血栓性血小板减少性紫癜.ppt

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,冯亮华 2013.10.27,血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura ，TTP) 是一组较少见的微血管血栓-出血综合 征，临床常表现为“三联征” 或“五联征” 等（其他如腹痛、 视网膜玻璃等）。,微血管病 溶血性贫血,血小板减少,神经精神 异常,TTP,+发热,+肾脏损害,三 联 征,五 联 征,CASE1,男，76岁，II型糖尿病20余年，低热5天，神智欠清2天入院。体查：T38.0, BP120/60mmHg，浅昏迷，颈无抵抗，四肢肌张力降低，皮肤无出血点，心肺阴性。,BS 7.6mmol/L; 酮体阴性 BR WBC 8.6109/L, HB 96g/L, PLT 35109/L BUN 10.9mmol/L TBIL 23.5umol/L 头部CT: 阴性,TTP ？ LDH RET 外周血碎裂红细胞 骨髓：红系 ； DIC全套： 阴性,处理：输注新鲜血浆300ml/d10d 步行出院,CASE2,2004年国庆节，34岁女性， XY医院诊断ITP, 激素治疗无效，出现精神症状，拟诊“精神病”。体查：神智欠清，躁动；皮肤散在出血点，无神经系统定位体征，其他（）。,BR WBC13.6109/L, HB 93g/L, PLT 8109/L TBIL 46.5umol/L BUN 7.6mmol/L 头部CT 正常 ；骨髓红系 ，巨核,LDH RET 外周血碎裂红细胞 ANA+ENA 阴性 ；DIC全套： 阴性,TTP 血浆置换糖皮质激素痊愈出院,发病概况,Moshcowitz于1923年首次报告。年发病率大约在28/百万人口。我院约12例/年。 多见于成人，特别是育龄期中年女性。 分型：遗传性、获得性。 获得性TTP：特发性与继发性 继发性：感染、肿瘤、妊娠、药物、骨髓移植、结缔组织病等。 原发性：多数病例属此型。,发病机制,终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓 （血小板、vWF、纤维蛋白原、纤维蛋白）,血小板消耗性减少,微血管狭窄，纤 维蛋白网RBC损伤、破碎,组织器官损害与功能障碍,继发出血,微血管 病溶血,CNS异常、肾脏功能损害,发热,？,血小板血栓形成本病发病的中心环节,血管内皮损伤 vWF （von Willbrand因子,血管性血友病因子）异常 （超大分子量vWF，ULvWF ） ADAMTSl3 （vWF裂解蛋白酶）缺乏或活性缺陷 血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏,诊断,一 目前TTP主要为临床诊断（5联征） 微血管病性溶血（100） 血管内溶血依据血片中的碎裂红细胞 1 血小板减少（100） PLT常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常 或增多，成熟障碍 神经精神症状（63） 头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、TIA、病理征 特点：一过性、反复性、多样性、多变性 CT常阴性，MRI可能显示小灶脑梗塞 肾脏损害 （67） 蛋白尿 血尿 肾功能不全 发热 （24） 低中度,二 ADAMTS13活性测定 大部分获得性尤其是原发性TTP ADAMTS13活性减低。 TTP对ADAMTS13检测敏感， 有学者认为ADAMTS13活性下降是TTP特征性标志，亦有人认为ADAMTS13活性降低对TTP并无特异性（硬化病、尿毒症、急性感染、弥漫性血管内凝血、恶性肿瘤）。 TTP/HUS综合症，TTP与HUS（hemolytic-uremic syndrome，溶血尿毒综合症）的区分一直有争议； TTP-神经系统改变 / HUS-肾衰表现,早期诊断 当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和血小板减少，即使暂时缺乏TTP诊断性试验时，应先拟诊TTP并开始治疗。 血小板减少症裂红细胞症乳酸脱氢酶 也应初步诊断诊断TTP； HUS? 国内：在成年人表现于TTP相似，处理基本相同。及早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。 疾病鉴别 特发性血小板减少性紫癜（ITP） Evans综合征 PNH 系统性红斑狼疮 DIC、溶血尿毒综合征、先兆子痫、HELLP综合症,病因诊断 药物 自身免疫性疾病 恶性肿瘤 感染：埃希氏大肠杆菌，HIV。 由于治疗中会涉及到大量的供者，因此推荐对 每个患者进行乙肝、丙肝和HIV的血清学检测。,治疗,多数患者起病急骤,病情凶险,既往早期死亡率高（95%100）。血浆疗法后病死率为10%20%。 1 血浆置换 (PE) 为首选与主要治疗 PE应在就诊24 h内安排。 如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用PE治疗。 如24 h内患者不能得到血浆置换治疗,应先采取血 浆输注（PI）同时准备进行血浆置换。 血浆置换疗效迅速，快者可在交换后几分钟内见效，一般一周内均可见效，3周内可完全缓解。 死亡病例的一半发生在发病的头一周内。,推荐具体治疗方案 血浆置换量:新鲜冷冻血浆（FFP） 4060ml/（kgd）, 1次/天,直至血小板恢复,血红蛋白稳定,血清乳酸脱氢酶水平正常,然后逐渐减少置换量直至停止。 若无条件马上进行血浆置换,可以进行输血浆疗法,推荐用量为2040ml/(kgd)。 对于遗传性TTP的治疗主要以定期(34周)预防性输注新鲜冰冻血浆为主。 疗程：取得完全缓解后再持续2天。,PE有效作用的可能机制,清除了血浆中的致病物质，如ULvWF、ADAMTSl3抗体及抑制物、血小板聚集因子等。 补充血浆中缺乏的物质：如小分子量vWF、ADAMTSl3 、PGI2等。 本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗效优越的原因。,2 辅助治疗 糖皮质激素:糖皮质激素对TTP疗效不明确。推荐剂量为甲泼尼龙（200 mg/d ）或地塞米松（1015mg/d ）,静脉注射35天,后过渡至泼尼松1mg/kg/d口服，病情缓解后停药。 特发性TTP：VCR每隔34天给予1mg长春新碱，总数为4次；或环孢素、CTX等其他免疫抑制剂。 抗凝及抗血小板聚集药-临床应用中存在争议。 输红细胞，叶酸 ，抗感染。,难治性TTP,难治性TTP可定义为：持续性血小板减少（血小板计数 100109 / L）或每日血浆置换连续7天后LDH仍然升高。 冷上清、S/D 血浆、亚甲基兰（MB）处理过的FFP、强化血浆置换疗法即12小时内置换一次或用双倍体积置换也用于难治性TTP的治疗。 抗CD20单抗； 大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道；脾切除术：疗效不确切。 另外个案报道认为,输血小板后病情会突然恶化, 但当出现大面积出血时不应限制输血小板。,复发的问题,80%以上缓解。随访TTP患者10年以上，36%的患者复发。 所有的患者应警惕复发的可能性，一旦出现复发的症状应及时就诊进行治疗。 ULvWF与病情间歇性有关，目前还不可能确定患者复发的风险性。 可选择抗血小板药物预防。阿司匹林和/或双嘧达莫。,特发性、药物性、妊娠合并TTP患者A