破伤风的预防及救治措施.ppt

破伤风的预防及救治措施,概 述,概 述,破伤风是一种梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。,概 述,破伤风的病原菌是破伤风杆菌。但引起临床症状的不是菌株，而是破伤风杆菌繁殖时所产生的外毒素。所以被破伤风杆菌污染的伤口，只在具有此菌繁殖的无氧条件，同时人体又缺乏特异性免疫力时，才能发生破伤风。战时火器伤的伤道较深、多发伤的机会较多。伤道内的无氧状态、坏死组织、异物、死腔和需氧菌的存在。局部组织的血液循环障碍，都为破伤风杆菌造成适宜的繁殖环境。,概 述,在第一次世界大战初期，破伤风的发生率占伤员总数的13.8%；战争后期，由于普遍使用抗毒血清被动免疫法预防，发生率明显下降到0.040.14%。第二次世界大战中，各国军队常规地进行了自动免疫，破伤风发生率又进一步下降。由于我军重视免疫预防工作，1979年对越自卫还击作战中，破伤风的发生率已下降到零。据北京海淀医院急诊科主任欧云松介绍，破伤风死亡率为20%40%左右。,发病机理,破伤风的致病菌是破伤风杆菌，它是一种革兰染色阳性的厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。破伤风杆菌通过皮肤或黏膜的伤口侵入，在缺氧的伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，另一种是溶血毒素。,破伤风杆菌所产生的痉挛毒素是一种蛋白，对神经有强亲和力，它在释出后，即沿肌肉的运动神经末梢向中枢方向扩展，经神经干、前根到脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。毒素到达中枢神经系统后，使灰质中突触小体膜不能释放抑制性传递介质，使运动神经系统失去正常的抑制性而增强兴奋性，即使轻微的刺激，也能引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛。,破伤风毒素还可能阻断脊髓内交感神经的抑制，而使交感神经活动增强，出现持续而波动的高血压、心动过速、心律失常、心输出量增加、末梢血管收缩，出汗、体温过高、血和尿内儿茶酚胺浓度增加等。溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害因此，破伤风是一种毒血症,感染条件,破伤风梭菌是一种非侵袭性细菌，是厌氧菌，属条件致病菌，芽孢广泛分布于自然界中，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。破伤风杆菌本身并不致病，当机体存在窄而深的伤口，或伴有需氧菌及兼性厌氧菌的同时感染，或坏死组织多、泥土或异物污染伤口而形成局部缺血，缺氧。造成局部厌氧环境，破伤风梭菌大量繁殖，其产生的毒素进入血液后才会引起破伤风。,虽然人受伤后，伤口被破伤风杆菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。破伤风杆菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会在伤口的局部生长繁殖，产生外毒素 痉挛毒素和溶血毒素，发生破伤风。,临床表现,潜伏期 破伤风的潜伏期差异很大，往往与曾否接受过预防注射，创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。通常78日，但也有短仅24小时或长达几个月或数年。潜伏期的长短，常同感染的严重程度有关，潜伏期短的，病情多严重，预后较差。,早期症状 破伤风的前驱症状有全身乏力、 头痛、 头晕、失眠，伤口附近的肌肉有牵扯痛、抽搐和僵硬等。进而感觉咽痛、 咀嚼无力，吞咽困难，舌和颈部发硬，排尿时有困难，反射亢进等。进而出现张口困难，咀嚼肌刺痛，面肌痉挛。如有这些体征出现，即可确立破伤风的诊断。,典型症状 因面部肌群收缩，故又皱眉、牙关紧闭、口角向下外牵扯，形成“痉笑或苦笑”状。随之出现全身肌肉紧张和阵发性痉挛。肌肉紧张和痉挛一般先从颌面部开始，逐渐下行，依次累及颈部、躯干、四肢，最后是膈肌。在肌肉紧张的基础上，外界轻微的刺激如噪音、亮光、触摸、饮水等，都可诱发强烈的阵发性痉挛。,发作时，伤员神志清醒，感觉无其他异常。表情痛苦、皱眉、口吐白沫、握拳、肢体扭屈、牙关紧闭或磨牙、头向后仰、躯干和下肢向后屈曲呈角弓反张状、手足抽搐不止、大汗淋漓、面唇青紫、呼吸困难或暂停。由于各肌群的收缩程度的不同，临床上可见不同扭屈动作所造成的姿态。,每次发作的持续时间从数秒到数分钟不等，间歇期长短也不定，严重时，发作频繁。在间歇期肌肉紧张仍然存在，所以颈项及全身呈僵硬状态。发作期肌肉持续性收缩的特点： 最初是咀嚼肌，以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。,一般无高热，有肺部并发症或严重毒血症时，体温可上升到4042。伤员多由于全身抽搐时窒息而死亡，其它死亡原因有毒血症、肺炎、体温过高以及心力衰竭等。 病程一般为34周，严重时可延到6周以上。经过积极抢救治疗后，如果情况趋向好转，则发作次数逐渐减少，程度转轻，间歇期延长，阵发性痉挛停止。但骨骼肌强硬，通常需经过一段较长时间才能逐步消失。,在此时期仍可突然出现强烈的全身和膈肌痉挛，并有生命危险。因此，仍应十分警惕，不使伤员受到任何强烈刺激；流食，易于下咽，而且每次的量不可过多。恢复期伤员有时可出现精神症状，如幻视、 幻听、谵语、躁动等，但经过一定时间后可以完成消失。对声、光震动、饮水、注射可诱发阵发性痉挛，剧烈抽搐和大量出汗，严重的患者还会引起呼吸的麻痹，导致死亡。,破伤风的神经症状主要表现, 肌痉挛和颅神经麻痹 临床的早期症状为：嚼肌痉挛、牙关紧闭，因表情肌紧缩，使脸部呈“苦笑面容”。多数病人常因肌痉挛发作或强直性抽搐而呈现角弓反张、 喉头痉挛、 呼吸困难，甚至因此而窒息死亡。短期内曾接种过破伤风类毒素或感染较轻的病人，产生局限性肌痉挛，或局部或一个肢体的抽搐。头部受伤的破伤风，约有3%4%的病人发生面瘫，伴有对侧的面肌痉挛。, 中枢神经功能紊乱 重型者常出现一系列症状体征，目前认为与交感神经功能亢进有关。病人诉心悸、出汗，体温升高，肢体远端苍白，血压增高，尤以收缩压为著;尿中儿茶酚胺排泄增多，血糖偏高。此外常可有睡眠障碍、体位性低血压等症。这些症状的产生与破伤风外毒素选择性抑制中枢神经系统，并改变其突触结构有关。再者，约有半数以上的病者，可有脑电活动的异常。破伤风是创伤伤口因破伤风杆菌感染而引起的全身性疾病，神经系统症状表现最为突出。,诊断要点和依据,诊断要点,破伤风杆菌的培养需要较长时间，在分泌物染色涂片中，破伤风杆菌的形态也不易与其它厌氧菌相鉴别，因此，诊断主要以临床症状为主。战伤伤员如发生张口困难、牙关紧闭、痉笑、痉部强直、轻微刺激诱发全身肌肉的阵发性痉挛时，即可诊断为破伤风。此时，原发病灶的创面可能已经愈合，不一定能被找到。,诊断依据,1. 患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严， 产后感染，外科手术史。 2. 前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈 转动不自如等。 3. 典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最 初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困 难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼 吸困难，紧张，甚至窒息。 4. 轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱 发抽搐发作。 5. 局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或 伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。,破伤风的早期发现法,有外伤史，特别是有被铁锈或粪土等污染的伤口存在，一般在伤口12周开始发病。多数患者最早的症状是面部肌肉痉挛，其表现主要是嘴张不开，咀嚼食物时，双耳前方的肌肉痉挛疼痛。不少患者误以为是牙病而去口腔科就诊。口腔科医生检查时往往只发现咀嚼肌、颞肌痉挛，但口腔内却无引起张口困难的牙病。越是要患者张大口，患者越是张不开，甚至反而越闭越紧。此时若稍有疏忽，即可不了了之而被延误，但如有这方面的诊断知识，想到是破伤风并获及时治疗，多数是可以痊愈的。但不少口腔科医生不一定都有这方面的知识，因而延误者众。待一旦出现全身肌肉痉挛抽动，再转过头来想到破伤风，预后就非常恶劣了。,压舌试验法,对近期有过割破刺伤皮肤的破伤风可疑患者，将一块压舌板或其它消毒干净了的光滑小木板，甚至筷子、汤勺等，轻轻放在舌中部，用力下压。如果患者立即出现牙关紧闭，咬住压舌板，不易拔出，则为阳性，可判断为破伤风早期表现。这些人在430小时内，将出现典型破伤风症状。,此病虽很凶险，但只要发现得早并及时治疗，是可以治愈的。所以说，对于破伤风患者，抢救的关键是及早发现。一般认为潜伏期短，有肺部并发症，支气管或膈肌痉挛的伤员，预后都较差。目前破伤风的病死率从20%到50%不等。,容易混淆的疾病,化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。 狂犬病 有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。 其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等。,预 防,破伤风的治疗较为困难，而预防的效果极佳，因此，要加强预防措施。新兵入伍后即应进行全程的自动免疫注射，临战前再作一次加强量注射，就可以充分达到免疫目的。伤后在紧迫的紧急救治中，可以免除免疫注射的手续。若能发展为全民预防，则更为理想。首先强调早期外科处理，彻底清创，对未得到自动免疫的伤员，给予自动免疫和被动免疫结合的联合免疫注射。,自动免疫 是预防破伤风的可靠方法。也是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。所用的抗原是破伤风类毒素，它有抗原作用，但无毒性。类毒素制剂有两种：一种是甲醛解毒的类毒素，一种是明矾沉淀的类毒素。两者的剂量和使用方法相同。,基础注射：皮下注射类毒素0.51.0毫升，共三次，每次间隔36周，就可获得基础免疫力。基础免疫力一般可保持12年。 加强注射：有两种，即常规加强注射和战前加强注射。常规加强注射为基础注射后1年，再注射1次类毒素0.51.0毫升，以后间隔510年注射一次。 临战前加强注射的剂量同前，目的在于获得可靠的免疫性，减少伤后的救治手续。,被动免疫 创伤发生后24小时内，皮下或肌内注射破伤风抗毒血清。适用于下列情况：伤口污染严重;严重的开放性损伤，如颅脑、胸、腹部开放性损伤及开放性骨折、烧伤；伤后未及时清理创口或处理不当。以往未接受过自动免疫的伤员，应先进行被动免疫或同时进行联合免疫。,破伤风抗毒血清有两种,破伤风抗毒血清（牛或马血清）：国产 “精破抗” 属精制品，剂量一般为1，50003，000国际单位。对污染严重或伤后时间较长的伤员，剂量可增加23倍。被动免疫注射后体内抗体可迅速上升，虽立即获得被动免疫性，但维持时间不长，仅有7天左右的效果。首次注射7天和14天后，还应注射两次，剂量同前，才能维持血中有足够抗毒素浓度。因破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性（过敏反应），可引起过敏反应，甚至发生过敏性休克的危险。因此在用药前先作过敏试验。试验结果为阴性可直接注射破伤风抗毒素，试验结果为阳性者，则应进行脱敏注射，即小剂量分4-5次注射破伤风抗毒素。经过一定时间也有发生血清病的可能，因此被动免疫法并不如自动免疫法安全可靠，只能使伤后的一种补救办法，故应大力推广自动免疫。在用过破伤风抗毒素超过一周者，如再使用，还须重作皮肤试验。,人体破伤风免疫球蛋白：由人体血浆中免疫球蛋白提纯而成。人体破伤风免疫球蛋白：可以深部肌内注射。完全可以代替破伤风抗毒素，一般只需注射1次，剂量为30006000单位。理论上还可以用人体破伤风免疫球蛋白进行被动免疫是更加有效的，这种球蛋白既不需要冷藏，又无引起异种血清的危险，故不需作为过敏试验，所维持的有效时间也比异种血清长，可达4周以上，是理想的破伤风抗毒素。造价太高，战时大量使用不太现实因无血清反应。,联合免疫 理论上是在伤后利用抗毒血清（或人体破伤风免疫球蛋白）立即中和毒素。在它的衰变过程中，和类毒素引起的持久性自动免疫力结合起来，两者同时注射身体的不同部位，从而获得迅速生效而又持久不衰的免疫力。联合免疫可用于下列情况：（1）负伤前未曾接受过自动免疫的；（2）负伤前自动免疫已超过6年的。,方法：伤后尽早肌肉注射抗毒血清1，5003，000国际单位，同时用另一注射器在另一部位皮下肌肉注射类毒素0.51.0毫升，然后每隔48小时皮下注射类毒素0.51.0毫升，共4次。 伤后超过24小时接受注射的伤员，抗毒血清的剂量原则上每超过一天应加大一倍，总量可用到12，000单位。注射抗毒血清前，都必须作过敏试验。阴性反应时方可将血清全量一次注射完毕。若过敏阳性，注射前必须进行脱敏。,脱敏方法：将抗毒血清分次注射，第一次剂量为0.1毫升，以后每间隔半小时注射一次，剂量为上一次剂量的一倍，直到注射完毕。注射时应备有肾上腺素等抗过敏的急救药物。 在全身麻醉下，血清过敏反应可能较轻或不发生，可趁深度全身麻醉时注射血清。,正确处理伤口 破伤风死亡率高，病情严重。本病关键在于预防及正确的处理伤口，往往可避免破伤风。对于一般小的伤口，可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的，可在伤口涂上碘酒等消毒药水，然后在伤口上盖一块干净的布，轻轻包扎后再到医院进一步治疗。对于一些大的伤口，可先用干净的布压住伤口，然后迅速去医院治疗。及时、合理地清创以减少细菌感染，消除无氧环境，以求不利于破伤风杆菌的生长、繁殖，断绝毒素的来源。伤后早期给予青霉素G或其它广谱抗菌药物，控制混合感染，对破伤风杆菌也有抑制作用。,进行预防措施之后，有时可以不引起全身症状，而仅表现为局部破伤风。,治 疗,防治原则,由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合，故一旦发病治疗困难，所以预防尤为重要。如遇到可疑伤口应做到清创、扩创，同时使用大剂量青霉素抑制细菌繁殖。用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防，对已发病的人要进行特异性治疗。易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素，儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防。,抗痉挛措施,控制肌肉痉挛，可以减轻伤员痛苦，减少体力消耗和避免并发症的发生，以赢得时间，使神经机能逐渐恢复。一般措施如下：,抗痉挛措施,1. 伤员应隔离于单人暗室内，环境应尽量安静，防止声、光刺激，并保持伤员安静，尽量减少对伤员的各种刺激，包括治疗措施在内。给予高热量高营养饮食，补充水、电解质和维生素B、C。伤口严格隔离。用具要彻底灭菌，敷料要焚毁。 2. 控制痉挛目前认为最好用安定520毫升肌肉或静脉注射，14小时一次。痉挛控制后改为口服2.55毫克，一日三次。对于重症伤员，可以适当增量。在痉挛发作时，亦可用2.5%流喷妥钠液静脉缓慢注射，每次0.51克。,抗痉挛措施,3. 症状较轻的伤员，可采用一般的镇静剂交替应用，以降低其对外来刺激的敏感性，但忌用大剂量，免致昏睡。常用药物有苯巴比妥0.06克，每日三次。或用苯巴比妥钠0.10.2克作肌肉注射，或用10%水合氯醛1015毫升口服，或2040毫升保留灌肠，每日3次。两药可交替使用，以免水合氯醛迅速失效（1.52小时作用消失）和长效巴比妥类蓄积中毒，亦可口服安定2.55.0毫克，每日三次。,抗痉挛措施,4. 病情较重者，在有效血容量正常而无休克威胁时，可加用冬眠药物，常用冬眠合剂号（氯丙嗪50毫克、异丙嗪50毫克、度冷丁100毫克共6毫升），每次肌肉注射1/31/2量，每6小时一次。如用小量分次静脉注射，可先静脉注射1毫升，观察血压10分钟，无重大变化后，再注射1毫升，再观察。以后每隔10分钟一次，直到满意地控制痉挛为止。在34次间断注射后，可以摸索到伤员耐量的大体规律。也可将冬眠号加入5%葡萄糖溶液中作静脉滴注，比较安全。冬眠合剂能起镇静、止痛、催眠、降温和降低对外界刺激的敏感性，与其它镇静药合用时能增强疗效，减少不良反应，抗痉挛作用较强。但对呼吸循环的影响较大，故应严密观察并及时处理。如有血压下降，应停止应用。,抗痉挛措施,5. 应用箭毒素或人工合成的横纹肌松弛剂，解痉作用 好。但这类药物能使全身肌肉包括呼吸肌在内完全松弛，必须预先作气管切开术和俄进行控制呼吸，并用镇静剂或丙嗪类药物使伤员入睡，进行人工喂养，并密切注意水、电解质，酸碱平衡等，因此，应谨慎使用。,中和游离毒素,早期应用抗毒血清可中和血液中的游离毒素，但对已与神经组织结合的毒素则无效。注射破伤风抗毒素血清的方法和剂量，各家不同，方法之一是，首次肌肉注射1020万国际单位，静脉滴注5万国际单位，加在5%葡萄糖液500-1000毫升中，伤部周围组织注射12万国际单位。,中和游离毒素,破伤风抗毒血清的应用：T.A.T 1020万，或万加入5葡萄糖溶液5001000 ml静滴。以后每日肌注500010000单位，直至症状好转。用前必须皮试，伤口周围也可注射500010000单位，必要时鞘内注射，人体破伤风免疫球旦白也可应用，免于皮试。 如无破伤风抗毒血清，或伤员对血清过敏。可用曾经自动免疫健康人全血200毫升，每天一次，连用57天。,伤部处理,有伤口者，均需在控制痉挛下及时进行彻底清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口，使伤口暴露，引流通畅。用3%双氧水冲洗，直至伤口深处，用1：1000高锰酸钾溶液湿敷如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需清疮。伤部可能蓄积由几个致死量的破伤风毒素，因此，至少在手术前一小时静脉给予抗毒血清（或人体免疫球蛋白），并给予有效的抗痉挛药物和完善的麻醉。手术时，应将全部坏死组织和缺血组织切除，不能切除时，也应广发切开，敞开伤口。充分引流，伤口可用过氧化氢溶液冲洗。术后用浸透过氧化氢液的纱布松松地放在伤口内，每日更换敷料24次。,换药时使用双氧水或高锰酸钾冲洗伤口，能在伤口出产生大量氧，破坏破伤风杆菌的生存环境，使破伤风杆菌无法繁殖和生存，减少毒素的产生。伤口不包扎而敞开也是同样的道理。这样做是消除毒素来源的一种治疗方法。,预防性气管切开,对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，应早期作气管切开术，以保持呼吸道通畅床边还应备有抽吸器、人工呼吸机和氧气等，以便急救。切开后应加强 护理，及时吸痰。,其他,在治疗破伤风的同时，还应加强身体其他部位损伤的治疗。全身支持疗法。,抗生素的应用,大剂量静脉注射青霉素G，每12小时50万单位。也可口服甲硝唑每次0.4克，每6小时1次，或每次1克直肠给药，每8小时1次，持续7l0天，头孢唑啉钠的应用。抗菌素虽对破伤风菌无杀灭作用，但能消灭一些需氧菌，改善伤口状况，预防肺炎。,中医分型与中药治法, 轻度吞咽困难和牙关紧闭，周身拘急，抽搐较轻，痉 挛期短，间歇期较长 治法 祛风疏表，解毒定痉。 角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛，高热， 而色青紫，板硬，时时汗出，大便秘结，小便不通。 舌质虹绛，苔黄糙，脉弦数。 治法 平肝熄风，解毒镇痉。 针刺疗法 牙关紧闭者，取颊车，下关，配内庭、合 谷，四肢抽搐者，取合谷、曲池、内关透外关，或后 溪、太冲、申脉，阳陵泉：角弓反张者，取风池、风 府，大椎、长强，配昆仑、承山均采用泻法，留针 1530分钟,防治并发症,肌痉挛是直接威胁伤员生命的并发症。破伤风并发症除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外主要有两大类：呼吸道并发症；失水、酸中毒和循环衰竭。,常见并发症 窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； 肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； 酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； 循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,并发症的预防 1.预防窒息、肺不张、肺炎等并发症的重点是保持呼吸道通畅和口腔卫生。对病情较重的伤员，应早做气管切开术，防止呼吸道的阻塞或误吸。便于控制呼吸和吸引分泌物，保证呼吸道畅