课件：黄疸的鉴别诊断.ppt

黄疸的鉴别诊断 (Differential diagnosis and treatment of jaundice),黄疸,疾病,黄疸的定义 ？, 显性黄疸 隐性黄疸,概述,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,衰老的红细胞的分解代谢80 %,无效的 血红素形成 （旁路）,网状内皮系统,肝脏,肝内血红素组织血红素,胆红素+血浆白蛋白-血液内,胆红素+Y、Z蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,结合胆红素,重吸收后90%,肠肝循环,-肝细胞,葡萄糖醛酸90% 0-葡萄糖结合物 0-木糖结合物,-肠腔,细菌作用,尿胆原80% 排出,10%,肾脏,门V,尿：尿胆原 （0-4毫克/日）,粪：尿胆原（40-280毫克/日）,图 正常胆红素代谢,胆红素生成较多,转运胆红素能力不足,肝功能不足,肠肝循环增加,黄疸的分类, 按病因发病学 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸,按胆红素性质分类, UCB升高为主 CB升高为主, 生成过多 摄取障碍 结合障碍, 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 某些先天性黄疸,分类,尿胆红素（） 尿胆原（+）,粪（尿）胆原,结合胆红素,网状内皮系统,大量溶血,血红蛋白,刺激造血系统, 网织红细胞5%,血 液 总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上,溶血性黄疸的发病机理, 溶血性黄疸, 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染,特征, 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛, 溶血性黄疸,特征, 溶血性黄疸, 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷 珠蛋白异常 RBC酶缺陷,病因, 溶血性黄疸, 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等,病因, 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等,肝细胞性黄疸的发病机理,尿胆红素(+) 尿胆原(+),血 液 结合胆红素 非结合胆红素,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,结合胆红素 (肝细胞坏死),坏死肝细胞对胆红素的 摄取、结合、排泄均有 障碍,粪（ 尿 胆 原, 肝细胞性黄疸, 血TB，UCB为主， CB亦升高 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染,特征, 肝细胞性黄疸, 可有瘙痒 血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+) 肝活检示肝损伤,特征, 肝细胞性黄疸, 病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化 急性脂肪肝,病因,2019/8/5,17,可编辑,梗阻性黄疸的发病机理,尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少,结合胆红素积聚,胆道系统阻塞水平,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,血 液 结合胆红素 非结合胆红素, 阻塞性性黄疸, 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈 浅灰或陶土色,特征, 阻塞性性黄疸, 皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh（总胆固醇）、ALP（碱性磷酸酶）、r-GT（-谷氨酰转移酶）、 LP-X （脂蛋白-X）阳性,特征, 阻塞性性黄疸, 肝内胆汁郁积, 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 原发性胆汁性肝硬化 妊娠期特发性黄疸,病因, 阻塞性性黄疸, 肝内胆管阻塞, 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近,病因, 阻塞性性黄疸, 肝外胆管阻塞, 胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌 炎症、结石、肿瘤占80%以上,病因,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸 的实验室检查区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿胆红素 十 十十 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 r-GT 正常 增高 明显增亨 PT 正常 延长 延长 对V1tK反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常,黄 疸 的 诊 断和鉴别诊断,黄疸的识别 部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。 假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。 色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色,病史 年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎 接触史：疫水、疫地接触史、输血史、肝毒性药物和化学物接触史 过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后 家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者,症状 发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者： 低热； 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡：高热；恶性淋巴瘤 ： 间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛：病毒性肝炎； 局部阵发性绞痛 ： 胆石症、胆道蛔虫症 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤 皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸 尿、粪颜色：溶血性黄疸急性发作 ： 尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸：尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸 ：尿色如茶，粪色变浅或呈陶土色 病程：胆石症 ：间歇性 药物性 ：出现较快，消退也快,体征 皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退 肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死-肝浊音界缩小 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛 脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大 溶血性黄疸,先天性胆道闭锁诊断,早期诊断、及早手术 手术时间 日龄 60天 胆汁排出率 82% 90% 黄疸消退率 55% 66% 组织学观察 日龄60 100天，小叶间胆管数显著减少,黄疸诊断的一般程序(一)