HBV-DNA与非特异性免疫应答反应能力低下的关系.doc

精品论文大集合hbv-dna与非特异性免疫应答反应能力低下的关系韩祖良，孙渝生，刘英祥，李欣其，王家瑞黄圃人民医院，广东中山 (528429)e-mail：摘要:目的：以激发非特异性免疫应答反应能力作为主要的研究内容，探讨 hbv-dna 与 非特异性免疫应答反应能力低下的关系，方法：190 例乙肝病毒携带者，随机双盲分成草分枝杆菌 f.u.36，拉米夫定与中药为治疗组，草分枝杆菌 f.u.36 与中药和拉米夫定与中药分 别为对照组，共治疗 12 周，终止治疗后随访 36 周，结果：不同治疗方案对 hbv-dna 的疗效存在有显著的差异；p0.01，不同表现类型的乙肝病毒携带者 hbv-dna 转阴率存在 有显著差异；p0.01，以及不同表现类型的乙肝病毒携带者持续应用一种治疗方案呈现hbv-dna 的反弹率存在有显著差异；p0.01，结论：抗 hbv 治疗不能解决乙肝病毒携带 者抗 hbv 治疗问题的原因，与 hbv-dna 构成的非特异性免疫应答反应能力低下有直接的关系，与 hbeag 有间接的关系。 关键词：乙肝病毒携带者；非特异性免疫应答反应能力低下；hbv-dna；抗 hbv 药物或/和非特异性免疫激活药物单独及联合应用有关hbv-dna与hbv的复制，肝病的发生，以及转归的疗效等相关的结果虽然早已 为人们所熟知并获得临床的证实，但是有关hbv-dna呈现的这些作用与异常免疫的关系问 题，由于相关性的研究报道甚少，所以有关其的作用机理问题并不十分清楚。而人们笼统的 将抗hbv治疗不能解决乙肝病毒携带者（以下简称asc）抗hbv治疗问题的原因，归咎于与 特异性免疫耐受有关的结果【1】，由于受存在有hbv-dna可以呈现大幅度的波动，hbv-dna 可以获得自然转阴，以及诱导产生的特异性免疫耐受不可能获得自然恢复概念的影响，所以 有关hbv-dna与异常免疫的关系问题至少不能认为hbv-dna与特异性免疫耐受有直接的 关系，而相关的结果则表示hbv-dna与hbv感染存在的非特异性免疫应答反应能力的低下 可能有一定的关系，其理由不仅是因为非特异性免疫应答反应机制同样具备有清除hbv的 能力【2】，而且更为重要的是非特异性免疫应答反应的能力与hbv-dna的水平状态都存在有 动态变化的表现，所以研究hbv-dna与非特异性免疫应答能力低下的关系，对于突破抗 hbv治疗的难关可能具有极其重要的研究价值。为此我们从抗hbv治疗，以及激发机体非 特异性免疫应答反应能力的治疗角度，采用药物单独应用及联合应用的治疗方式，对 hbv-dna与非特异性免疫应答反应能力低下的关系进行了实践性的观察研究，现将初步的 研究结果简要介绍如下：1. 临床资料190 例asc 为2004 年4 月-2005 年1 月本院的门诊患者，其中男性143 例，女性47 例，年龄最大的为49 岁，最小为18 岁，平均年龄为31.5 岁，全部患者hbv-dna 均呈现 为阳性，其中hbv-dna和hbeag阳性的asc（以下简称双阳asc）98 例，hbv-dna阳性 的asc（以下简称单阳asc）82 例，血中hbsag 阳性持续时间均超过6 个月，有46例alt 在40-50u/l（正常标准为40u/l）之间。有下列情况之一者不列入此观察范围：1）伴发有其它 感染性疾病，2）alt50u/l，3）半年内曾进行过抗hbv 的治疗，4）12岁以下的儿童等。2. 观察内容及项目1 采用fq-pcr法检测hbv-dna拷贝数试剂盒及操作由中山大学达安基因诊断中心提 供及协办，正常标准为2log10，无效hbv-dna 降低水平2log10及hbv-dna转阴疗效的病例，草分枝杆菌f.u.36与中药组有10.34%和13.33% 的双阳asc和单阳asc获得hbv-dna转阴疗效的病例，而拉米夫定，草分枝杆菌f.u.36与中 药组有71.42%的双阳asc获得hbv-dna下降幅度2log10有效的病例，91.66%的单阳asc则获 取了hbv-dna转阴疗效的病例。三种治疗方法对双阳asc和单阳asc的hbv-dna疗效的比 对研究，显示药物联合的疗效显著高于药物单独应用的疗效；p0.01，非特异性免疫激活 单独应用的疗效高于抗hbv药物单独应用的疗效；p0.01，非特异性免疫激活单独应用药 物有一部分双阳asc获得hbv-dna转阴的疗效，而药物联合应用的治疗方法仅能使双阳 asc呈现hbv-dna下降幅度2log10有效。表 1：治疗 1.5 个月后 hbv-dna 水平状态的比较表 例数双阳 asc*单阳 asc*有效率（%）* 转阴率（%）有效率（%）转阴率（%）治疗组71 25/35（71.42） 1/35(2.85) 1/36(2.77)33/36(91.66)对照组 a 640/34(0.00)0/34(0.00)0/30(0.00)0/30(0.00) b 590/29(0.00)3/29(10.34) 0/30(0.00)4/30(13.33)* hbv-dna为107.230.55 *hbv-dna为92）治疗方法持续应用与hbv-dna 疗效的关系随着治疗方案的持续应用各组别呈现对hbv-dna的疗效（见表2），除了草分枝杆菌 f.u.36与中药组的双阳asc和单阳asc呈现hbv-dna转阴率较表1有了一定的提高外，拉米 夫定与中药组的双阳asc和单阳asc仍未呈现有hbv-dna下降幅度2log10及hbv-dna转阴 的疗效，而拉米夫定，草分枝杆菌f.u.36与中药组中有68.57%的双阳asc和11.11%的单阳asc 出现hbv-dna反弹的后果。显示拉米夫定与中药组对hbv-dna的疗效与治疗方法的持续 应用不呈正比关系，拉米夫定，草分枝杆菌f.u.36与中药组对双阳asc的hbv-dna疗效与 治疗方法的持续应用呈反比的关系，而草分枝杆菌f.u.36与中药组对hbv-dna的疗效与治 疗方法的持续应用基本保持在稳中有升的状态。表 2：疗程结束后 hbv-dna 阴转率及 hbv-dna 反弹数比较表 例数双阳 asc单阳 asc反弹率（%）转阴率（%）反弹率（%） 转阴率（%） 治疗组 71 24/35（68.57） 1/35(2.85) 4/36(11.11)31/36(86.11)对照组a 59 0/31(0.00)0/31(0.00) 0/28(0.00)0/28(0.oo) b 50 0/27(0.00)6/27(22.22) 0/23(0.00) 7/23(30.43)3）hbv-dna水平状态与hbv-dna疗效的关系 从表1和表2看出拉米夫定与中药组对hbv-dna处在任何水平状态的双阳asc和单阳asc都未能呈现有hbv-dna下降幅度2log10及hbv-dna转阴疗效的病例，草分枝杆菌 f.u.36与中药组仅限于对hbv-dna处在低水平状态的双阳asc和单阳asc有呈现hbv-dna 转阴的疗效，而拉米夫定，草分枝杆菌f.u.36与中药组则对hbv-dna处在任何水平状态的 双阳asc和单阳asc均呈现有hbv-dna下降幅度2log10及hbv-dna转阴的疗效，显示除了 草分枝杆菌f.u.36与中药组对hbv-dna的疗效存在有与hbv-dna水平状态显著相关外，另 两种治疗方法对hbv-dna呈现显效，有效，以及无效的结果与hbv-dna的水平状态无直 接的关系，显示hbv-dna的水平状态与治疗方法的选择应用有一定的关系。4） 抗hbv 治疗的疗效与氨酸氨基转移酶（alt）的关系 表3显示拉米夫定，草分枝杆菌f.u.36与中药组治疗前有19例双阳asc和单阳asc的alt处在40-50u/l的水平之间，至疗效结束后仅有一例双阳asc的alt未复常，仍处在45u/l的 状态，15例alt偏高的单阳asc全部获得复常的结果。拉米夫定与中药组治疗前有15例双阳 asc和单阳asc的alt处在40-50u/l的水平之间，至疗效结束后仍有7例alt处在40-50u/l的 水平之间。而草分枝杆菌f.u.36 与中药组治疗前有12 例双阳asc 和单阳asc 的alt 处在40-50u/l的水平之间，至疗效结束后仍有6例alt未获得复常的结果，alt仍处在40-50u/l 的水平之间，整个治疗过程无论对hbv-dna有效还是无效的疗效结果均未呈现有alt升高 的新增病例或在原基础上进一步呈现有alt水平增高的病例。表3：治疗前后各组丙氨酸氨基转移酶（alt）异常例数的比较 治疗前治疗后(1.5个月)治疗后(3个月)双阳asc 单阳asc双阳asc 单阳asc双阳asc 单阳asc治疗组4/3515/362/354/361/350/36对照组 a6/319/286/318/282/315/28b6/276/235/274/235/271/235. 讨论抗hbv治疗不能解决asc抗hbv的治疗问题的原因大多认为与特异性免疫耐受有关，更 因为“缺乏”特异性的治疗药物及治疗方法，大多又不主张对asc予以抗hbv的治疗【3】【4】， 所以有关asc的相关性研究尤其是与asc治疗及疗效有关的研究报道甚少。而存在的非特异 性免疫应答反应能力低下的构成原因，以及hbv-dna与异常免疫关系不清的问题，我们认 为至少与asc抗hbv治疗不能获得突破的结果有显著的相关性，因为hbv-dna可以呈现大 幅度的波动和hbv-dna有呈现自然转阴的临床表现与特异性免疫耐受的概念并不相吻合， 所以相反的结果则又提示asc抗hbv不能获得hbv-dna有效或转阴疗效的原因，可能与 hbv感染存在的非特异性免疫应答反应能力低下的结果有密切的关系。依此我们首先选择 应用了具有“感染”样作用的非特异性免疫激活药物，通过人工“感染”的治疗方式使宿主处在 持续“感染”的状态之中，并利用“感染”的连续刺激作用产生高水平的，与清除hbv-dna作 用相类似的非特异性免疫效应细胞和相关的细胞因子，通过“ 旁路” 机制的作用方式对 hbv-dna与非特异性免疫应答反应能力低下的关系进行了临床观察研究，结果发现该治疗 方法可以使一部分hbv-dna105 copies/ml水平状态的双阳asc和单阳asc获得hbv-dna 转阴的疗效结果，但是疗效所呈现的hbv-dna转阴机制可能是非特异性免疫应答反应清除 hbv-dna的一种常规行为，也可能是非特异性免疫应答反应的反制约作用大于hbv-dna 对其呈现制约作用的一种表现形式，所以此实践结果仅显示疗效与非特异性免疫应答反应有 关，尚不足以证明非特异性免疫应答反应能力低下与hbv-dna有直接的关系。而同样的治 疗 方 法 并不能 够使 hbv-dna 105 copies/ml 水平 状态 的双阳 asc 和单 阳 asc 获得 hbv-dna有效或转阴的疗效结果，显示hbv-dna对非特异性免疫激活药物存在有影响作 用，但是由于影响的环节是干扰药物的作用发挥，还是针对刺激产生的免疫效应细胞及细胞 因子行使的制约作用并不清楚，所以也不能判定非特异性免疫应答反应能力低下与 hbv-dna有直接的关系。但是将两种疗效结果进行比对分析，发现非特异性免疫激活药物 对hbv-dna所呈现的疗效与非特异性免疫应答反应和hbv-dna存在有相互制约的作用关 系有关，从这种关系中获得了一种能够证明非特异性免疫应答反应能力低下与hbv-dna有 关的治疗方法，即将抗hbv药物与非特异性免疫激活药物组合成同步联合应用的治疗方法， 通过抑制hbv复制并降低hbv-dna水平状态，减少或降低hbv-dna对非特异性免疫应答 能力的制约作用，再利用同步应用的非特异性免疫激活药物刺激产生免疫效应细胞和细胞因 子，清除处在低水平状态的hbv-dna的机制，解决非特异性免疫激活药物单独应用不能解 决hbv-dna105 copies/ml水平状态的双阳asc和单阳asc的hbv-dna的有效及转阴的 治疗问题，结果显示药物同步联合应用在1.5个月的时间内即可以使70%以上的双阳asc获得 hbv-dna下降幅度2log10的有效结果，更有90%以上的单阳asc获取hbv-dna转阴的疗效 结果，继而验证了抗hbv药物单独应用不能使hbv-dna处在任何水平状态的双阳asc和单 阳asc获得hbv-dna有效及转阴结果的原因，与asc存在的非特异性免疫应答反应能力低 下，以及asc抗hbv治疗不伴随有非特异性免疫应答反应能力的提高或改善的结果等有关， 非特异性免疫激活药物单独应用对hbv-dna不同水平状态的双阳asc和单阳asc存在有疗 效选择的表现，则说明了hbv-dna与非特异性免疫应答反应能力低下有关，hbv-dna与 非特异性免疫应答反应存在有相互制约的关系，以及hbv-dna与非特异性免疫应答反应以 反比关系的形式存在的结果有关，而将抗hbv药物与非特异性免疫激活药物组合成同步联 合应用的治疗方案能够在短时间内使hbv-dna处在任何水平状态的双阳asc和单阳asc获得抗hbv治疗的显著疗效结果，除了进一步证明了抗hbv药物单独应用不能解决asc抗hbv治疗问题的原因，与抗hbv治疗不伴随有非特异性免疫应答反应能力的提高或改善的 结果有关，非特异性免疫激活药物单独应用不能解决hbv-dna处在高水平状态的asc的 hbv-dna治疗问题的原因，与hbv-dna对非特异性免疫激活药物或非特异性免疫应答反 应能力的制约作用的结果有关外，asc存在有“hbv与免疫消长规律”消失，以及“hbv与免 疫动态平衡”失调的问题，是构成单一药物或单一环节的治疗过程通常不能，而药物联合应 用同步解决两个相关因素的治疗问题则能够解决asc抗hbv的治疗问题的重要原因。然而值 得注意的是药物联合应用，虽然是在抗hbv治疗的过程中通过激发非特异性免疫应答反应 能力而获得对hbv-dna的有效及转阴的疗效，但是治疗过程并未出现有alt水平增高等肝 功受损的临床表现，也未见有其它的不良反应，显示对hbv-dna的疗效与非特异性免疫效 应细胞和细胞因子的作用结果有关，而至疗效结束后的第3个月，第6个月，以及第9个月对 治疗组中的26例获得hbv-dna转阴疗效的单阳asc进行了追踪观察，结果也仅有2例分别因 过度劳累和工作压力过大出现hbv-dna反弹的后果，显示hbv-dna获得持续转阴的结果 可能与非特异性免疫应答反应能力获得恢复的结果有关，但是药物联合应用存在的最大问题 是；短时间内虽然可以能使双阳asc获得hbv-dna下降幅度2log10的疗效结果，但是随着治 疗方法的持续应用则又出现hbv-dna反弹的后果，其原因与抗hbv治疗不能解决hbeag血 清转换治疗问题的结果有关，而hbeag的存在并呈现的相关作用又是导致hbv-dna反弹， 以及抗hbv治疗不能解决双阳asc抗hbv治疗问题的又一重要原因，所以解决双阳asc抗 hbv的治疗问题，除了需要解决hbv-dna构成的非特异性免疫应答反应能力低下的治疗问 题外，尚需要进一步研究解决hbeag血清转换的治疗问题。参考文献1 高寿征,病毒性肝炎防治研究 第一版【m】,北京,北京出版社,1993 年 1 月.221 页.2 余传霖等,现代医学免疫学 第一版【m】,上海,上海医科大学出版社,1998 年 10 月.1164 页3 姚桢,分子乙型肝炎病毒相关病学 第一版【m】,北京,中国医药科技出版社,1998 年 1 月 45 页4 骆抗先,慢性无症状肝炎病毒感染的发生与处理,新编实用肝病学（池肇春主编）,北京,中国医药科技出版 社,1994 年,94 页hbv-dna and non-specificity immunity reply function and level low relationshan zu-liang, sun yu-sheng, li xin-qi, li xin-qi, wang jia-ruihuang pu peoples hospital, zhongshan, guangdong (528429)abstractpurpose: to stimulate non-specific immune response capacity as the main content of the study toexplore the hbv-dna and non-specific immune responses in the relationship between the low response capability, methods: 190 cases of asymptomatic carriers, double-blind, randomized into mycobacterium fu 36, lamivudine and traditional chinese medicine for the treatment group, mycobacterium fu36 with traditional chinese and lamivudine with traditional chinese medicine were in the control group, a total of 12 weeks of treatment, follow-up six months after the termination of treatment, results: different treatment of hbv -dna effect of