外科休克的临床观察.ppt

,外科休克的临床观察 及护理,讲 课 提 纲,一、概 述,（一）休克（shock）的定义 多种病因引起 有效循环血量减少 组织灌注不足、缺氧 细胞代谢紊乱、功能受损 微循环障碍,为主要病理表现的一种临床综合征,一、概 述,有效循环血量：是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，其影响因素包括血容量、心排出量和周围血管张力。 休克的本质：氧供给不足和需求增加是休克的本质，重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节。,一、概 述,（二）休克的分类 1. 低血容量性休克 失血性休克 失液性休克 2. 感染性休克 3. 心源性休克 4. 神经源性休克 5. 过敏性休克,二、病理生理,（一）微循环改变 （二）代谢变化 （三）内脏器官继发性损害,二、病理生理,（一）微循环改变 微循环收缩期（休克早期/代偿期） 微循环扩张期（休克中期/抑制期） 微循环衰竭期（休克后期/不可逆期）,微循环收缩期：缺血性缺氧, 微循环“只出不进”，回心血量增加 但组织细胞低灌注，缺氧 去除病因，积极复苏，休克可纠正,动静脉间短路开放,微血管及毛细血管前括约肌收缩,微循环扩张期：淤血性缺氧, 微循环“只进不出”，回心血量减少 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加 回心血降低，心排出量减少，血压下降,毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩,动静脉间短路进一步开放,微循环衰竭期：DIC形成,微循环衰竭期（DIC） 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭 休克不可逆,红细胞血小板发生凝集形成微血栓,组织细胞缺乏有效灌注、变性坏死,二、病理生理,（二）代谢变化 细胞代谢异常 酸碱平衡失调 电解质失衡,二、病理生理,（三）内脏器官继发性损害 1、肺 肺毛细血管内皮细胞损伤后导致血管壁通透性增加和肺间质水肿 临床上表现为进行性呼吸困难，ARDS （急性呼吸窘迫综合症）,二、病理生理,2、肾 肾血流量减少，肾小球滤过率下降 肾小管坏死，急性肾衰竭 临床上表现为少尿或无尿 3、心 心肌缺氧和酸碱中毒，心肌损伤 电解质紊乱，影响心肌功能,二、病理生理,4、脑 脑灌注下降，脑缺氧、CO2潴留、酸中毒，脑水肿 临床上颅内压增高、脑疝的表现 5、胃肠道 6、肝,三、临床表现,（一）休克代偿期 中枢神经系统：交感-肾上腺轴兴奋，精神紧张、兴奋或烦躁不安，出冷汗 心血管系统：心率加速、脉压差小，血压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷 呼吸系统：呼吸加快 泌尿系统：尿量减少,三、临床表现,（二）休克抑制期 中枢神经系统：神情淡漠，反应迟钝，意识模糊，昏迷 心血管系统：脉搏细数无力或脉搏摸不出，血压进行性下降或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫 呼吸系统：呼吸困难，ARDS 泌尿系统：尿量减少，无尿 消化系统：消化道出血 血液系统：出血，DIC,四、观察及护理,（一）评估判断 重在早期发现 病 史：严重损伤、大量出血、中毒感染、 心脏病、过敏病人 病情判断：一看“烦躁不安、唇色苍白” 二摸“皮肤发凉、脉搏增快” 三测“血压正常、脉压减小、 尿量减少”,四、观察及护理,（二）一般监测 神志: 反映脑组织血流灌注和全身循环状况 皮肤温度: 体表灌流情况，温暖，湿度 皮肤色泽: 唇色，甲床色，青紫斑，出血点 脉率: 在血压变化之前出现， 脉搏率/收缩压（mmHg）=休克指数， 0.5无休克，1.0-1.5有休克，2.0严重休克 呼吸: 早期呼吸快，晚期呼吸困难,四、观察及护理,血压: 维持稳定的Bp在休克治疗中十分重要， 但不是反映休克程度的最敏感指标 收缩压30ml/h，休克纠正 尿量25ml/h，比重说明肾血管收缩和供血不足， 比重，Bp正常，提示急性肾衰,四、观察及护理,（三）特殊监测 1.中心静脉压（CVP） CVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早,但受影响因素多 CVP正常值5-10cmH2O； CVP 15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血 管床过度收缩、肺循环阻力增高； CVP 20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭,四、观察及护理,2. 肺毛细血管楔压（PCWP） 应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常PCWP值为6-15mmHg； 15mmHg时，反映左房压力增高，如急性肺水肿,四、观察及护理,3.心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO可用Swan-Ganz导管测出， 等于心率*每搏排出量，正常值为 4-6L/min. CI是单位体表面积上的心排出量， 正常值为2.5-3.5L/(minm2) 4.动脉血乳酸盐测定（正常2mmol/L） 5. DIC检测 6.动脉血乳酸盐测定,四、观察及护理,(四) 救 治 原发病 相应措施 不同阶段 综合治疗,四、观察及护理,1. 一般紧急治疗 控制活动性出血 保持呼吸道通畅，吸氧 创伤制动，酌情使用镇痛剂 建立有效的静脉通路 保暖，少搬动 心理支持，减少紧张、恐惧 预防意外受伤、坠床,四、观察及护理,一般紧急治疗 体位：有利于增加回心血量 头和躯干抬高20-30， 下肢抬高15-20 ,四、观察及护理,2. 补充血容量 补充液体种类： 晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水 胶体溶液：全血或成分血 血浆增量剂：羟乙基淀粉 判断补液量：监测指标,四、观察及护理,3. 积极处理原发病 尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病灶，如坏死肠襻切除，脓肿引流等 部分外科疾病引起的休克，应在积极抗休克同时进行手术，如内脏大出血，急性梗阻性化脓性胆管炎,四、观察及护理,4. 纠正酸碱平衡失调 不主张早期使用碱性药物，“宁酸毋碱” 重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时，适当应用碱性药物，如5%碳酸氢钠,四、观察及护理,5. 血管活性药物的应用 血管收缩剂： 或/和受体兴奋剂 去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺 血管扩张剂： 受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱能药：阿托品、654-2、东莨菪碱 强心药： 和受体兴奋剂：强心甙，如西地兰,四、观察及护理,6. 治疗DIC，改善微循环 抗凝、抗纤溶 7. 皮质类固醇药物 短期、大剂量、静脉给药,四、观察及护理,失血性休克的救治 失血量的估计,脉 搏 血 压 估计失血量 100次/分以下， 收缩压正常或稍高， 20%以下 尚有力 舒张压增高，脉压缩小 （800ml以下） 100-120次/分 收缩压90-70mmHg， 20-40% 脉压小 （800-1600ml） 速而细弱， 收缩压70mmHg以下 40%以上 或摸不清 或测不到 （1600ml以上）,四、观察及护理,失血性休克的救治 三低：Bp、CVP、心排量 救治关键：补充