心血管系统疾病常用药物.ppt

临床常见的心血管系统疾病,动脉粥样硬化 心肌梗死 高血压,1,常见心血管系统疾病的治疗药物,动脉粥样硬化：抗动脉粥样硬化药物 心肌梗死：抗心绞痛药物 高血压：抗高血压药物,2,抗动脉粥样硬化药物,抗动脉粥样硬化药物,1. 调血脂药,HMG-CoA还原酶抑制剂 :洛伐他汀 等 胆汁酸螯合剂:考来烯胺 酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制药：甲亚油酰胺 烟酸类 :烟酸 、阿西莫司 苯氧酸类 ：吉非贝齐 等,其他抗动脉硬化药,2.抗氧化药：普罗布考 、VE、VC等 3.多烯脂肪酸类：二十碳五烯酸 、二十二碳六烯酸 等 4.保护动脉内皮药 ：肝素、硫酸软骨素、藻酸双酯钠等,4,人体内正常脂质代谢途径,5,胆固醇,胆汁酸,HMG-CoA还原酶,肝脏,血液,HMG-CoA,羟甲基戊酸,鲨烯,LDL受体,IDL,LDL,胆汁,VLDL,肠腔,胆固醇,TG,+,乳糜微粒,CM残体,CM,E,E,E：脂蛋白酯酶,+,TG,释放出 胆固醇,胆固醇,HDL,+,外周组织,外源性脂代谢途径,内源性脂代谢途径,TG,TG,他汀类（statins）,洛伐他汀lovastatin、 从真菌培养物 辛伐他汀simvastatin、 中分离而来的。 普伐他汀（pravastatin）、 为人工半 辛伐他汀（simvastatin）、 合成品。 氟伐他汀（fluvastatin）、 新近人工 阿伐他汀（atorvastatin）、 合成品。,6,胆固醇,胆汁酸,HMG-CoA还原酶,肝脏,血液,HMG-CoA,羟甲基戊酸,鲨烯,HMG-CoA还原酶抑制剂对血脂的影响, 阻碍VLDL的合成及释放,羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,主要降低TC和LDL的药物,7,他汀类（statins）,洛伐他汀、辛伐他汀； 药理作用 调血脂（大剂量能轻度降低血浆TG水平） 改善血管内皮细胞功能 抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块 上述作用可以明显降低冠心病、心肌梗死的发病率和死亡率,8,他汀类（statins）,临床应用 适用于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、III型高脂蛋白血症，及糖尿病性和肾性高脂血症 不良反应 胃肠道反应、失眠、皮疹； 横纹肌溶解（与苯氧酸类、烟酸、红霉素、环孢素合用）、肝炎及血管神经性水肿，肝疾病者慎用，不宜用于孕妇和哺乳期妇女,9,胆固醇,胆汁酸,HMG-CoA还原酶,肝脏,血液,HMG-CoA,羟甲基戊酸,鲨烯,肠腔,胆汁酸,作用机制,胆汁酸结合树脂,消胆胺（考来烯胺），降胆宁（考来替泊）,1.鳌合胆汁酸，减少外源性胆固醇吸收，促进内源性代谢，增加排泄量 2.解除胆汁酸对7-羟化酶的抑制 3.反馈性地增强HMG-CoA 还原酶活性,10,胆汁酸结合树脂,临床应用 主要用于治疗以TC和LDL-C升高为主，而TG水平正常不能使用statins的高胆固醇血症病人 与其他降血脂药合用 不良反应 胃肠道不适、便秘，血浆TG水平增加 高剂量引起脂肪痢 长期应用可干扰脂溶性维生素及一些药物（地高辛、法华林）的吸收；可引起高氯酸血症,11,烟酸（g级浓度）主要降低TG及VLDL药物,烟酸（Nictinic acid）又称尼可酸、维生素B5、维生素PP等,抑制肝合成TG，抑制VLDL的分泌 减少LDL，增加HDL水平,12,烟酸,作用机制：通过多种途径影响脂蛋白代谢； 减少肝合成TG的原料 减少TG的合成 促进TG的清除 升高HDL-C和apoA-I水平,13,烟酸,临床应用 广谱降血脂，除I型以外的各型高血脂症均可应用 不良反应 面部潮红、心悸、胃肠道反应，肝功能异常、过敏反应,14,苯氧酸类（贝特类）,氯贝特(clofibrate)，最早应用，效好，不良多。 吉非贝齐(gemfibrozil)、苯扎贝特(benzafibrate)、 非诺贝特(fenofibrate)、环丙贝特(ciprofibrate) 药理作用 明显降低血浆VLDL,降低TG,伴有LDL水平的中度降低，一定程度增加HDL水平。 抗凝血和降低血浆粘度，加强纤维蛋白溶解过程,15,苯氧酸类（贝特类）,不良反应： 横纹肌溶解、肌红蛋白尿症和肾衰 胃肠道反应 禁忌症： 肝肾功能不良、孕妇、哺乳期妇女和胆石症者禁用，小儿慎用,16,抗氧化药 Antioxidants,普罗布考 (Probucol) 降低TC、LDL-C、HDL-C的浓度 药理作用 阻止LDL的氧化修饰，防止Ox-LDL的形成及其致AS作用 有一定抗炎作用，利于稳定动脉粥样硬化斑块 不良反应 禁用于QT间期延长者，禁止与可使QT间期延长的药物合用,17,多不饱和脂肪酸（Polyunsaturated Fatty Acids，PUFAs）,PUFAs分类：,-3型主要药理作用： 1.降血脂 2.改善血液流变学 3.抑制血管平滑肌细胞增殖，预防再狭窄 4.延长出血时间、降低血浆纤维蛋白原水平及抗炎作用,18,保护动脉内皮药,硫酸多糖、肝素、硫酸软骨素A、硫酸葡聚糖 带有大量负电荷，结合在血管内皮表面，防止白细胞、血小板及有害因子黏附，保护血管内皮； 抑制血管平滑肌增殖，防止再狭窄。,19,抗动脉粥样硬化药物,1. 调血脂药,HMG-CoA还原酶抑制剂 :洛伐他汀 等 胆汁酸螯合剂:考来烯胺 酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制药：甲亚油酰胺 烟酸类 :烟酸 、阿西莫司 苯氧酸类 ：吉非贝齐 等,其他抗动脉硬化药,2.抗氧化药：普罗布考 、VE、VC等 3.多烯脂肪酸类：二十碳五烯酸 、二十二碳六烯酸 等 4.保护动脉内皮药 ：肝素、硫酸软骨素、藻酸双酯钠等,20,长期降脂及抗动脉粥样硬化可以稳定斑块,可能机制 减少斑块内脂质，尤其是胆固醇酯 降低炎性细胞机制减少巨噬细胞来源的泡沫细胞数量 通过降低血小板反应性，减少炎性细胞表达组织因子和（或）改善内源性纤维蛋白溶解来降低血栓形成的危险 全面改善内皮功能,21,抗心绞痛药物,心绞痛的治疗方法,药物治疗 硝酸酯类、 受体阻断剂、钙拮抗剂 外科手术治疗： 经皮冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTAC） 冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft surgery, CABG） 生物治疗： 血管内皮生长因子基因（VEDF165）心脏注入,23,常见抗心绞痛药物,硝酸酯类：硝酸甘油、戊四硝酯、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔 钙拮抗药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓,24,硝酸酯类抗心肌缺血药物治疗心绞痛示意图,25,阻力血管,输送血管,侧支扩张,正常心肌,缺血区,正常心肌,缺血区,动脉粥样硬化块,硝酸酯类的效应,心肌局部缺血,26,硝酸酯类作用机制及特点,硝酸酯类作用机制：NO供体 作用特点： 无需通过血管内皮细胞即可产生扩血管作用 对病变血管：血管内皮细胞损伤或不完整仍有扩张作用 抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用,27,硝酸酯类应用及不良反应,临床应用 预防、治疗各型心绞痛 稳定型：舌下含服、气雾吸入 坐位给药 不稳定型：iv 辅以阿斯匹林 用于心功能不全的治疗，降低前负荷 不良反应： 反射性地引起心率加快 大剂量可引起高铁血红蛋白血症,28,硝酸酯类药物应用注意,避免首过效应： 多舌下含服； 避免体位性低血压：坐位给药 耐受性：短时间内反复应用，药效降低 不同的硝酸酯间存在交叉耐受性，宜采用间歇给药法，从最小剂量开始。,29,受体阻断药,普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 药理作用 阻断受体，降低心肌耗氧 改善缺血区血液供应 临床应用 治疗心绞痛 稳定型心绞痛：尤以伴有心律快、高血压心律失常疗效好； 治疗心肌梗死,30,受体阻断药,注意事项 应逐渐减量：突然停药，可致心绞痛加剧/诱发心梗 心功能不全、支气管哮喘、哮喘过往史及心动过缓和传导阻滞者不宜应用,31,钙拮抗药（Calcium antagonist）,钙拮抗药是目前作用最强的冠脉扩张药 药理作用 1.降低心肌耗氧量：心肌&血管 2.增加心肌的血液供应 ：扩冠 3.保护缺血的心肌细胞 ：Ca2+超载,32,钙拮抗药治疗心绞痛方面的临床应用,33,抗心绞痛类药物的作用机制及特点,药物合用,34,抗高血压药物,抗高血压药物分类,1.利尿药（diuretics）：氢氯噻嗪 2.肾素血管紧张素系统抑制药 ACEI：卡托普利，依钠普利 ARBs：氯沙坦 肾素抑制药 3.钙通道阻滞药 4.肾上腺素受体阻断药： 阻断1； ,受体 5.交感神经抑制药 中枢性降压药；神经节阻断药； 去甲肾上腺素能神经末稍阻断药 6.血管扩张药,36,抗高血压药作用部位及机制,中枢性降压药 受体阻断药,减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）,去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 受体阻断药,减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）,受体阻断药 钙通道阻滞药 血管扩张药 RAS抑制药,舒张血管平滑肌（降低外周阻力）,利尿药 RAS抑制药 受体阻断药,降低血容量（减少心排出量）,37,第一节 利尿药 (Diuretics),以中效噻嗪类为主，降压作用温和持久 临床应用 单独:作为首选药治疗轻度高血压， 联合:治疗中度及高度高血压； 对伴有心功能不全的高血压患者尤为适用,38,不良反应,1.电解质紊乱： 长期使用可致低血钠、低血钾、低血镁（补钾或 与补钾利尿药合用） 2.激活RAAS： 代偿作用，血浆肾素活性增高，激活RAAS（与降低肾素活性的药物合用）。 3.脂代谢紊乱： 增加血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量，升高血糖和尿酸,39,第二节 血管紧张素I转化酶抑制药及血管紧张素II受体阻断药,40,（一）血管紧张素转化酶抑制药,含有巯基（-SH）如卡托普利（captopril）、阿拉普利（alacepril）等 含有羧基（-COOH）如伊那普利（enalapril）、赖诺普利（lisinopril）等 含有次磷酸基（-POOR）如福辛普利 (fosinopril),41,（一）血管紧张素转化酶抑制药,药理作用 有较强的降压作用，对低钠高肾素活性者降压作用较为明显。 临床应用 轻中度原发性和肾性高血压 能逆转高血压左室心肌肥厚,抑制血管平滑肌肥大、增生、重构 伴有其他疾病的高血压患者（慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病）,42,（一）血管紧张素转化酶抑制药,不良反应 干咳 皮疹、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、味觉异常或缺失 低血压 高血钾 急性肾功能损伤 致畸,43,（二）血管紧张素受体阻断药 沙坦类,Ang受体亚型：AT1、AT2、AT3、AT4 AT1主要分布在血管平滑肌、心肌组织、脑、肾及肾上腺皮质球状带，主要介导Ang的心血管作用 AT2主要分布在肾上腺髓质、中枢神经系统，生理作用尚未完全清楚,44,第二节 血管紧张素I转化酶抑制药及血管紧张素II受体阻断药,45,（二）血管紧张素受体阻断药 氯沙坦,药理作用 降低外周血管阻力，使血压下降 使血容量减少 降低血管平滑肌和心肌细胞的增生 降低中枢及外周交感神经系统的活性 大剂量促进尿素排泄，明显降低血浆尿素水平,46,（二）血管紧张素受体阻断药 氯沙坦,临床应用 治疗高血压的首选药物（可用于服用ACE抑制剂引起剧烈干咳而 不能耐受的高血压患者）； 能改善左室心肌肥厚，可治疗充血性心衰。 注意事项 用药期间慎用保钾利尿及补钾药 妊娠及哺乳妇女禁用,47,第三节 钙通道阻滞药,作用特点 降压同时不降低心、脑、肾等重要器官血流量 降低血液粘滞度 可逆转心肌肥厚和血管肥厚，改善心功能，增加血管顺应性 保护缺血心肌 抗动脉硬化,48,第三节 钙通道阻滞药,49,不良反应与注意事项 眩晕、头痛、心悸、水肿、皮疹、多尿,第四节 肾上腺素受体阻断药,降低心血管并发症如脑卒中和心梗的发生率和死亡率，价廉、安全、有效 降压机制 阻断心脏1受体，抑制收缩，降低心输出量； 阻断交感神经末稍突触前膜的受体，减少去甲肾上腺素的释放； 阻断中枢受体，改变中枢血压调节机制而降压； 阻断肾脏受体，抑制肾素释放，抑制RAAS的调节；,50,第四节 肾上腺素受体阻断药,临床应用 普萘洛尔（心得安） 首过消除明显，个体差异大 适用于伴有高心输出量、心绞痛、脑血管病或肾素偏高