蝶窦的影像解剖测量.ppt

1,2019/8/3,引 言,近年来，随着显微外科技术及功能性鼻内窥镜技术的发展，经蝶窦可以开展多种外科手术，而蝶窦深藏颅底中央区，与周围一些重要的结构关系密切，并且蝶窦气化发育程度变异极大，不同患者、不同侧别、不同层面，其形态大小都不尽相同。因此熟练掌握蝶窦的影像解剖特征及解剖毗邻，将有助于蝶窦有关手术的开展和避免严重并发症的发生。,2,2019/8/3,本研究旨在通过对蝶窦行水平位螺旋CT扫描，并行冠状位及矢状位重建，利用工作站的测量功能，多方位清晰观察蝶窦腔的影像解剖特点及相关的解剖测量，以便为临床提供详尽的资料，更好的促进临床鼻内窥镜技术的开展。,引 言,3,2019/8/3,1 .材料与方法,1 .1一般材料 1 .2 研究方法 1.2.1 成像方法及参数 1.2.2 测量指标 1.2.3 统计学处理,4,2019/8/3,1.1一般材料,临床上我们对健康的成年志愿者行鼻窦CT扫描，选取其中30例蝶窦完全正常者（无蝶窦炎症、肿瘤及外伤性改变）为研究对象，其中男16例，女14例，年龄21-55岁，平均39岁，既往无鼻窦炎、鼻窦外伤及手术病史。,5,2019/8/3,1.2 研究方法,1.2.1 成像方法及参数 ：我们使用美国GE公司Light Speed VEF64排螺旋CT，对蝶窦进行0.625mm的薄层水平位扫描，并行冠状位及矢状位重建，水平位采用与听眦线(OM线，即外耳门上缘与外眦连线)水平平行，冠状位与OM线垂直；矢状位与冠状位垂直。水平扫描范围下起硬腭，上达额窦顶。应用该机附带的Advantage Workstation 4.3工作站对所需数据进行测量，结果精确到0.1mm。,6,2019/8/3,1.2 研究方法,1.2 .2 测量指标： 1.2.2.1 蝶窦的气化类型及中隔的数目位置： 观察蝶窦向蝶骨体及各骨性突起内气化的程度，根据蝶窦气化的形态进行分类，并观察蝶窦中隔的位置及数目。,7,2019/8/3,1.2 研究方法,1.2 .2 测量指标： 1.2.2.2蝶窦口及其与周围毗邻的解剖测量： 测量数值包括：蝶窦口的最大上下径、左右径、蝶窦口中点与蝶窦顶壁、后壁、底壁及外侧壁的距离、蝶窦口中点与前鼻孔的距离。,8,2019/8/3,1.2 研究方法,1.2 .2 测量指标： 1.2.2.3蝶窦的各种经线的测量（最大上下径、左右径及前后径）： 从冠状位或水平位CT图像测量蝶窦的最大左右径、从冠状位CT图像测量蝶窦的最大上下径、从水平位或矢状位CT图像测量蝶窦的最大前后径。,9,2019/8/3,1.2 研究方法,1.2.3 统计学处理： 应用SPSS13.0版本软件，采用以下分析方法: 对30例蝶窦CT扫描资料所得各解剖数据，以均数、标准差、最大值和最小值说明。计算各不同气化类型蝶窦所占的百分比率，各血管神经距离蝶窦或突入蝶窦的平均长度。,10,2019/8/3,2. 结 果,2.1蝶窦的气化类型与蝶窦中隔 2.2蝶窦口的形状及大小 2.3.蝶窦口中点与蝶窦各壁及前鼻孔的距离 2.4蝶窦腔的最大上下径、左右径及前后径 2.5蝶窦与周围血管神经的关系：,11,2019/8/3,2.1蝶窦的气化类型与蝶窦中隔,按Hamberger所述将蝶窦分为甲介型、全鞍型、鞍前型三型。本组资料中, 甲介型 11 侧（占18.3%），全鞍型40 侧（占66.7），鞍前型 9侧（占15.0）。 蝶窦中隔位置居中者13例（占43.3），中隔偏左者7例（占23.3），偏右者8例（占26.7），发现2例（占6.7）为两个中隔，将蝶窦分成三个窦腔。,12,2019/8/3,附 图,图1 蝶窦气化至蝶鞍中点为半鞍型,13,2019/8/3,附 图,图2 蝶窦气化充分为鞍后型,14,2019/8/3,附 图,图 蝶窦中隔大致居中,15,2019/8/3,附 图,图 蝶窦含有两个中隔,16,2019/8/3,2.2蝶窦口的形状及大小,蝶窦的冠状位及矢状位层面上可清楚的显示蝶窦口，结果显示：蝶窦口呈椭圆形，两侧基本对称，其最大上下径2.280.52mm，左右径2.060.32mm，内上缘接近中线，外下缘偏离中线。,17,2019/8/3,附 图,图 双侧蝶窦口的左右径,18,2019/8/3,附 图,图 左侧蝶窦口的上下径,19,2019/8/3,附 图,图 右侧蝶窦口的上下径,20,2019/8/3,2.3.蝶窦口中点与蝶窦顶壁、后壁、下壁、外侧壁及前鼻孔的距离,相关解剖部位 最大值 最小值 均数 标准差 蝶窦口至蝶窦顶部 13.15 7.84 10.64 3.99 蝶窦口至蝶窦后壁 25.42 15.91 17.68 2.78 蝶窦口至蝶窦下壁 16.60 11.42 13.25 3.50 蝶窦口至蝶窦外侧壁 12.91 5.32 8.76 3.79 蝶窦口至前鼻孔 76.92 62.40 72.34 3.67,21,2019/8/3,附 图,图 蝶窦口与蝶窦外侧壁的距离,22,2019/8/3,附 图,图 右侧蝶窦口与顶壁、后壁、下壁及前鼻孔的距离,23,2019/8/3,2.4蝶窦腔的最大上下径、左右径及前后径,蝶窦的最大径线 最大值 最小值 均数 标准差 前后径 24.31 15.28 19.54 3.73 左右径 27.58 22.71 23.80 4.07 上下径 23.80 20.15 22.88 1.92,24,2019/8/3,附 图,图10 蝶窦的最大上下径及前后径,25,2019/8/3,附 图,图11 蝶窦的最大上下径及左右径,26,2019/8/3,附 图,图12 蝶窦的最大左右径,27,2019/8/3,附 图,图13 蝶窦的前后径,28,2019/8/3,附 图,图14 蝶窦的上下径及前后径,29,2019/8/3,2.5蝶窦与周围血管神经的关系：,2.5.1蝶窦与视神经管的关系: 本研究中30例60侧视神经中，7例10侧(16.67%)视神经向蝶窦内突入，突入距离0.62-7.41mm，平均向蝶窦内突入2.40mm。其中1例从左侧突入，3例从右侧突入，3例从双侧突入。,30,2019/8/3,附 图,图15 双侧视神经突入蝶窦的距离,31,2019/8/3,2.5蝶窦与周围血管神经的关系：,2.5.2蝶窦与颈内动脉的关系: 30例蝶窦CT检查中，21例30侧颈内动脉向蝶窦内突入，5例颈内动脉从左侧突入蝶窦腔内，7例从右侧突入，9例从双侧突入，此30侧颈内动脉向蝶窦内突入程度为0.54.2mm，平均2.12mm。颈内动脉管向蝶窦内突入多见于蝶窦后下外侧。,32,2019/8/3,附 图,图16 右侧颈内动脉突入蝶窦的距离,33,2019/8/3,附 图,图17 左侧颈内动脉突入蝶窦的距离,34,2019/8/3,3.讨 论,3.1蝶窦的气化分型： 蝶窦位于蝶鞍的下方,两侧为海绵窦，是经蝶行鞍区手术的必经之路，由于蝶窦的气化发育形态直接决定经蝶窦手术治疗方案选择、手术路径确定，鉴于此国内外对蝶窦的形态变异的研究不少。目前国内外对蝶窦气化形态的分类仍不统一，对蝶窦的分型方法有多种。,35,2019/8/3,3.1蝶窦的气化分型：,本组资料中, 按照Hamberger分型方法甲介型 11 侧（占18.3%），全鞍型40 侧（占66.7），鞍前型 9侧（占15.0）。研究发现全鞍型蝶窦发育充分,整个鞍底部与蝶窦连接,颈内动脉巨宽蝶鞍前壁及底壁比较薄，易于手术。对于蝶窦气化差，形态比较单一，窦腔内径小，骨壁厚，手术时鞍底开窗难度大，易发生视神经损伤及脑脊液鼻漏等并发症，应列为经蝶窦行鞍区手术的禁忌症。,36,2019/8/3,3.2蝶窦的中隔：,蝶窦发育者极少无间隔，蝶窦中隔大多数为一个完整的骨性隔，呈矢状位，少数有2个中隔分蝶窦为3个腔。本组研究发现蝶窦中隔位置居中者13例，中隔偏左者7例，偏右者8例，含两个中隔者2例，故蝶窦中隔不能作为中线的定位标志。蝶骨脊喙突位于蝶窦前壁中央，是保证蝶鞍区手术中线中心的一种重要解剖标志。,37,2019/8/3,3.2蝶窦的中隔：,在蝶窦腔中还可能有多个间隔或间嵴,继续地分隔窦腔，变化较大，有前后斜行、矢状、水平状和冠状。对于冠状面隔术中凭经验常常很难鉴别是蝶窦隔还是鞍底,可通过鼻窦的矢状位清楚显示，蝶窦腔内的上下分隔，应注意与蝶上筛房鉴别。,38,2019/8/3,3.3蝶窦口的距离测量：,蝶窦口是鼻内窥镜下蝶窦进路蝶鞍区手术的最重要的定位标志，它不但能帮助准确的定位蝶窦前下壁，而且提供一个进入蝶窦的既安全又方便的初始通道，术前对蝶窦行水平位的薄层CT扫描，并行相应的冠状位及矢状位重建，可准确的找到蝶窦的开口及其与周边的毗邻关系，并根据CT片所提供的信息测量蝶窦口中点与前鼻孔缘的最短距离及蝶窦口与蝶窦各壁的距离，作为术中的重要参考，能增加手术的安全性，预防并发症。,39,2019/8/3,3.3蝶窦口的距离测量：,以往的研究多在尸头的正中矢状面上，测量以鼻棘为起始测量，与镜下实际操作有一定的距离, 行鼻内窥镜手术时，因内窥镜经前鼻孔上缘到达蝶窦前壁处的蝶窦开口处，故本组资料测量蝶窦口中点至前鼻孔缘的最短距离，结果为72.343.67mm, 王荣光等曾报导蝶窦前壁距前鼻嵴为7 cm，韩德民报导蝶窦前壁距离前鼻孔为7 cm，前者以骨性标志前鼻嵴作为测量的标记点。本组研究结果与韩德民及王荣光等测量结果相近。,40,2019/8/3,3.3蝶窦口的距离测量：,扩大蝶窦口应在蝶窦自然开口的基础上向内下方尽量扩大，直至去掉双侧蝶窦口之间的全部骨质和鼻中隔的附着部而连通双侧蝶窦口。蝶窦口上区较窄小，并靠近颅前窝及后筛窦，故不宜做开放蝶窦的部位。蝶窦前下壁1/4部较厚，并有蝶腭动脉穿行。蝶腭动脉发出的鼻中隔后动脉经蝶窦口前下方至鼻中隔后部，开放蝶窦前壁时在这些部位应注意止血。,41,2019/8/3,3.4蝶窦腔各经线测量的临床意义：,蝶窦腔小而深，周围血管神经多而复杂，正常手术范围与手术禁区仅有数毫米之差，因此术前评估和测量蝶窦各径线的大小对临床手术操作同样具有重要的指导意义。国内学者以成年离体标本为对象进行了较多研究，国外学者以活体成年人蝶窦为对象进行了较多研究，但不同的人种间头型存在差异，相应内部骨性结构指标也会有所不同，因此现有的数据难以具有普遍指导意义。,42,2019/8/3,3.4蝶窦各经线测量的临床意义：,在经蝶窦手术前了解蝶窦的相关径线值是十分必要的，对实行相应的鼻内窥镜微创手术的操作、对手术器械的选择及手术医生对患者空间结构的把握及手术深度估计是必不可少的。目前存在的相关数据均是对尸头蝶窦解剖测量所得，本研究中通过部分成人蝶窦的扫描图像及重建图像测量所得数据与其十分相近，说明用此方法测量上述指标的是可靠的，手术前可通过此方法获得患者相应的数据。,43,2019/8/3,3.5蝶窦与周围血管神经的关系：,3.5.1蝶窦与视神经管的关系:我们观察到，只当蝶窦气化发育较好时视神经管才不同程度突入蝶窦，甚至被气化的蝶窦所包围。另外，视神经管突入蝶窦者其同侧前床突和/或蝶骨小翼常发生气化，蝶骨小翼、前床突气化将使视神经管管壁周围骨质变薄弱。因此，在给此气化类型患者手术中须特别警惕以避免损伤视神经。,44,2019/8/3,3.5蝶窦与周围血管神经的关系:,3.5.2蝶窦与颈内动脉管的关系:颈内动脉管向蝶窦内突入情况在横断位上显示最佳，多见于蝶窦后、下、外侧，发生在颈内动脉鞍后段，30侧颈内动脉管向蝶窦内突入者，同侧蝶骨气化均为全鞍型及鞍枕型，可见枕骨斜坡气化是同侧颈内动脉管向蝶窦内突入的重要原因。另外颈内动脉管时有骨棘附着，手术中常需将其咬除以扩大手术野，这些因素增加了损伤颈内动脉造成致命的大出血的可能，所以在上述情况下应高度警觉。,45,2019/8/3,4.结 论,蝶窦螺旋CT可清晰的显示蝶窦口及蝶窦的大小及形状，实施蝶窦有关的手术前可根据蝶窦的螺旋CT检查了解蝶窦的气化形态、各径线的大小及其外侧壁视神经及颈内动脉突出的程度及位置。 鼻内窥镜下经蝶窦入路的各种手术，准确定位蝶窦口是手术成功的关键。扩大蝶窦口时应尽量向内向下扩大蝶窦口，下方可扩大至蝶窦底水平，此时应注意外下方的蝶腭动脉，向外不易超过8.763.79mm，向上不易超过10.643.99mm，寻找蝶窦口时进镜深度不易超过72.343.67mm，蝶骨嵴喙突位于蝶窦前