CRRT的适应症_时机与计量.ppt

Mkt LBS 2013,1,CRRT治疗的 模式、时机与剂量,Mkt LBS 2013,2,Mkt LBS 2013,3,IHD 间断血透,SLED 长时低效透析,PD 腹膜透析,HP 血液灌流,PE 血浆置换,Hybrid 杂合式,CRRT 连续性肾脏 替代治疗,Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818.,接受肾脏替代治疗的危重AKI患者起始的血液净化模式： 连续性肾脏替代治疗 （Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT） 间断血液透析 （ Intermittent Hemodialysis, IHD ） 腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及 长时低效透析 （Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED）,80.0%,16.9%,3.2%,血液净化是治疗AKI的重要方式,Mkt LBS 2013,4,CRRT 血流动力学稳定 炎症介质的清除 水电解质的精确控制 营养支持的保证 价格昂贵 出血倾向 血液及营养丢失 对诊断及总体治疗的影响 操作较繁琐,IHD 价格便宜 出血风险小 快速纠正电解质紊乱 对总体治疗影响小 操作简单 血流动力学不稳定 不能有效清除炎症介质 不能精确控制水电解质平衡 营养支持不充分,血液净化模式选择,Mkt LBS 2013,5,CRRT 的临床适应证,急性坏死性胰腺炎合并ARF： 非梗阻性少尿（尿量30mmol/l） 高分解代谢状态 临床显著的器官水肿 高钾血症（K6.5 mmol/l）,Mkt LBS 2013,6,分子量,“小分子”,“中分子”,“大分子”,溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,Mkt LBS 2013,8,弥散作用,红细胞 Red Blood cell,碳酸氢盐Bicarbonate,肌肝Cratinine,氯Chlorure,钾Potassium,尿素Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate ,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,Mkt LBS 2013,9,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,BLOOD 血,Dialysate 透析液,血液透析 弥散清除 Haemodialysis - diffusive clearance,晶体渗透压改变,Mkt LBS 2013,10,血透是通过弥散原理清除毒素,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,Mkt LBS 2013,11,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性,Mkt LBS 2013,12,对流作用,Red Blood Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,溶质隨水流移动, “溶剂拖移”,Mkt LBS 2013,13,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O,Ultrafiltrate 超滤液,BLOOD 血,Replace- ment 补充液,Replace- ment 补充液,血液滤过 对流清除 Haemofiltration - convective clearance,晶体渗透压不受影响,Mkt LBS 2013,14,血滤治疗更接近人体生理,弥散 vs. 对流,Mkt LBS 2013,15,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。,Mkt LBS 2013,16,不同CRRT治疗方式清除能力,不同CRRT方式对大分子溶质的清除率(ml/min),Mkt LBS 2013,17,透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。其对小分子溶质清除率明显增加。 目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。 CVVHDF基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式清除能力 中华内科杂志 2001;3:183,Mkt LBS 2013,18,病例1：急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。 治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。 在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。,Mkt LBS 2013,19,重症胰腺炎CRRT目的,减轻临床危险症状（高血钾，高分解代谢状态）CVVHDF 维持水、电酸碱平衡稳定CVVHDF 清除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子CVVHDF 降低体温、降低代谢及氧耗 减轻组织水肿 稳定血流动力学，减少血管活性药物用量CVVH 清除炎症介质CVVH,Mkt LBS 2013,20,重症胰腺炎CRRT实施,开始阶段： CVVHDF 透析液：20003000ml、Hr 置换液：10002000ml、Hr 后稀释 视临床情况更改： CVVH（或CVVHDF） 置换液：45ml、kg、Hr,Mkt LBS 2013,21,病例2：横纹肌溶解,肌肉纤维的分解 有毒的细胞成分, 肌红蛋白释放到循环中 结果导致: 低血容量 血钾过高 代谢性酸中毒 急性肾功能衰竭 弥散性血管内凝血 DIC,肌细胞 “肌肉” 坏死,肌肉细胞溶解,Mkt LBS 2013,22,横纹肌溶解: 病理生理学,释放促凝血酶原激酶 DIC,把肌红蛋白释放到循环中 摧毁肾脏 急性肾衰竭,增加嘌呤代谢 高尿酸血症 代谢性酸中毒,把细胞内的钾释放到循环中 高钾血症,细胞内的钠浓度增加 钠损耗 低血容量,DIC*,急性肾衰竭,代谢性酸中毒,血钾过高,血容量过低,*DIC: Disseminated Intravascular Coagulation 弥散性血管内凝血,终于还会出现: 血磷酸盐过多 低血钙症,Mkt LBS 2013,23,横纹肌溶解的CRRT治疗目的,控制高钾血症 维持电解质及酸碱平衡 维持液体平衡 通过CRRT清除肌红蛋白（17000D），减少对肾脏的进一步损害,Mkt LBS 2013,24,横纹肌溶解症CRRT实施,开始阶段： CVVHDF 透析液：20003000ml、Hr 置换液：10002000ml、Hr 后稀释 视临床情况更改： CVVH（或CVVHDF） 置换液：45ml、kg、Hr,Mkt LBS 2013,25,CRRT在横纹肌溶解时的作用,维持液体、电解质、酸/碱平衡 防止对肾脏组织的进一步损伤 通过对流清除小分子到中分子溶质 - 17,000道尔顿以内,案例: 在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡,Mkt LBS 2013,26,LPS,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-1a,IL-10,TNF,sTNFRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,Mkt LBS 2013,27,Mkt LBS 2013,28,如何界定CRRT干预AKI的 “早”与“晚”？,Mkt LBS 2013,29,BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？,无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验 均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率,When Should Renal Replacement Therapy for AKI Be Initiated and Discontinued? Blood Purif. 2008;26:473484.,Mkt LBS 2013,30,A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,Mkt LBS 2013,31,尿量能否界定CRRT的介入时机？,Early group,Late group,A Randomized Controlled study 28例冠脉搭桥术后AKI患者 Early group 尿量30ml/h 持续3h Late group 尿量20ml/h 持续2h,Souichi. Hemodialysis International. 2004; 8: 320-325,86%,14%,Mkt LBS 2013,100,清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。 “Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”,病人结局/存活率,BUN 60mg/dl的病人有更高的存活率。 “Gettings, et.al. Outcome in post-traumatic ARF, Intensive Care Medicine”,Mkt LBS 2013,33,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,Mkt LBS 2013,34,RIFLE标准,2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定 2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出 目的：根据肾功能对病人进行分期 分期 风险期 损伤期 衰竭期 结局： 肾功能丧失 终末期肾病,Bell, et. al., Optimal follow-up after CRRT in ARF patients stratified with RIFLE criteria. Nephrol Dialysis and Transplantation, 2005,Mkt LBS 2013,35,RIFLE 标准,风险期 Risk,损伤期 Injury,衰竭期 Failure,肾功能丧失 Loss,肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%,UO 0.5ml/kg/hr x 6 小时,肌酐升高 x 2 或GFR降低 50%,UO 0.5 ml/kg/hr x 12 小时,肌酐升高 x 3 或GFR降低 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,UO 0.3 ml/kg/hr x 24 小时 或 无尿 x 12 小时,持续性ARF = 肾功能完全丧失 4 周,终末期肾病 (3 个月),ESRD,早期开始,肾小球滤过率 GFR准则,尿输出量准则,Mkt LBS 2013,36,R (I),I (II),F (III),肌酐增加 x1.5 或 0.3mg/dl,UO .3ml/kg/h x 24 hr or 无尿 x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,肌酐增加 x2,肌酐增加 x3 或 肌酐 4mg/dl (急剧上升 0.5 mg/dl),必须在48小时内达到标准,AKIN 建议的 RIFLE 标准修改,Mkt LBS 2013,37,RIFLE 不同分级下CRRT疗效 Bell, et al, Nephrol Dial Transplant 2005,Mkt LBS 2013,38,合计,衰竭,损伤,风险,没有急性肾损伤,连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间,在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数,Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73,住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%,Mkt LBS 2013,39,CRRT开始的时机对预后的影响,Gettings et al., Intensive Care Med 1999,Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。,Mkt LBS 2013,40,急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机,中国卫生部血液净化SOP2010年1月 - 第六章_连续性肾脏替代疗法 四、治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,卫生部血液净化SOP2010,ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标 - RIFLE分期系统 但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。,Mkt LBS 2013,41,RIFLE分期与CRRT介入时机,A multicenter prospective observational study 98例腹部外科手术后AKI患者 Early Group RIFLE分期 0R 期 Late Group RIFLE分期 IF 期,Chih-Chung Shiao. Critical Care. 2009, 13:R171,25%,13%,27%,Mkt LBS 2013,42,RIFLE分期与CRRT介入时机,A retrospective cohort study CRRT治疗106例重症AKI患者 RIFLE分期: R期 16例 I 期 22例 F期 68 例,R,I,F,25%,36%,60%,Chih-Chung Shiao. Critical Care. 2009, 13:R171,ICU 90d 死亡率,Mkt LBS 2013,43,使用RIFLE分期界定透析时机经验,CVVH治疗急性重症胰腺炎合并AKI疗效分析 -回顾性分析2008-2010年收治107例患者,60d死亡率,R,I,F,30%,33%,57%,肾功能恢复情况,82%,R,I,F,73%,43%,肾脏替代治疗时间,7d,12d,22d,R,I,F,CRRT越早开始生存率越高,Mkt LBS 2013,44,Mkt LBS 2013,45,CRRT治疗AKI剂量之争,剂量与预后正相关,剂量与预后不相关,Randomized controlled trials,Mkt LBS 2013,46,剂量认识的定义,目前CRRT“剂量”定义是： 在CRRT连续24小时内，单位时间单位体重的液体交换和清除量 所有CRRT处方或废液收集的液体总量，单位为：ml/kg/h 超滤剂量 “处方剂量”和“达成剂量” “达成剂量”更符合临床实际,Mkt LBS 2013,47,CRRT治疗AKI剂量之争,治疗模式 CVVH 预设剂量 20/35/45 ml/h/kg 实际完成剂量 85% 生存率 41%/57%/58%,治疗模式 CVVH/CVVHDF 预设剂量 25/43 ml/h/kg 实际完成剂量 87%/83% 生存率 39%/59%,治疗模式 CVVHDF 预设剂量 22/36 ml/h/kg 实际完成剂量 95%/89% 生存率 49%/52%,治疗模式 CVVHDF 预设剂量 25/40 ml/h/kg 实际完成剂量 88%/84% 生存率 62%/63%,Mkt LBS 2013,48,ATN及RENAL研究缺陷,目前普遍认为35ml/h/kg为治疗标准剂量，而两研究的大剂量组实际完成剂量均小于35ml/h/kg，距离大剂量甚远（50ml/h/kg),ATN研究混杂了SLED及IHD模式；两研究均采用CVVHDF作为治疗模式，置换量仅占50%，因此高剂量组与低剂量组的置换量差别并不明显,两研究低剂量组的生存率达到50%及60%，高于文献报道水平（40%），纳入患者病情较轻可能是导致阴性结果原因之一。,Mkt LBS 2013,49,CRRT 的剂量,“什么剂量对于ARF病人是足够的？”,Ronco, Bellomo, et. al Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000,Mkt LBS 2013,50,Ronco. Lancet 2000; 355: 2630,41%,57%,58%,At least 35ml/kg/h!,Mkt LBS 2013,51,CVVH 剂量 结局,Ronco, Bellomo, et. al Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000,Mkt LBS 2013,52,Ronco：脓毒血症,Mkt LBS 2013,53,剂量依赖 20ml/kg/h,剂量依赖 45ml/kg/h,非剂量依赖 20ml/kg/h 45ml/kg/h,Mkt LBS 2013,54,我该怎样设计剂量?,25 ml/kg/hr 是研究里处方的最低剂量 在研究设计里，有85% 达成处方剂量（15%剂量损失） 实际临床实践里极少能够达到该研究的设计结果 对于AKI里病人RRT有关适宜达成剂量的评论,From RENAL editorial written by Palevsky, NEJM 2009,“实际上, AKI治疗的实际达成剂量通常没有考量，显示出对质量保证工具以及对AKI病人进行肾替代治疗效果改善的常规的应用需要. 该工具的应用可以让我们保证为病人提供 至少如同在该2研究里低剂量组的足够治疗剂量.” 4,Mkt LBS 2013,55,在其它主要研究里实际达成了多少%的CRRT剂量?,Mkt LBS 2013,56,Claure et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011,CRRT剂量的丢失原因,Mkt LBS 2013,57,重症AKI患者肾替代治疗推荐剂量 IHD Kt/V 1.2-1.4 CRRT 25ml/kg/h （处方剂量30ml/kg/h，如采用前稀释可适当增加剂量约10%) 目前研究尚存在的问题： 没有对中大分子的清除效率进行评价； 没有对容量清除进行评价； 没有对酸碱电解质平衡进行评价； 没有个体化的分析患者的治疗剂量；,Mkt LBS 2013,58,KDIGO的AKI指南的剂量推荐,对于CRRT的剂量，推荐使用20-25ml/kg/h（1A）,但实际操作中常 需适当加大剂量才能完成治疗剂量（Not Graded）,对于IHD或SLED的治疗强度，我们推荐每周Kt/V达3.9（1A）,在CRRT治疗过程中我们需经常评估实际完成剂量，用以调整