 50 64% 36% 0%,P0.05,B超肾脏大小是有用鉴别ARF和CRF的方法 临床发现 1/3的ARF有肾脏增大 CRF中不到1/3的病人有肾脏缩小 大多数病人肾脏大小正常 肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用,肾实质厚度与肾脏大小鉴别ARF CRF的比较,判断标准 诊断例数 符合例数 符合率 以肾脏大小判断 9.2cm ARF 18 11 9.2cm CRF 9 6 63% 以肾实质厚度 27 17 1.5cm 15 13 1.5cm 12 11 88.8% 两者结合 ARF 14 13 CRF 13 12 92.6%,指甲肌酐(Ncr)鉴别ARF和CRF,组别 例数 NCr ARF 50 81.3422.74 CRF 50 99.75 29.58 P 0.001,NCr 诊断符合率,肾活检诊断,诊断符合率,CRF ARF,例数,组别,NCr CRF 53 40 13 75.5% NCr- ARF 47 10 37 78.7%,ARF和CRF鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标 病史对ARF较有意义，而CRF病史常常 不可靠。 指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较 为可靠的鉴别指标。,CRF,肾前性ARF 特点:肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持 完整,肾灌注恢复后肾功可恢复., 出血：创伤, 外科手术,消化道, 产后. 消化液丢失：呕吐, 胃肠减压, 腹泻等. 肾脏丢失：利尿剂, DM酮酸中毒. 皮肤和粘膜丢失：烧伤, 高热. 第三体腔丢失： 胰腺炎,挤压综合征,低蛋白血症,2 确定ARF的病变部位, 心输出量减少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病 肺动脉高压 肺动脉栓塞 全身血管扩张：降压药 麻醉剂 败血症 肝功能衰竭 过敏反应 药物：ACEI 非甾体类抗炎药,肾前性（肾前性氮质血症）,2019/8/6,26,可编辑,ACEI致出球小动脉扩张,NSAID入球小动脉收缩,ATN 肾前性ARF 敏感性 尿比重 1.020 尿渗透压(mmol/l) 500 90% 尿钠(mmol/l) 40 40 肾衰指数(mmol/l) 1 2 35% 35% 尿沉渣检查 可见蛋白/RBC/WBC 阴性 上皮细胞及管型,ATN与肾前性ARF的尿诊断指数比较,肾前性ARF,肾前性ARF 并利尿,急性肾小管坏死,Carvounis et al, Kidney Int 2002,U尿素氮*P肌酐,P尿素氮*U肌酐,尿素氮排泄分数 =,急性肾前性肾衰竭和急性肾小管坏死鉴别,肾衰指数= (尿钠血肌酐)/尿肌酐 钠排泄分数= (尿钠血肌酐100)/(血钠尿肌酐),(U尿素氮*P肌酐）/（P尿素氮*U肌酐）,尿素氮排泄分=,补液/利尿试验鉴别肾前性、肾性ARF 补液试验: 5%GS 1000ml 在1小时静脉输入 速尿试验： 静脉推注速尿100-200mg，观察2小时，无尿量增加 可将速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS 100ml中 静脉滴注。 判断：2hr后尿量增加至40ml/hr 为肾前性 补液试验缺点：诱发肺水肿：假性ARDS，由此应用辅助 呼吸后发生压力性肺损伤氧中毒呼吸机相关性肺感染,发 展至真性ARDS., 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 肾脏微血管和肾小球病变 肾脏大血管病变: 肾动脉狭窄 血栓形成 粥样斑块栓塞 夹层动脉瘤 肾静脉血栓和腔外压迫,肾性急性肾功能衰竭,明确的病因：缺血、药物、毒物 肌红蛋白、血红蛋白 ARF进展迅速：数小时、数天 肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低 尿检：轻度蛋白尿、RBC 尿沉渣脱落上皮细胞 少尿期大于2周，肾活检，除外肾皮质坏死,肾性急性肾功能衰竭-ATN, 氨基糖式类 头孢菌素类（第一代) 多肽类抗生素（万古霉素） 磺胺类 四环素类 两性毒素B 阿昔洛韦 利福平,常见的引起肾小管坏死的药物,药物相关急性间质性肾炎ARF,1） 有用药的历史 2）过敏性皮疹,发热,嗜酸细胞升高 3） 尿检异常:无菌性白细胞尿 血尿 脓尿. 尿嗜酸细胞计数5 NSAID可致肾病范围蛋白尿 4） ARF 严重小管功能损伤 肾性糖尿,低渗尿 5）肾活检 最佳诊断依据 1和2再加上3或4可诊断, 青霉素类 头孢类 乙胺丁醇 对氨基水杨酸 利 福 平 磺胺 NSAID 甲基多巴 别嘌呤醇,引起AIN的常见药物,AIN治疗 肌酐轻度升高，3-5天恢复正常 无需特殊治疗 病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实AIN 不能肾活检，临床强力提示AIN 强的松1mg/kg .d 或2mg/kg .qod 严重肾衰使用甲强 NSAID 停药两周肾功能未恢复，使用激素 激素使用2-3周未改善，加用CTX 2mg/kg .qd或MMF 肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物,肾前性ARF ACEI NSAID 肾后性ARF 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 NSAID青霉素类 头孢类 马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素 顺铂 环孢霉素 丙基硫氧嘧啶 ANCA相关血管炎,临床综合征 主要药物,利福平导致的ARF 国外30年间报道48例 ATN，溶血性贫血、血小板减少 37 RPGN 2 AIN 5 轻链蛋白尿 4 北医大报道 14例 我院有1例病人,利福平导致急性肾衰的特点 多为而二次用药，间隔时间4天-10年 血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛 血小板减少 ARF 多表现为ATN AIN 严重者MODS 对症支持、输冰冻血浆 2-3月恢复 血清中存在RFP依赖抗体 可用间接Coombs实验明确诊断,肾脏微血管和肾小球病变 抗肾小球基膜抗体型（Anti-GBM Ab） 肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征) 抗中性粒细胞胞质抗体型(ANCA) 韦格纳肉芽肿 显微镜下型多动脉炎 新月体型肾小球肾炎,肾性急性肾功能衰竭,肾小球和小血管性ARF, 临床表现 ARF发生相对较缓（数周-数月） 肾小球损害明显，肾小管损害不突出 肾炎综合征 相应的特异性的血清学检查（+） 均需要肾活检 明确诊断 判断病情发展阶段,原发性小血管炎临床表现,流行病学: 中老年男性略多 非特异性症状: 呼吸道感染样症状,发热,疲乏, 关节肌肉疼痛、体重下降 肾脏受累: 50%急进性肾炎综合征,肾外表现: 肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大, 咽鼓管炎,中耳炎,听力下降,虹膜炎,巩 膜角膜炎和色素膜炎,关节,肌肉疼痛, 难治性消化道溃疡,多发性单神经炎. 化验检查： 白细胞增多、血沉增快、CRP增高,原发性小血管炎诊治,诊断 血清: ANCA阳性(c-ANCA p-ANCA) 肾活检:肾小球纤维素样坏死/伴新月体形成 免疫荧光:阴性或仅微量免疫球蛋白沉积 治疗: 激素和环磷酰放有确切疗效, 原有肾病发展加重 LN 、特发性肾病综合征 肾疾病治疗不当 如合并胃肠炎、过度利尿(老年) 大剂量NSAIDs类药物 肾缺血时使用ACEI，停用 药物后可以恢复。 诊断和治疗导致了ATN和ATIN、如抗生素、细胞毒、 药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等 肾脏疾病并发恶性高血压,3 判断CRF急性加重 -占ARF20%,在慢性肾衰的基础上发生ARF 血肌酐在数天内较原基础值上升50%。Ccr下降15%,4 ARF肾穿刺活检指征 对临床判断有困难