急性呼衰机械通气患者_如何营养支持？.ppt

急性呼衰机械通气患者：如何营养支持,内容提要,急性呼衰机械通气患者的营养问题 机械通气 VS 营养治疗 如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略,内容提要,急性呼衰机械通气患者的营养问题 机械通气 VS 营养治疗 如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略,急性呼衰机械通气患者的营养问题,什么情况下急性呼衰患者需要机械通气？ ARDS AECOPD 重症肺炎 MODS,低氧血症带来的营养问题,Paul L. Marino. The ICU BOOK,基础疾病的营养问题,机械通气的特点 正压通气 机械通气是胃肠道应激性溃疡的独立危险因素,机械通气带来更多的营养问题,Paul L. Marino. The ICU BOOK,急性呼衰机械通气患者的营养问题,机械通气的终极目标： 脱机 良好的营养状况是顺利脱机的基础 脱机成功需要：呼吸肌有力、白蛋白正常,Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital,急性呼衰机械通气患者的营养问题,机械通气患者的营养治疗是一个重要的话题,急性呼衰机械通气患者的营养问题,内容提要,急性呼衰机械通气患者的营养问题 机械通气 VS 营养治疗 如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略,问题一： 选择什么样的途径给予营养治疗？,EN 有较低的感染并发症 （P=0.003） 极力推荐应用EN 早期EN可有较低的感染并发症 推荐早期EN（24-48h),Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356,如果病人不能应用或耐受EN 3d 营养量不足，可在24-48h内给予PN,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009,问题二 肠内营养对机械通气病人能带来什么？,肠道：细菌军团 肠-肺轴：细菌 内毒素-肠系膜淋巴管-肠系膜淋巴结-乳糜池-胸导管-锁骨下静脉-上腔静脉-心-肺 肠内营养的优点：维护肺免疫功能,Ann.N.Y,2010,问题三： 机械通气病人肠内营养，给多少最好？,急性呼吸衰竭的机械通气患者,早期低量 与早期全量肠内营养的随机对照试验,研究设计,共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究。（随机化、开放标签研究 ）,早期低量肠内营养组（10ml/小时）98例,早期全量肠内营养组 102例,前6天能量供给有显著差异,研究结束（28天） 终点指标,非机械通气治疗天数 院内死亡率,腹泻的发生率 胃潴留发生率,Rice TW . et al A Randomized Trial of Initial Trophic versus Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients with Acute Respiratory Failure Crit Care Med. 2011 May ; 39(5): 967974.,目标热卡的15.8%11%/day,目标热卡的74.8%38.5%/day,第7天起两组能量供给相似,前6天观察指标,两组能量供给在前6天有显著差异,全能量组肠内营养喂养方法,研究结论,急性呼吸衰竭机械通气的患者，给予早期低量肠内营养的患者，与早期全量肠内营养患者相比，临床预后情况相似，但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低。,Rice TW . et al A Randomized Trial of Initial Trophic versus Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients with Acute Respiratory Failure Crit Care Med. 2011 May ; 39(5): 967974.,更大规模的多中心随机对照研究,研究概况,美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网 44家医院 2008年1月2日2011年4月12日 1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和 快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。 主要研究终点：28天无机械通气时间,快速达标组的喂养方案,前6天两组所给的能量有显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,两组的存活率和住院时间无显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,胃肠道不耐受患者的发生率,P0.001,持续低量有助于血糖控制,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,P0.05,P0.05,持续低量有利于控制液体量,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,P0.05,研究结论,ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快 速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率 无明显降低。,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,早期肠内营养： 多少合适？ 滋养型喂养（trophic-feeding）可能是临床可行的选择,问题四： 机械通气病人肠内营养治疗： 给什么合适？,SCCM&ASPEN 联合指南： 成年危重患者营养评估与支持治疗,急件呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤患者，建议给予以抗炎脂质(例如-3脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化剂为特征的免疫调节的营养配方。(A级) 对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不推荐常规使用高脂低碳水化合物的特殊配方来控制呼吸商，减少CO2产生。（E级） 急性呼吸衰竭患者，建议使用高能量密度的限水配方 密切监测血磷水平，必要时予以适当调整。(E级),Crit Care Med，2009，37(5)：1757-1761,Give them fish,？,肠内补充鱼油（-3脂肪酸） 对急性肺损伤患者 有益吗,？,2011年发表的两项高质量研究说：未必！,额外添加鱼油对重症病人的影响,研究对象：2006至2008年入住北美五家治疗中心的患者,研究目的：II期RCT研究评估EPA和DHA治疗ALI的效果,分组：ALI诊断48小时内的患者随机分为治疗组给予鱼油治疗（7.5ml/6h，相当于每日9.75gEPA和6.75gDHA）；对照组给予等量生理盐水,肺泡灌洗液中各介质的变化,添加鱼油后并没有降低泡内的炎症介质水平,患者血中各介质的变化,添加鱼油后也没有降低血中的炎症介质水平,两组60天病死率无统计学差异 ICU住院时间无统计学差异 器官衰竭评分、机械通气时间无统计学差异,肠内补充-3脂肪酸、-亚麻酸和抗氧化剂 对急性肺损伤的影响,Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. JAMA ,2011;306(14):1574-81.,随机、双盲、对照、多中心研究,44个医疗中心，272例 急性肺损伤、机械通气的患者入组,治疗组： 每天两次给予含-3脂肪酸、-亚麻酸和抗氧化剂 (脂肪供能83%，碳水化合物供能4%) 对照组： 含碳水化合物、蛋白质、脂肪 （脂肪供能41% 碳水化合物供能45%）,呼吸机使用时间延长 住院时间延长 28天住院死亡率增加,结果：治疗组相对于对照组,结论,Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. JAMA,2011;306(14):1574-81.,对急性肺损伤患者，每日两次肠内补充n -3脂肪酸、-亚麻酸和抗氧化剂，改变了血浆n-3脂肪酸的水平，但是不能改善临床结局和系统性炎症指标，事实上可能是有害的。,为什么？原因可能是高脂配方有害,Crit Care Med. 2011 July ; 39(7): 16551662.,重症患者血脂异常,危重症患者