课件：人工膝关节置换手术后镇痛.ppt

,TKA手术后镇痛,背景介绍,TKA术后约60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛 疼痛 运动能力下降关节粘连 疼痛 血小板黏附度增高、血流速度减慢下肢深静脉血栓形成,TKA手术后疼痛控制分期,术后714天,术后47天,术后13天,术后6周3月内,早期,中间期,后期,恢复期,TKA术后7天以内是合理控制疼痛的关键期,原因,技术性 非技术性 手术区域的炎症反应 止血带 疼痛阈值下降 术后功能锻炼 胫骨髓腔内压力改变,手术部位的炎症反应,炎症致痛,组织损伤,PGs,手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子） PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化,释放,释放,促进释放,术后早期损伤局部 即释放大量促炎细胞因子,术后炎症反应长期存在,术后炎症的危害,帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应,术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复,术中止血带的使用,血管内皮损伤 肌肉损伤 神经损伤,合理使用止血带,缩短使用止血带时间 神经肌肉损伤和时间、压力呈正相关 降低止血带的压力 肢体闭塞压（LOP），即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即LOP，然后根据LOP增加安全搏动数值作为止血带袖带充气压力,疼痛阈值下降,伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应,功能锻炼,手术区域血液机化,瘢痕组织形成,软组织、韧带收缩,切口及韧带的张力较大,术后锻炼引起的疼痛是一种压力源， 并伴有强烈的情绪色彩，这种负面 情绪会使患者的疼痛感觉放大,2019/8/5,15,可编辑,连续股神经阻滞（CPB）,优点：缓解患肢的静息痛和运动痛 缺点：需要大剂量麻醉剂 感染 血肿,冰敷,麻痹局部神经末梢，减慢神经传导速度，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛 减轻局部肿胀,鸡尾酒疗法（cocktail）,罗哌卡因 100mg 吗啡 5mg 复方倍他米松 7mg 庆大霉素 16万单位,与生理盐水配成60ml,注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四头肌、髌下脂肪垫、其余关节囊、皮下,麻醉性镇痛,患者自控的静脉持续性给药（PCA）,椎管内硬膜外腔穿刺置管给药,包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞,麻醉性镇痛,镇痛泵,硬膜外置管给药,周围神经阻滞,麻醉性镇痛,镇痛泵,硬膜外给药,周围神经阻滞,关节局部给药,中枢,周围,镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点,恶心、呕吐,头昏、精神萎、食欲减低,尿潴留,低血压,呼吸障碍,周围神经阻滞优点,尿潴留发生率降低,止痛效果好,吗啡用量减少,恶心、呕吐发生率降低,低血压发生率降低,患者满意度高,股四头肌肌力有减弱，但跌倒发生少,膝关节的神经支配,股神经 ： 肌支：支配缝匠肌、股四头肌。 皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3和髌下方的皮肤。 关节支：分布于膝关节。 闭孔神经： 肌支：支配长收肌、股薄肌及膝关节。 皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。 股外侧皮神经： 远端至膝关节外侧附近皮肤。 坐骨神经： 分布于膝关节囊后侧与外侧。,周围神经阻滞（PNB）,包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、关节腔内或关节周围的神经阻滞 B超或者电刺激仪引导下股神经阻滞 对附加坐骨神经阻滞仍存争议,腰大肌间沟阻滞法 改良股神经鞘“3 IN 1”阻滞法 （包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经） 操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入1520cm，到达骶髂关节上1/3水平,椎管内硬膜外阻滞 股神经周围阻滞 单次股神经阻滞 连续置管腰丛神经阻滞 连续置管股神经阻滞 加