CKD和透析高血压患者的管理.ppt

CKD与透析高血压患者血压管理的 思考与对策,宁夏医科大学总医院 周晓玲,优化CKD患者血压管理 -从清晨开始，更多获益,3,目录,1.,CKD：全球性公共健康问题,2.,CKD与高血压：互为因果，如影随形,3.,控制CKD患者血压从控制清晨血压开始,4.,CKD患者清晨血压优化管理策略,4,何谓慢性肾脏病（CKD）,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是指： 肾损害3个月，伴/不伴GFR降低。肾损害是指肾结构或功能异常, 表现为下列之一： 病理异常, 或 有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学检查异常) GFR60ml/min/1.73m2 3个月, 伴或不伴肾损害。,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1)S1-266,5,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组CKD分期建议,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率（GFR) ml / min / 1.73 m2,诊断治疗，治疗合并症 减缓进展，降低CVD危险,评估CKD进展,若出现尿毒症，及时替代治疗,评估治疗并发症,替代治疗前准备,防治措施,Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2):137-47,6,CKD分期与我国传统分期的关系,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组将 GFR正常（ 90ml/min)的肾病视为1期CKD, 便于加强早期CKD的认知和防治！,陆再英,钟南山.内科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:564,8,随着CKD进展，心血管事件风险随之增加，影响患者预后,Go AS, et al. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305,数据来自一项大型，综合性、卫生保健服务1,120,295成人资料，根据1996年-2000年间评估的血清肌酐来估算肾小球滤过率（eGFR），参与者未接受过透析或肾移植。运用多变量分析评估eGFR与死亡风险，心血管事件和住院风险之间的关系。平均随访2.84年。 心血管事件定义为：因冠心病住院，心力衰竭，缺血性卒中及外周动脉疾病。,9,目录,1.,CKD：全球性公共健康问题,2.,CKD与高血压：互为因果，如影随形,3.,控制CKD患者血压从控制清晨血压开始,4.,CKD患者清晨血压优化管理策略,10,高血压与CKD互为因果，相互促进,Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2)137-47,高血压,高血压,高血压,CKD进展,11,随着CKD的进展，CKD伴发高血压的患病率随之增加,Muntner P, et al. Am J KidneyDis. 2010 Mar;55(3):441-51,来自美国的慢性肾功能不全队列（CRIC）研究，纳入了3612例CKD患者，评估CKD伴高血压患者的流行病学情况,eGFR(ml/min/1.73m2),12,血压升高可增加CKD患者心血管疾病的风险,一项综述，探讨慢性肾脏病的肾功能不全对卒中和其他脑血管疾病的影响。 结果显示：收缩压每增加10mmHg, 无CKD的患者心血管风险增加16%；伴CKD的患者心血管风险增加33%,Toyoda K, et al. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):823-33.,HR,13,权威指南：严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键,指南强调：严格控制血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键,KDIGO慢性肾病的血压管理临床实践指南20121,中国高血压防治指南20102,2013年ESH/ESC高血压治疗指南3,Eknoyan G, et al. Kidney International Supplements. 2012;2:337-414 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219,14,优化CKD患者血压管理， 势在必行！,15,目录,1.,CKD：全球性公共健康问题,2.,CKD与高血压：互为因果，如影随形,3.,控制CKD患者血压从控制清晨血压开始,4.,CKD患者清晨血压优化管理策略,16,“给我一个支点， 我能撬动整个地球。” 阿基米德,血压管理水平,血压管理,血压管理涉及多方面 什么是高血压管理的“杠杆点”？,17,最新高血压指南强调，高血压社会化管理核心：平稳控制24小时血压，尤其是清晨血压,Eur Heart J. 2013 Jul;34(28): 2159-219 Go AS, et al. Hypertension. published online November 15, 2013 3. Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91,最佳控制血压方案应该是保证降压 疗效覆盖整个24小时； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。,18,清晨血压临床管理的中国专家指导建议发布,2014年9月发表于中华心血管杂志，通讯作者为霍勇教授和雷寒教授,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,清晨血压 是24小时血压管理的杠杆点,19,清晨时段（一般是指早晨6点至10点或清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h ）的诊室血压超过140/90mmHg，家庭自测血压超过135/85mmHg，称为清晨高血压。,清晨高血压的定义,1. Family Practice. 2012;29:421-426 2. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8,20,血压在全天24h内是不断波动的,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,清晨血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2368-74,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,21,清晨血压通常为一天中最高血压,清晨高血压有两种类型： 1. 晨峰型：与夜间过度的杓型血压波动相关 2. 非杓型/反杓型(夜间高血压型)：从夜间到清晨持续性高血压,上床,起床,血压(mmHg),睡觉,正常型,135/85,120/75,夜间高血压型 (非/反杓型),晨峰型,清晨高血压,Am J Hypertens. 2005; 18(2 Pt 1): 149-51,22,建议详细阐述了清晨血压异常升高的危害,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义 清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子,23,清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,人的血压在24 h内呈现明显波动：早晨6点到10点，血压快速上升，夜间开始下降 清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍，44%的缺血性卒中发生于清晨时段,24,清晨高血压与患者肾功能下降显著相关,研究观察137例3-5期慢性肾病患者，清晨高血压与患者肾功能下降显著相关(P0.05）。,Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28:982-9,25,清晨血压比诊室血压更好预测 糖尿病患者肾病风险,多元回归模型1,多元回归模型2,标准化偏回归系数,Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009;32(9):770-4,ADVANCED-J为多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究，入选228例患者，采用两种多元回归模型分析不同变量与UACR(尿蛋白肌酐比)的相关性。 结果显示，清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险（P0.0001）。,26,2014日本高血压指南指出：需关注患者清晨血压,Shimamoto K,et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392,对高血压患者，必须关注 清晨血压！,27,清晨服药前血压：提升血压管理质量的突破口,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,28,清晨血压专家建议指出： 高血压患者应常规评估清晨血压,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,29,清晨血压专家建议：清晨血压管理流程,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,30,目录,1.,CKD：全球性公共健康问题,2.,CKD与高血压：互为因果，如影随形,3.,控制CKD患者血压从控制清晨血压开始,4.,CKD患者清晨血压优化管理策略,建议提出的清晨血压治疗原则,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,32,氨氯地平真正分子长效， 可有效控制24h血压及清晨血压,氨氯地平中文说明书 Mason RP, et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-21,33,Andrea Ferrucci, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果 治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压,氨氯地平,氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片,一项中国真实世界研究显示， 氨氯地平清晨血压达标率高于硝苯地平和非洛地平,为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。,汪宇鹏, 等. 中华心血管病杂志. 2013;41(7):1-3,35,RAAS联合CCB是管理CKD患者血压最有效的方法,限钠以及RAAS药物联合CCB是管理CKD患者血压最有效的方法,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,Sodium restriction and a combination of a renin-angiotensin-aldosterone medication and a calcium channel blocker are the most effective methods of managing hypertension in patients with CKD,36,ADVANCED-J研究显示：氨氯地平联合ARB比 ARB加量治疗更有效控制糖尿病患者清晨血压,Miyauchi K, et al. Circ J. 2012;76(9):2159-66,研究共纳入263例2型糖尿病合并难治性高血压患者，随机分为氨氯地平联合ARB组（n=131）和ARB加量组（n=132），观察1年后患者清晨血压的变化。 结果显示，氨氯地平联合ARB比ARB加量更有效控制高血压患者清晨血压。,氨氯地平联合ARB组,ARB加量组,Rahman M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(6):989-1002,ALLHAT研究为随机双盲、活性药物对照研究。入选患者为55岁以上合并危险因素的高血压患者，其中氨氯地平组9048人，剂量为2.5-10mg/d，氯噻酮组15255人，剂量为12.5-25mg/d，赖诺普利组9054人，剂量为10-40mg/d 下图是ALLHAT研究中对比第6年氨氯地平组、氯噻酮组与赖诺普利组患者肾功能的结果，结果显示，与氯噻酮组相比，氨氯地平组显著延缓eGFR下降,6年时氯噻酮组eGFR,6年时氨氯地平组eGFR,6年时赖诺普利组eGFR,基线eGFR 90,基线eGFR 60-89,基线eGFR 60,P0.001,P0.001,P=0.001,eGFR(mL/min/1.73 m2),eGFR:估算肾小球滤过率,mL/min/1.73m2,ALLHAT研究显示： 氨氯地平平稳控制血压，显著延缓eGFR下降,38,Meta分析：以氨氯地平为基础的降压方案 显著降低主要心血管事件风险,OR，0.91 (0.840.99) P=0.03,OR, 0.84 (0.790.90) P= 0.00001,总死亡,OR, 0.95; (0.91-0.99) P = 0.01,主要心血管事件,OR, 0.90; 95% CI, 0.82 to 0.99; P = 0.02,卒中,心肌梗死,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24,针对7项长期随访的心血管转归研究，涉及87,257例患者，平均随访4.6年 比较了以氨氯地平为基础的降压方案和其他非CCB类降压方案的心血管事件和结局,39,Hayashi K, et al. Circulation Research. 2007;100:342-53,氨氯地平同时作用 于L,N-型通道,入球小动脉,出球小动脉,氨氯地平同时阻滞L/N双通道， 均衡扩张出/入球小动脉,40,小结,CKD已成为一个全球性公共健康问题，疾病负担严重，值得关注 CKD患者与高血压关系密切，互为因果，如影随形，严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键 清晨高血压与心脑血管事件及肾功能恶化密切相关，是血压管理的重要抓手 氨氯地平真正分子长效，且能阻断L、N双通道，有效控制清晨血压，延缓肾病进展，减少心脑血管事件,41,透析高血压患者血压管理的思考与对策,终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重,近年来，终末期肾脏病（ESRD）的发病率呈上升趋势，其治疗费用高且远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担1,曾巧,等. 中国血液净化. 2014, 13(9): 673-675 Yu X, et al. Am J Kidney Dis. 2015 Jan;65(1):147-51,治疗费用2 在中国，每治疗1个ESRD患者，每年需花费90,000RMB-100,000RMB,患病人数2 据估算，中国目前ESRD患者：200-250/百万人,血液透析和腹膜透析均为ESRD常用替代疗法,血液透析,腹膜透析,由于肾源有限，多数患者无法实施肾脏移植术，因而血液透析和腹膜透析为终末期肾病的常用替代疗法，其疗效相近，但各有优缺点，在临床应用上可互为补充,陆再英, 终南山.内科学. 人民卫生出版社. 第七版,尽管中国接受透析患者比例较发达国家低， 但血透和腹透患者绝对数量仍较多,由于有限的医疗资源和医疗保险覆盖受限，中国接受透析的患者比例低于许多发达国家 尽管如此，中国接受透析患者的绝对数量仍较多，约326,000例，其中血透患者约280,000例，腹透患者46,000例,血透患者 280,000例,腹透患者 46,000例,Yu X, et al. Am J Kidney Dis. 2015 Jan;65(1):147-51,血透患者：我国血透患者主要死亡原因 为心脑血管事件,为了解山西省终末期肾脏病血液透析患者的流行病学资料，对2010年-2013年山西省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直报的血液透析患者的病例资料进行分析 结果显示，心脑血管事件是血液透析患者死亡的主要原因,Zhang X, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014 Jun 10;94(22):1714-7,腹透患者：心脑血管并发症是主要死因,程李涛, 等. 中国血液净化. 2010;9(2):66-8 王碧飞, 等. 中国中西医结合肾病杂志. 2006;7(8):397-9,透析患者中心血管疾病引起的死亡占总死亡原因的50%以上。,心脑血管并发症是终末期肾病（ESRD）患者接受透析治疗最主要的死亡原因。,透析患者伴发高血压比例非常高,一项美国研究纳入了2535例血透患者，86%患者存在高血压,Stern A, et al. J Clin Diagn Res. 2014 Jun;8(6):ME01-4 Sweety SA, et al. Mymensingh Med J. 2014 Apr;23(2):329-34 Cocchi R, et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:1536-40 林静, 等. 中华肾脏病杂志. 2009;25(11):827-31,86%患者存在高血压1,96%患者存在高血压2,横断面研究，调查接受持续性血透患者伴发心脑血管疾病的比例。结果显示，96%患者伴发高血压,多中心队列研究，旨在评估腹透患者血压患病率。结果显示高血压患病率为88.1%,88.1%患者存在高血压3,87.3%患者存在高血压4,横断面调查，纳入900例CKD患者，其中腹膜透析患者126例，结果显示，腹透患者高血压患病率为87.3%,血透患者,腹透患者,48,血压控制不佳是导致腹透患者 心血管死亡的重要原因,王碧飞, 等. 中国中西医结合肾病杂志. 206;7(8):397-9,透析高血压患者的血压具有怎样的特点？,透析患者血压变异性*较大,10.4,1. Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-24 2. Rossignol P, et al. Hypertension. 2012 Aug;60(2):339-46 3. Muntner P, et al. Hypertension. 2011 Feb;57(2):160-6,9.9,6.1,变异系数（%）,12 10 8 6 4 2,HEMO数据库和FOSIDIAL研究结果表明，透析患者血压变异性*分别为9.9%和10.4%，一般人群血压变异性*为6.1%,*随访间血压变异性,血透患者：透析后较透析前血压波动异常明显,研究共纳入了20例慢性血透患者，与动态血压相比，分析比较患者家庭血压、透析前和透析后的血压变异性 结果显示，与透析前相比，透析患者在接受透析后血压波动异常明显,血压SD(mmHg),Agarwal R. Am J Kidney Dis. 1999; 33(4): 682-687,52,血透患者：大样本研究观察BPV与结局的关系,对于一般人群，血压变异性是患者结局的重要预测因子，而这种相关性在血透患者中尚不明了 2014最新研究调查了2003-2008的11,291例患者，中位随访22个月，观察透析前收缩压的BPV与临床结局的关系,Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;25(4):799-809,接受RAS抑制剂治疗 是血压变异性增加的预测因素,Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;25(4):799-809,透析患者BPV与全因死亡、心血管死亡和 心血管事件密切相关,全因死亡,CV死亡,首次CV事件,17% (1.13-1.21) P0.001,18% (1.12- 1.23) P0.001,10% (1.07-1.14) P0.001,BPV每增加1SD,研究调查了2003-2008的11,291例患者,中位随访22个月，观察透析前收缩压的BPV与临床结局的关系 共3200例患者死亡，包括1592例心血管死亡，透析前BPV每增加1 SD，全因死亡增加17%，心血管死亡增加18%，首次心血管事件10%,Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;25(4):799-809,血透患者：血压变异性越大，全因死亡风险越大,研究纳入1844例接受透析患者，中位随访2.5年，观察血压变异性（采用变异系数CV）与终点事件的关系 随访结束有869例患者因所有原因死亡，408例因心血管疾病死亡 结果显示，透析患者血压变异性增加，全因死亡和心血管死亡随之增加,对以下因素进行校正：年龄、性别、人种和平均透析前基线SPBP 年龄、性别、人种、平均透析前基线SBP/平均透析后基线SBP、透析低血压、ICED评分、DM、心衰等,Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-24,血压变异系数每增加10%与死亡的相关性,中国透析患者的研究： 血压变异性越高，透析患者生存时间越短,研究共纳入280例血透患者，评估BPV与预后的关系。共随访3年 结果显示高BPV组生存率明显低于低BPV组（69.4% vs 83.3%，P0.01）,Gu LJ, et al. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2013;52(6):453-8,P0.01,2015年3月最新文献： 随访间收缩压变异性是腹膜透析患者残余肾功能丧失的危险因素,Jo HA, et al. Tohoku J Exp Med. 2015;235(4):295-304.,目前BPV的研究人群集中在普通人群、高血压人群、糖尿病人群、慢性肾病人群和接受血液透析的人群，而在腹膜透析人群中该研究很少,对于腹透患者，随访间收缩压BPV是 残余肾单位丧失的独立危险因素,随访间收缩压变异性与心血管事件相关，然而在腹透患者中该关系尚不明了。研究者回顾性分析了首尔大学医院近期12个月的病历资料，纳入216例腹透患者 结果显示，共46例患者发生了残余肾单位（RRF）丧失，RRF丧失在收缩压BPV水平高组更常见，随访间SBPV是RRF丧失的独立危险因素,残余肾单位丧失比例（%）,Jo HA, et al. Tohoku J Exp Med. 2015;235(4):295-304.,专家推荐：血压变异性可作为透析高血压患者降压治疗的靶标,血压变异性是透析患者心血管死亡的预测因子，应该用于透析高血压患者的治疗和预后预测中,Di Iorio B, et al. J Nephrol. 2013 Jan-Feb;26(1):173-82,透析高血压患者的治疗方案是什么？,透析高血压患者首先需进行生活方式调整,1,2,3,4,低盐饮食,适度锻炼,戒烟,对患者干体重进行合适的调整,像非透析高血压患者一样，首先要进行生活方式调整,左力. 中华临床医学杂志. 2013, 7(17): 3-5,CCB/利尿剂显著降低家庭自测SBP变异性,SBP变异性,*联合：CCB/利尿剂+RASI,Webb AJ , et al. Stroke. 2014;45:2967-2973,清晨SBP变异性,*,*P=0.002,*,*P=0.015,本研究共入选288例短暂性脑缺血发作或小卒中患者，连续监测1个月的家庭血压，测定收缩压平均值、最大值和变异性。采用高血压治疗的标准方案，根据病情启动或增加CCB/利尿剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）干预治疗 。比较不同降压药对干预前3-10天和干预后8-15天SBP的变化的影响,CCB对于改善短时BPV效果更好,*P0.05，P0.01， P0.001,在2780例接受不同类型降压药物治疗的高血压患者中，对比了短时BPV的各参数 结果显示，降压药物类型不同，对于短时BPV的改善不同，其中CCB和利尿剂更优,Levi-Marpillat N, et al. Hypertens Res. 2014 Jun;37(6):585-90,SD的均数差（mmHg）,荟萃分析：氨氯地平降低长期BPV优于其他降压药,SD,血压监测与管理可预防高血压患者的心脑血管事件，但是关于BPV的研究较少。此研究旨在分析高血压患者在接受降压治疗12周后，氨氯地平vs其他降压药对于BPV改善情况 共