课件：颅脑创伤教学用稿.ppt

第五十四章颅 脑 创 伤,第一节 概 述,按脑组织是否与外界相通，可分为： 1、开放性颅脑损伤； 2、闭合性颅脑损伤。 颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三种。,第二节 头皮软组织损伤,一、头皮擦伤 一般无需特殊处理,二、头皮挫伤 也无需特殊处理,三、头皮裂伤 血运丰富，伤后出血多， 且不易自停，伤口污染较多。处理时应注 意加压包扎、清除污物、直接缝合或修剪 后缝合，必要时可减张缝合。,四、头皮撕脱伤,1、概述 大片头皮自帽状腱膜下层撕脱，可发 生大量出血，常伴有休克。,2、治疗原则 1）现场急救； 2）一般处理； 3）部分撕脱者，清创后原位缝合； 4）完全撕脱者，先行血管吻合，再缝合头皮; 5）头皮无法利用者，可行植皮术； 6）颅骨裸露者，先行颅骨外板钻孔，待肉芽 长出后再行植皮术。,表1 头皮血肿的类型及临床特点 1 血肿类型 临床特点 1 血肿范围小，位于损伤 皮下血肿 中央，中心硬、周围软 ，无液波感 1 血肿范围大，可蔓延至 帽状腱膜下血肿 全头帽状腱膜下层，有 明显液波感 1 血肿范围不超过颅缝， 颅骨外骨膜下血肿 张力高，有液波感，常 伴该部颅骨骨折 1,五、头皮血肿,第 三 节 颅 骨 骨 折,颅骨骨折的分类,1、按骨折部位可分为颅盖骨折和颅 底骨折。,2、按骨折形态可分为线形骨折、凹 陷性骨折、粉碎性骨折、洞形（ 穿入）骨折、小儿生长性骨折和 颅缝分离；,3、按创伤性质可分为闭合性和开放 性颅骨骨折，依骨折是否与外界 相交通加以区别；,一、颅盖骨折,1、线形骨折,2、凹陷性骨折,侧位片,正位片,（1）常见的凹陷性骨折类型,1）乒乓球型凹陷性骨折； 2）下陷型凹陷性骨折； 3）漏斗型凹陷性骨折。,（2）凹陷性骨折的手术指征,1）骨折片陷入深度超过 1.0 cm，有硬脑膜损 伤和局部脑受压； 2）位于功能区的凹陷性骨折片； 3）凹陷骨折片刺入脑组织或脑室内，引起偏 瘫、失语、肢体抽搐或颅内血肿者； 4）开放性凹陷骨折； 5）儿单童乒乓球型凹陷骨折，有脑受压症状， 或经数周后无自行恢复迹象者； 6）压迫静脉窦，引起颅内压增高者。,（3）手术方法 局部撬起复位、骨片摘除一期 颅骨成形术,3、粉碎性骨折,1）定义 具有二条以上骨折线，将颅骨分为数块 者。若同时陷入颅内，则称为凹陷粉碎性骨折。,2）处理 如碎骨片无凹陷或错位，且未刺破硬脑膜， 无颅内压增高和脑受压者，可按线形骨折处理； 如碎骨片有明显凹陷或刺入脑组织内，有颅内 压增高和脑受压症状，甚至出现颅内血肿时， 则按凹陷性骨折处理；如碎骨片无污染，可用 耳脑胶等将碎骨片黏合完整后复位，若污染严 重，则应予以去除，日后行颅骨成形术。,4、洞形（穿入）骨折,1）定义 致伤物速度快、着力面小，穿透力强， 直接穿破颅骨而入颅腔，多为开放伤，其形 态往与致伤物一致，骨碎片及致伤物可入脑 组织深部而造成局部脑组织的损伤和出血。,2）处理 尽早行颅脑清创缝合术，使开放伤变 闭合伤，防治感染，循伤道小心清除脑内的 骨碎片和（或）异物以及挫裂的脑组织，以 不造成新的脑损伤为原则。,5、小儿生长性骨折,1）定义 婴幼儿颅骨骨折未能按时愈合，骨 折线逐渐增宽，局部头皮隆起，即为小儿 生长性骨折。其原因是骨折局部脑组织、 软脑膜及蛛网膜突向骨折的裂隙内，加上 脑搏动的长期不断冲击，使骨折处的裂缝 逐渐增宽，骨缘硬化。,2）处理 对此类骨折的处理原则应早期诊断， 以便能在硬脑膜破口扩大之前行修补术， 如为后期手术，则应切除变性的脑组织， 同时完整修补硬脑膜，并行颅骨成形术。,二、颅底骨折,复习颅底解剖特点 颅底凹凸不平，孔洞多，有颅神经通过，硬脑膜粘连紧密，所以，颅底骨折时常有颅神经损伤及脑脊液漏发生。,1、临床表现,1）颅前窝底骨折： 眼部淤血“熊猫眼”征；鼻出血或脑脊 液鼻漏；气颅；颅神经（,）损伤。,2）颅中窝底骨折： 耳出血或脑脊液耳漏；颅神经（, ）损伤；颞部肿胀、淤血。,3）颅后窝底骨折： 皮下淤血Battle征；后组颅神经（, ,）损伤。,2、诊 断 颅底骨折的X线片显示骨折阳性率很低仅为 30% 50%，主要依靠临床表现。 （1）耳鼻出血或脑脊液鼻漏或耳漏； （2）颅神经损伤； （3）皮下或粘膜下淤血（迟发性、 特定性和非着力点）。,3、治 疗 （1）防治逆行感染，禁止冲洗、腰穿; （2）早期预防性应用抗生素治疗； （3）抬高头位，减少脑脊液漏出； （4）恢复颅神经功能，适当应用神经营养药 物，必要时可行视神经减压术、面神经 与舌下神经或副神经吻合术； （5）脑脊液漏持续一个月以上者，应考虑行 手术修补； （6）出现外伤性颈内动脉海绵窦瘘者可急 诊行血管内介入栓塞术。,第 四 节 闭合性脑损伤,一、损伤方式、机理 和分类,1、直接损伤 1）加速性损伤伤时头部呈加速运动 2）减速性损伤伤时头部呈减速运动 3）挤压性损伤伤时头部受挤压 4）旋转性损伤伤时头部呈旋转运动,（一）损伤方式,2、间接损伤 1）传递性损伤 2）挥鞭样损伤 3）创伤性窒息胸内压升高毛细血管破裂,（二）损伤机理,1、骨变形和骨折作用：颅骨变形骨折颅内压 改变脑膜分离、血管损伤、脑组织挫裂伤、 脑受挤压等；,2、脑组织的移动作用： 1）直线运动：脑组织有一定的移动性。着力点 处脑损伤称为冲击伤，着力点对侧所致的脑 损伤则称为对冲伤。 2）旋转运动：暴力作用后使头部旋转运动，使 脑组织内部结构产生扭曲和剪应力性损伤， 易产生弥散性轴突损伤。,（三）分 类,1、格拉斯哥昏迷计分法： 格拉斯哥昏迷量表（GCS） 1 睁眼(E) 计分 语言表现 计分 运动反应(M) 计分 1 自动睁眼 4 谈话和判断正确 5 按吩咐运动 6 呼唤睁眼 3 交谈错乱 4 对疼痛能定位 5 疼痛睁眼 2 用词错乱 3 能躲避疼痛 4 不睁眼 1 语义不明 2 刺激时肢体屈曲 3 不能言语 1 刺激时肢体过仲 2 不能运动 1 1,2、按GCS计分法分类 轻 型：1315分 中 型： 912分 重 型： 68 分 特重型： 35 分,3、按伤情分类,（1）轻 型 伤后昏迷时间为030min, 格拉斯哥昏迷评分 （GCS）1315分； 仅有头昏头痛、恶心、呕吐、逆行性健忘等; 神经系统检查无明显阳性体征； 生命体征正常； 颅内压基本正常、CSF正常或仅为淡红色； 头颅CT检查仅见轻微脑挫伤或少量蛛网膜 下腔出血。,（2）中 型 伤后昏迷时间12h，GCS为912分； 有明显头痛头晕、恶心、呕吐等症状, 有或无癫痫； 有轻度神经系统阳性体征； 生命体征轻度改变； 颅内压中度增高、14.7mmHg（1.96 kPa），CSF呈血性； 头颅CT检查可见局灶性脑挫伤、脑水 肿、颅内血肿，中线结构移位5mm。,（3）重 型 伤后昏迷时间12h，或意识障碍进行 性加重，GCS为68分； 有明显神经系统阳性体征； 生命体征明显改变； 颅内压显著增高、25mmHg(3.33kPa )，CSF为血性； 头颅 CT 检查示大范围脑挫裂伤及散在 出血灶, 脑水肿明显, 或颅内血肿较大, 脑室脑池明显受压, 中线移位5mm。,（4）特 重 型 伤后持续深昏迷，GCS为35分； 脑原发损伤严重，伤后立即深昏迷，有去脑 强直发作； 脑疝时间3h（晚期脑疝），包括双侧瞳孔 散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止、 四肢瘫痪、脑干反射消失, 或有原发脑干伤； 颅内压严重增高、36.7mmHg(4.9kPa), CSF 呈全血性； 头颅CT检查有广泛脑挫裂伤脑水肿，或有巨 大颅内血肿，脑室、环池严重受压或消失, 中 线结构移位10mm.,临床诊断举例 先写颅脑损伤的轻重程度和类型，再由内到外写明脑组织损伤、颅内血肿性质、颅骨损伤情况以及头皮损伤情况。 重型闭合性颅脑损伤： 1. 广泛脑挫裂伤； 2. 右颞部急性硬脑膜外血肿； 3. 右颞部线形骨折； 4. 右颞部头皮挫伤。,二、脑震荡,（一）概念 外伤后出现短暂性的脑功能障碍，无肉眼可见的病理改变，但在显微镜下可见到轻微的器质性损害。,（二）临床表现 意识障碍轻, 不超过半小时; 逆行性遗忘或称近事遗忘；醒后头痛、头晕，恶心、呕吐， 疲乏无力、失眠、注意力不集中等以及自主神经功能紊乱； 神经系统检查无明显阳性体征。,（三）诊断依据 主要根据临床表现，腰穿脑脊液检查正常；头颅 CT 或MRI未见明显异常。,（四）治疗 一般无需特殊治疗。主要是卧床休息、对症处理，警惕颅内继发病变，可适当应用神经营养药物。注意心理护理和治疗，必要时可行高压氧治疗。,三、脑挫裂伤,（一）神经病理,脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的总称，多呈点片状出血。脑挫伤只是脑组织局部损伤，软脑膜完整；脑裂伤有软脑膜、血管以及脑组织的断裂，甚至大块脑组织分离。临床上脑挫伤和脑裂伤常并存，区别只在于何者为轻或何者为重。脑挫裂伤可分为局灶性脑挫伤和广泛性脑挫裂伤。,（二）临床表现,1、意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一， 其严重程度是衡量伤情轻重的客观指标，持续 时间和深度与脑损伤部位、范围及程度有关。,2、局灶（定位）症状 1）运动障碍肢体瘫痪、抽搐等； 2）感觉障碍痛觉、触觉减退或消失; 3）失 语 症运动性、感觉性失语。,3、脑膜刺激征阳性,4、头痛、恶心、呕吐比较明显,5、颅内压增高症状明显,6、精神症状,（三）诊 断,头部外伤后立即出现较长时间的昏迷、上述神经系统损害的症状和体征，腰穿脑脊液呈血性且颅内压升高，头颅 CT 检查可见脑组织挫伤部位有斑片状或点状出血，可合并蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿。,广泛脑挫裂伤,（四）脑挫裂伤的处理,脑挫裂伤的临床处理可分为非手术治疗和手术治疗两大类，各有其适应证。临床上只要正确掌握其适应证，常可收到较好的治疗效果。,1、非手术治疗,（1）适应证：, GCS12分，或虽有意识障碍，但无 进行性恶化； 生命体征稳定； 无明显脑受压的症状和体征； 头颅 CT 检查示轻度脑挫裂伤，中线 结构移位5mm，无明显脑室受压和 环池闭塞； 颅内压2.67kPa(20mmHg)，容积压 力反应良好。,（2）治疗方法,1）严密观察病情变化,2）一般处理 保持呼吸道通畅，给氧，降温， 抬高头位，控制血钠和血糖，加强护理。,3）脑水肿的防治 限制液体入量，脱水治疗， 激素应用，过度通气，冬眠亚低温疗法。,4）神经营养药及促醒剂的应用 胞二磷胆硷、 ATP、Co-A、纳络酮、醒脑静、安宫牛黄丸。,5）预防癫痫 可应用苯巴比妥钠或德巴金注射液 ，或口服苯妥英钠、丙戊酸钠或卡马西平片。,6）预防各种并发症 尽早进食或鼻饲饮食，早 期应用制酸制以预防消化道出血；积极预防肺 部感染，适当选用敏感抗生素。,2、手术治疗,（1）适应证：, 病情严重； 意识状态呈进行性恶化； 有急性脑受压症状； 神经系统症状加重或出现新的阳性体征； 头颅CT示脑挫裂伤、脑水肿明显，中线结构 移位5 mm，有脑室受压、鞍上池闭塞，或 有继发颅内血肿形成，并有占位效应； 颅内压5.33kPa(40mmHg), 容积压力反应 0.40kPa(3mmHg), 或颅内压进行性增高。 经上述非手术治疗无效，病情进行性加重。,（2）手术方式,1）伤灶清创术 行脑伤部开颅，清除坏死、液化 之脑组织和血肿液。手术原则为宁早勿晚、宁低 勿高、宁大勿小。功能区皮质的坏死脑组织或血 肿块不必强行清除，额极或颞极的坏死脑组织应 彻底清除。,2）减压性手术 如病人因脑挫裂伤、脑水肿严重 ，出现一侧或双侧瞳孔散大等脑疝时，可行单侧 或双侧颞肌下减压术、去骨瓣减压术、颞极和 ( 或) 额极脑组织切除内减压术等。,3）术后处理 术后常规入 ICU监护治疗，治疗方 法与非手术治疗相同，仍需严密观察病情变化， 必要时复查头颅 CT，以了解颅内情况。,四、颅内血肿,1、概述 颅内局灶性出血量超过10ml以上者称 为颅内血肿，其发生率约占闭合性颅脑损伤 10%左右，但在重型、特重型颅脑损伤中的 发生率可高达40% 50%。颅内血肿是颅脑 损伤中最常见也是最危险的继发性病变，如 诊断和处理不及时，常可危及病人生命。,2、颅内血肿的成因 颅骨骨折和脑挫裂伤可致 板障静脉、硬脑膜血管、静脉窦、桥静脉、脑 皮质血管等的破裂出血，血液凝块积聚于颅腔 的某一空间。属颅内继发性病变。,3、颅内血肿的分类,1）按颅内血肿位于颅腔内的解剖部位分 硬脑膜外血肿； 硬脑膜下血肿； 脑内血肿； 脑室内出血； 颅后窝血肿； 多发性颅内血肿。,2）按颅内血肿出现的时间不同分 特急性颅内血肿； 急性颅内血肿； 亚急性颅 内血肿； 慢性颅内血肿； 迟发性颅内血肿。,3）其他分类方法 单纯性颅内血肿； 复合性颅内血肿； 隐匿性颅内血肿。,（一）硬脑膜外血肿,1、出血来源 主要为硬脑膜中动脉、硬脑膜中静脉、 筛前动脉、硬脑膜静脉窦、板障静脉、导血管等血 管破裂出血。病情发展较快者，多为动脉损伤；若 出血来源于静脉，则血肿增大缓慢，病情发展也较 为缓慢，可呈亚急性或慢性病程。,2、好发部位 多见于青壮年有颅骨骨折的病人，以 额颞部和颞顶部最多，也可见于顶部、额部、额极 部、颅后窝等。这与颞部颅骨菲薄，易造成骨折， 同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨 骨折所撕破有关。,3、临床表现,1）意识障碍特点 典型表现为昏迷清醒再昏迷， 有明显的中间清醒期。若原发性脑损伤较轻，可无 原发昏迷；若原发性脑损伤严重，伤后出现持续昏 迷，且呈进行性加重。此类病人易被误诊。,2）着力点头皮肿胀、颅骨骨折。,3）颅内压增高症状 其增高的程度取决于血肿量大 小和出血的快慢。,4）瞳孔改变 脑疝早期可出现一侧瞳孔缩小、对光反 射迟钝，严重时出现一侧瞳孔散大、对光反射消失 等脑疝中、晚期表现。,5）神经系统体征 单纯、少量血肿可无明显阳性体征。 伤后立即出现的面瘫、偏瘫或失语等应归咎于原发伤。 运动区及其附近的血肿可出现癫痫、一侧锥体束征阳 性。血肿明显增大时可出现典型的脑疝表现。,4、辅助检查,1）头颅X线平片：95%的硬脑膜外血肿伴有 颅骨骨折，当颅骨骨折线经过硬脑膜动脉 或静脉窦时，应特别警惕有无颅内血肿。,2）头颅CT扫描：硬脑膜外血肿在CT扫描图 片上呈颅骨内板下方梭形或称双凸透镜样 高密度影。 CT 是诊断颅内血肿的首选检 查方法，不仅能准确地判断颅内血肿的部 位和类型，而且还能清楚地显示脑组织受 压情况、中线结构移位程度、脑室和脑池 形态和位置改变等。对指导临床治疗具有 重要意义。,典型的左颞部硬脑膜外血肿,2019/8/6,48,可编辑,5、诊断依据,1）有明确的头部外伤史；,2）典型表现为有中间清醒期的意识 障碍；但对伤后无原发昏迷或伤 后持续昏迷的病人应警惕有无硬 脑膜外血肿的可能；,3）绝大多数病人有颅骨骨折；,4）头颅CT检查可明确诊断。,（二）硬脑膜下血肿,1、出血来源 多由脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂 出血，血液聚集在硬脑膜与脑皮质之间所致， 单纯硬脑膜下血肿较少见，多系桥静脉断裂所 致，出血较为缓慢。,2、好发部位 加速性伤多发生于受伤侧，减速性 伤常发生于受伤的对侧。一侧枕部着力恒定发 生于对侧额、颞部，甚至可发生脑内血肿；后 枕中线部着力易致双侧额、颞底部；前额部受 伤时，无论是加速性抑或减速性损伤往往都发 生于前额部，极少发生于枕部。,3、临床表现,多数为复合型血肿，即既有脑挫裂伤、又有硬膜下血肿和脑内血肿，其临床表现与脑挫裂伤基本类似，不同之处是硬膜下血肿进行性颅内压增高更加显著。,1）意识障碍 急性者伤后意识障碍较为突出，常表现为 持续昏迷，并呈进行性恶化，无或较少有中间清醒期； 亚急性者可有中间清醒期，但意识恢复的程度不彻底。,2）颅内压增高 急性者颅内压增高常较为明显，意识障 碍进行性加深，生命体征变化突出，较早出现脑疝； 亚急性者多有剧烈头痛，恶心呕吐加剧，躁动不安以 及意识进行性恶化。,3）局灶性脑受损体征 伤后早期即因原发脑损伤或血 肿压迫而出现偏瘫、失语、癫痫发作等。,4）脑膜刺激征 多数有较严重的脑挫裂伤和蛛网膜下 腔出血量较多，故脑膜刺激征常很明显。,4、辅助检查,1）颅骨X线平片：约有50%的硬膜下血肿病人合 并有颅骨骨折，但无定位意义，且发生率明显 较硬膜外血肿低。,2）CT检查：硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下方 呈一新月形高密度影，多半合并局部脑挫裂伤。 CT 检查不仅可明确硬脑膜下血肿的部位、血 肿量、形状等，还可明确有无脑受压、脑室系 统受压移位和中线结构移位及其程度，对指导 临床治疗具有十分重要的意义。,左额颞顶部硬脑膜下血肿,5、临床诊断,1）有明确的头部外伤史，且受伤程度较 为严重；,2）伤后出现明显的意识障碍，并进行性 恶化，一般无中间清醒期；,3）出现明显的颅内压增高症状和体征， 严重时出现脑疝症候群；,4）头颅 CT 检查发现颅骨内板下方有一 新月形高密度影，且多半合并有局部 脑挫裂伤。,急性硬脑膜下血肿与急性硬脑膜外血肿的鉴别,（三）脑内血肿,1、出血来源 绝大多数为脑挫裂伤所致，常 与该部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿伴发；深 部血肿多见于白质内，多因脑受力变形或 受剪应力作用致使深部血管撕裂出血所致。,2、好发部位 外伤性脑内血肿可发生于脑组 织的任何部位，但以额叶、颞叶多见，约 占80%，顶叶和枕叶少见，约占10%，偶 可见于小脑半球、脑深部、基底核等部位。,3、临床表现,1）取决于脑内血肿的部位和伴发脑损伤的部位 和程度。 2）原发脑损伤一般较重，可由挫裂伤出血扩大 而成，伤后多呈持续意识障碍，并进行性加 重，病情转变快，易引起脑疝。 3）位于额、颞部的脑内血肿常与脑挫裂伤和硬 脑膜下血肿并存，两者临床表现相似，除出 现明显的高颅压外，可无明显定位征象。 4）若血肿位于重要功能区者，则可出现偏瘫、 失语、偏盲、偏身感觉障碍等。,4、辅助检查,脑内血肿在头颅 CT 扫描上均表现为高密度团块状影，血肿周围可有低密度水肿带，一般于伤后 24 周血肿逐渐变为等密度改变， 4 周以后，由于脑内血肿已完全液化并形成囊性变，因而在 CT 扫描上呈低密度改变。,左颞叶脑挫裂伤、脑内血肿形成,5、诊 断,（1）有明确的头部外伤史，且受伤程度 较重；,（2）伤后出现明显的意识障碍，并有相 应的局灶性脑受损体征；,（3）头颅 C T 是确诊脑内血肿的主要辅 助检查手段。,（四）多发性颅内血肿,颅腔内某一部位或不部位同时形成两个以上的血肿，称之为多发性颅内血肿。,1、多发性颅内血肿的分类 1）同一部位不同类型的多发性血肿； 2）不同部位同一类型的多发性血肿; 3）不同部位不同类型的多发性血肿。,2、临床表现 无独特的临床征象。多发血 肿的临床表现和病情均较单一血肿复杂 而严重，伤后多表现为持续昏迷，病情 变化更快，颅内压增高明显，较早出现 脑疝去皮质强直等。,3、诊 断,头颅 CT 检查可明确有无多发性颅内血肿以及血肿类型的多少、血肿部位、血肿量、脑室和脑受压情况以及中线结构移位程度等。,（五）慢性硬脑膜下血肿,临床表现：具有多样性，多以颅内压增高 为主要表现，可出现头痛、呕吐、一侧肢 体无力、不同程度的意识障碍和精神障碍 等，易与脑梗塞、脑肿瘤等相混淆。,指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血 肿，在伤后3周以上出现临床症状者。,慢性硬脑膜下血肿（等密度改变）,慢性硬脑膜下血肿（低密度改变）,（五）颅内血肿的治疗,颅内血肿以手术治疗为主，但对出血量较少的颅内血肿可先行非手术治疗，密切观察病情变化，并行头颅 CT 动态观察。在治疗过程中一旦发现血肿量增大或病情恶化，则应立即行开颅手术治疗。对有手术指征的颅内血肿，只要及时开颅、清除血肿，通常能获得较为满意的效果，其中硬脑膜外血肿效果最好。,1、非手术治疗,（1）适应证, GCS12分, 或虽有意识障碍但无进行性恶化; 生命体征稳定； 无脑受压症状和体征或原有神经系统阳性体征 无进行性加重； 颅内压20mmHg(2.67kPa)、容积压力反应良 好，无进行性增高； 头颅CT检查示幕上血肿量30mL，颞区血肿 量20 mL, 中线结构移位5mm, 颅后窝血肿 量10mL, 无环池、侧裂池闭塞, 无脑室扩大.,（2）治疗方法,同脑挫裂伤的非手术治疗，有条件者应行颅内压监测和头颅CT动态观察。,2、手术治疗,（1）手术指征, 幕上血肿量30mL、颞部血肿量20mL、颅后 窝血肿10mL； 脑受压变形, 中线结构移位5mm, 鞍上池闭塞; 有急性脑受压症状和体征； 意识障碍进行性加重或出现再昏迷； 神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征； 颅内压40mmHg（5.33kPa）、容积压力反应 3mmHg（0.40kPa），或颅内压进行性增高。,（2）手术方法,1）骨窗开颅、血肿清除术：适用于病情危急、 已有脑疝来不及行影像学诊断和定位者。先行钻 孔探查，发现血肿后按需要延长切口，扩大骨窗， 清除血肿。,2）骨瓣开颅血肿清除术：适用于血肿定位明确 者，根据血肿的具体部位设计骨瓣，清除血肿。 术前有脑疝或中线移位明显者，应行去骨瓣减压。,3）颅骨钻孔血肿清除引流术：适用于特急性颅 内血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内压、赢得治 疗时间，可先行钻孔排出部分液态血肿。亦可用 于稳定的颅内血肿，排出部分血肿液后注入尿激 酶以溶解残留血肿块。更适用于慢性硬膜下血肿。,第五节 开放性颅脑损伤,是指致伤物造成头皮、颅骨或脑组织向外界开放的颅脑损伤。可分为锐器或钝器所造成的非火器性颅脑开放伤和枪弹或弹片造成的火器性颅脑损伤两大类。,一、分 类,1、头皮伤：单纯头皮损伤。,2、非穿透伤：指有头皮伤、颅骨骨折， 但硬脑膜完整。,3、穿透伤：指有头皮伤、颅骨骨折，且 硬脑膜穿透，脑组织与外界相通，其 中又分为以下几种类型： （1）切线伤 （2）盲管伤 （3）贯通伤,二、致伤机理,1、枪弹伤的致伤机理 与枪弹作用头部时的能量或杀 伤力（与其重量和速度平方成正比）大小直接相关， 而速度较重量更为重要。枪弹进入颅腔后可造成脑伤 道瞬间膨胀空腔(为枪弹直径的3 10倍)，对周围脑组 织产生压力波（休克波），以致出现局部功能丧失。,2、弹片伤的致伤机理 弹片伤与枪弹伤略有不同。较 大的弹片(长径3cm以上)距爆炸点较近时其能量很大， 易造成脑组织的弥散性损伤，多数迅速死亡。伤后生 存的伤员致伤弹片长径多在0.53cm 之间。由于弹片 形状不规则，能量衰减很多，不造成脑膨胀空腔，对 周围脑组织产生的压力波也很小，进入颅腔后其残余 的能量仅能使其停留于脑组织内。,三、伤道病理,1、急性期变化 均可造成脑伤道。高速枪弹可产生脑 伤部暂时性膨胀空腔，范围可10倍于枪弹直径。弹片 的脑伤道不整齐，压力波很小。致伤物可直接造成脑 组织和脑血管损伤，可发生脑肿胀和脑水肿，亦可造 成颅内血肿。,2、早期并发症期 伤后3天到3个月，颅内感染并发症 较多。首次清创时间较晚、不彻底，脑内有碎骨片和 异物遗留，术后颅内感染发生率较高，死亡率也很高。 如及早发现感染原因，清除感染灶，应用敏感抗生素 治疗，许多伤员可以获救。,3、晚期并发症和后遗症期 伤后3个月到数年。此期 以外伤性癫痫发生率较高，致痫区多位于脑伤道或脑 膜脑瘢痕附近。由于脑组织损伤，伤员常遗有头痛、 头昏、智力减退、偏瘫、失语、偏盲等后遗症。,四、临床特点,1、由于高速枪弹或弹片直接伤及颅内重要 组织结构，伤后易出现严重的意识障碍 和生命体征变化，故伤死率和伤残率均 较高；,2、伤口污染常较为严重，且多有异物存留 ，故伤后伤口和颅内感染发生率较高；,3、由于脑组织和脑血管直接受伤道损伤， 故伤后颅内血肿的发生率较高，且以伤 道内的脑内血肿发生率最高；,4、易发生多发伤，易出现休克。,五、检 查,1、神经系统检查 抓住重点，不遗漏主要伤 情。确定脑损伤部位、范围和严重程度， 以便及早发现伤情变化，及时进行治疗。,2、创伤伤部检查 检查头部射入口（贯通伤 时还查射出口）的大小，有无活动性出血 ，有无液化的脑组织碎屑或脑脊液外溢。,3、合并伤检查 当颅脑伤员有休克时，应注 意有无胸腹脏器合并伤，必要时行胸腔和 腹腔穿刺，当怀疑骨盆和肢体有骨折时， 亦应行X线摄片，防止合并损伤的遗漏。,4、头颅X线平片 应常规进行，对确 定枪弹伤伤道的射入口、射出口， 有无颅内弹片、骨碎片或异物存留 等有很大帮助。,5、头颅CT检查 CT 扫描对确定脑伤 道的位置、脑肿胀和脑水肿的范围 、颅内血肿和脑脓肿的位置、大小 以及颅内异物的位置帮助极大。,六、诊 断,1、根据头部和脑伤道的情况判断创伤 类型；,2、根据临床症状和体征判断伤情轻重;,3、通过头颅 X 线和 CT 检查确定有无 颅内血肿及其部位、有无颅内异物 及其分布和数量等。,七、处 理,1、急救,1）保持呼吸道通畅：清除气道内的分泌物和异物，必 要时可行气管插管或气管切开术； 2）抗休克治疗：对已出现失血性休克者，应立即制止 活动性出血，同时进行输血、补液，以纠正休克； 3）出现心搏停止者，应立即行胸外按摩或开胸行心脏 按压，以恢复心跳； 4）对于创伤内留置的致伤物，一般急救人员切忌撼动 和试行拔出，应保留于原位不动，以防拔出时大出 血。待伤员休克纠正后，及早转送到神经外科单位 ，在准备好控制大出血的情况下，术中由术者或助 手将留置的致伤物取出、可以增加急救的成功率。,2、早期外科处理的原则及要求,火器性颅脑伤员的早期治疗，是对其脑伤道进行清理手术，称为“脑清创术”。脑清创术的原则：要求一次清创，使伤员获得治愈。脑清创的目的是将一个投射物穿过头部所造成的污染、出血、坏死组织和各类异物存留的脑伤道，通过手术清除坏死组织，浅部异物和浅部碎骨片，止血彻底，使创伤顺利愈合。一般多不主张摘除脑深部单个骨片和脑内小弹片。,1）脑清创术顺序的安排, 脑伤或静脉窦伤有活动性出血者应立即手术； 伤员意识情况恶化，有颅内血肿脑受压表现，或一 侧瞳孔散大出现钩回疝征象者，亦应立即手术； 创口部有大量脑脊液流失，多提示为脑室穿透伤， 应尽早手术； 伤情类似的颅脑穿透伤多人，应将负伤较早的尽先 手术； 非穿透伤手术应晚于穿透伤手术； 枪弹贯通伤，伴有爆裂性颅骨骨折和脑弥散性损伤 ，伤员呈深昏迷和出现脑干功能衰竭表现者，不适 于手术，应采取改善呼吸和循环功能，待伤情稳定 后再考虑进行脑清创。,2）术前准备, 应用抗生素预防感染； 备血，一般需200600mL，颅内静脉窦 损伤手术时用量2000mL； 剃光头发，刷洗头皮，碘酒酒精消毒； 术前用药：同常规术前用药； 有颅内压增高或脑疝症状时，应用20% 甘露醇250mL，静脉内推入或快速静脉 滴入。,3、不同类型伤口的处理要点,1）头皮损伤的清创 以头皮入口为中心，梭形切除 创缘约 2 mm，清除创口内所有异物，用生理盐 水反复冲洗，缝合伤口，如对合紧张，可S 形延 长再作减张缝合。,2）非穿透伤的清创 清创时应完全摘除所有弹片、 碎骨片和异物，对于大块凹陷的骨折片，可以 撬起复位。,3）盲管伤的清创术 头皮 S 形切开；由射入口向外 扩大骨窗，必要时骨瓣开颅；将破损硬脑膜稍加 剪修；循脑伤道边冲洗边清除碎化脑组织、血凝 块、碎骨片及金属碎片，不主张摘除深部重要结 构附近的单个骨片或1.0cm以下的小弹片。,4）贯通伤的清创术 与盲管伤清创相似。对入口、 出口接近者，头皮切口可连成一个，咬除骨桥 并扩大成一骨窗，剪开硬脑膜，仔细寻找并摘 除脑伤道内的碎骨片、异物、碎化脑组织及血 凝块等，彻底止血。,5）切线伤的清创术 清创时切除头皮创缘并适当 延长，清除陷入性骨折片和浅部碎骨片，适当 扩大骨窗，修整硬脑膜破损缘。脑深部单个碎 骨片可不必摘除。,6）反跳伤的清创术 清创时与切线伤相似，切除 头皮创缘并延长切口，扩大骨窗和硬脑膜破口， 摘除脑内所有碎骨片，修补硬脑膜，缝合头皮。,第六节 颅脑创伤的并 发症和后遗症的防治,一、颅骨骨髓炎,1、常见原因： 开放伤中颅骨直接污染，伤后清 创又及时、不恰当； 头皮伤合并伤口感染蔓 延至颅骨或头皮缺损使颅骨长期外露坏死而感 染； 开放性颅骨骨折累及副鼻窦、中耳腔和 乳突。,2、处理 急性期应用大剂量敏感抗生素治疗。已 形成慢性骨髓炎者手术清除感染源，去除游离 死骨和异物，或在坏死骨质周围正常骨组织处 形成一骨瓣，去除坏死骨。同时清除肉芽组织， 消灭感染区死腔，切除瘘道，反复冲洗后缝合 头皮并作皮下引流。,二、脑膨出,1、定义 指脑组织由颅骨缺损处向外呈蕈状突出。,2、治疗方法 1）突出的脑组织大多仍有生机，应妥加保护， 周围加一棉圈，妥为固定，需防止因棉圈和 敷料滑脱，损伤外突