旬邑县新型农村合作医疗指南.ppt

,旬邑县新型农村合作医疗指南,目 录,一、筹资 四、公示 二、办证 五、诊统筹软件操作 三、补偿 （一）门诊统筹登记 （一）门诊统筹 （二）门诊统筹划价 （二）门诊慢病 （三）门诊统筹报销 （三）住院 （四）生成上报报表 （四）家庭帐户 六、报表,一 筹 资,1、农民自愿缴纳部分以户为单位每年1次缴清，下一年度的资金必须在上一年度的12月31日前缴清。缴费标准全县统一为每人每年20元。乡镇政府负责收缴辖区内农民个人应缴纳的新型农村合作医疗资金。,一 筹 资,2、建立住院病人“滚动式预缴费”制度。参合农民在出院后办理医药费补偿时，本着自愿的原则，用补偿所得的费用向就诊医院合疗科预缴该户次年参合资金。具体操作中，采取随补偿随缴费，以户为单位，直至缴齐为止。,一 筹 资,3、“五保户”、特困户应缴纳的个人费用(每人每年20元)，由县民政局认定，通过农村医疗救助资金解决，并一次按标准将缴纳金额划拨财政专户。,二 办 证,1、农民个人缴清新型农村合作医疗资金后，以村为单位填写旬邑县新型农村合作医疗筹资花名册和旬邑县新型农村合作医疗医疗证，经乡镇合疗办核对后，录入数据库，由县合疗经办中心打印证号、盖章。旬邑县新型农村合作医疗筹资花名册见下表。,二 办 证,2、参合患者在定点医疗机构办理补偿手续时，如患者发现网上姓名错误，可持合疗证和户口薄到县合疗经办中心进行更改，也可由定点医院合疗科工作人员进行电话上报更改；如患者参加合疗并造册登记，但网上无人，可持合疗证、户口薄和筹资交款发票到县合疗经办中心录入数据库；如患者参加合疗，,二 办 证,村上漏报，可持村委会介绍信和筹资交款发票到乡镇合疗办核实情况后，进行造册登记，一式三份，一份存乡镇合疗办，另两份加盖乡镇合疗办印章送县合疗经办中心，并持户口薄、筹资交款发票、乡镇介绍信（加盖乡镇印章并由合疗专干填字）到县合疗经办中心录入数据库。,二 办 证,3、合疗证和特殊慢病补偿证不慎遗失，由个人书面申请，说明遗失原因，村委会和乡镇合疗办核实后并签章，上报县合疗经办中心予以补发。补办证件须持户口薄、筹资发票和乡镇合疗办介绍信。,三 补 偿,（一） 门 诊 统 筹 1、旬邑县新型农村合作医疗门诊统筹补偿流程示意图 。,三 补 偿,三 补 偿,2、取整结算，就诊直补。村级门诊执行每3元补1元，乡级门诊每4元补1元，当场减免。,三 补 偿,3、单人定标，整户封顶。门诊统筹额按照每人每年20%核算，以整户参合人数乘以人均门诊统筹额作为该户门诊统筹封顶额。当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份额。,4、门诊补偿范围： 、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、外科换药、小型清创缝合、针灸、火罐； 、医技检查费(仅限于乡级医疗机构)：B超，心电图、X线、化验等常规检查费； 、材料费(一次性输液器、注射器)；,、药品费(按陕西省新型农村合作基本用药目录(2008版)内药品)。实施门诊统筹的乡、村医疗卫生机构必须按照全省新农合基本用药目录(2008版)规定范围使用药物，不得使用目录外药品。村级单次门诊总费用不超过20元，乡级不超过40元，门诊带药急性病不少于3天的量，慢性病不少于7天的量。,5、不属于门诊统筹补偿范围： 、陕西省新型农村合作医疗基本用药目录(2008版)之外的药品费用； 、经调查审核属舞弊行为的医疗费用； 、超过次均门诊费用限额的医疗费用。 、县及县以上或本县内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用； 、旬邑县新型合作医疗实施方案中不予补偿范围的费用。,（二） 门 诊 慢 病 1、特殊慢病非住院补偿。原来设定的门诊慢性病改为“特殊慢病”。特殊慢病列入大病统筹范围进行特殊慢病非住院按比例补偿。其它慢性病作为一般门诊慢性病列入门诊统筹补偿。,2、特殊慢病病种： （1）特殊慢性病类： 尿毒症三期肾透析；恶性肿瘤放、化疗；各类器官移植后用药；白血病。 （2）特殊慢病类 心脑血管疾病康复期；糖尿病伴并发症；精神病。,3、认定程序： 特殊慢病按下列程序认定并参与补偿。 本人申请村委会出具证明乡镇卫生院（一级甲等以上医院）出具诊断证明县合疗办认定办理特殊慢病补偿证乡、村两级公示参与补偿。,4、补偿办法： 特殊慢病实行“年度凭票按比例补偿”办法进行补偿。每年按检查、药品（或放疗、透析）费用的40予以补偿，特殊慢病类每人每年累计补偿金额不超过3000元，特殊慢病类每人每年累计补偿金额不超过800元。,5、凡属上述特殊慢病须持合疗证、身份证（或户口薄）、特殊慢病补偿证、处方和有效发票，于每年11月至12月上旬到县合疗经办中心办理补偿手续，逾期不予补偿。,6、当年因同一种病享受过住院补偿的参合患者不再享受门诊特殊慢病补偿。参合农民同年度特殊慢病非住院定额补助后，因同一病种住院后计算补偿时应扣除已享受的非住院定额补助。同年度住院补偿和特殊慢病非住院定额补偿合计不得突破年封顶线。,7、门诊补偿范围 （1）、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、外科换药、小型清创缝合、针灸、火罐； （2）、医技检查费(仅限于乡级医疗机构)：B超，心电图、X线、化验等常规检查费； （3）、材料费(一次性输液器、注射器)；,（4）、药品费(按陕西省新型农村合作基本用药目录(2008版)内药品)。实施门诊统筹的乡、村医疗卫生机构必须按照全省新农合基本用药目录(2008版)规定范围使用药物，不得使用目录外药品。村级单次门诊总费用不超过20元，乡级不超过40元，门诊带药急性病不少于3天的量，慢性病不少于7天的量。,8、不属于门诊统筹补偿范围： （1）、陕西省新型农村合作医疗基本用药目录(2008版)之外的药品费用； （2）、经调查审核属舞弊行为的医疗费用； （3）、超过次均门诊费用限额的医疗费用。 （4）、县及县以上或本县内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用； （5）、旬邑县新型合作医疗实施方案中不予补偿范围的费用。,使用须知: 1、本卡只做门诊慢性病患者就诊及报销凭证 2、本卡要妥善保存，不得转借、冒用伪造。 3、遗失或损坏请到旬邑县合疗办挂失补办。 4、就诊时请出示此卡，妥善保存病例、发票、检查化验单、门诊处方、每逐步形成12月份在户口所在镇办卫生院合疗科凭票办理报销手续。 有效期 年 月 日至 年 月 日 （背面）,（三） 住 院 1、旬邑县新型农村合作医疗住院补偿流程。,2、 农民患病住院医药费用补偿的形式和方法： （1）、对于单病种实行定额付费，具体标准如下：,（2）、难以确定单病种定额付费补偿标准的，据花费金额按比例补偿。 乡镇卫生院、县妇幼保健院、县中医院起付线为80元人次；县医院起付线为200元人次。起付线以上，纳入可补偿范围的费用，按以下标准进行补偿：乡镇卫生院、县妇幼保健院、县中医院为65%；县医院为55。,市级定点医院起报点为：三级医院3500元人次，二级医院为2500元人次；省级定点医院起报点为：三级医院5000元人次，二级医院为3500元人次。纳入可补偿范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予补偿；纳入可补偿范围的费用达到起报点及以上者，起报点以下及以上可补偿范围的费用全部纳入补偿核算范围，按以下比例补偿：市级定点医院为50；省级定点医院为40。,起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。,（3）、双女户、独生子女户(已经领取独生子女证)家庭成员住院时按照在同级别补偿比例的基础上提高10个百分点，复生后由计生局追缴提高比例所补偿的资金。,（4）、住院前门诊费用 在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本院住院补偿范围。属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。 住院期间，因本院不具备条件，经本医院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。 乡镇卫生院的住院前门诊检查纳入门诊统筹补助。,(5)、住院分娩 阴式分娩以单病种定额为标准，新农合每例定额补助200元，其余由政府免费住院专项补助和降消项目补助定额补助解决，达到孕产妇不付钱；对剖宫产以单病种定额为标准，新农合每例定额补助900元，其余由政府免费住院专项补助和除降消项目定额补助解决，达到孕产妇不付钱。上述合计补助数不得超过其住院单病种定额。,(6)、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。2008年7月1日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。,新生儿办理补偿的方法：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲与新生儿合影1寸照片1张、新生儿户口薄、母亲合疗证，到县合疗经办中心进行审核、登记、注册、录入数据库，办理合疗证。然后持合疗证办理补偿手续，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外定点医院出生的到县合疗经办中心办理补偿手续。,(7)、参合群众的住院医疗费用补偿比例不受次数限制，每户每年住院医疗费用补偿封顶线为15000元。,3、参加新型农村合作医疗的农民患病后，有自由选择定点医院的权利。在县境内原则上采取自愿、就近选择定点医疗机构就诊住院，县内转诊不进行审批，县内就诊住院也不报县合疗经办机构备案。因病情需要转往县以上定点医院诊疗的患者，实行由患者或家属在转院前到县合疗经办中心登记备案制度。,4、参加新型农村合作医疗的农民外出打工或急诊在外地需住院治疗的，要在住院期间向本县合疗经办中心电话报告登记备案。出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、诊断证明、医院住院费用发票、费用清单、打工单位证明经县新型农村合作医疗经办中心按规定审核后方可补偿，在指定地点领取补助。补偿比例参照所住医院等级，按省内同级定点医院补偿水平的90%比例执行。,5、参加新型农村合作医疗的农民患病在本县境内住院属单病种定额付费范围的，只需向就诊的定点医疗机构支付定额中个人应承担的费用，合作医疗基金定额补偿部分在患者出院后，由医疗机构与县新型农村合作医疗经办中心结算；,参加新型农村合作医疗的农民患病在本县境内住院不属于单病种定额付费范围的，出院当日凭有效票据及证件(含住院医药票据、诊断证明、合作医疗证等)到就诊医院合作医疗科审核，合格后按标准进行补偿。患者只需向就诊的医疗机构支付个人应承担的费用，补偿部分由医疗机构与县新型农村合作医疗经办中心结算。,6、参加新型农村合作医疗的农民在县级以上定点医院、外出打工或急诊在县境外住院的，住院医药费用全部由患者先行垫付，出院后在两周内（在省外打工的出院后在1月内，节假日顺延。），将相关资料报县新型农村合作医疗经办中心，按规定进行审核，然后在指定地点领取补偿。补偿比例参照所住医院等级，按省内同级定点医院补偿水平的90%比例执行。,7、参加新型农村合作医疗的农民住院补偿所必须的材料： （1）、合作医疗证和本人身份证明材料。 （2）、住院诊断证明原件，属住院分娩的须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书复印件。 （3）、在县境内住院治疗的提供完整的住院病历原件(经办机构审查后退回)，在县境外住院治疗的须提供住院病历复印件。 （4）、住院医药费用的正式票据及费用清单。 （5）、外出打工农民需提供打工单位证明，急诊入院的需提供急诊入院诊断证明。,8、参合患者出院后不按规定时限，办理医药费用补偿手续，视为自动放弃，不再从新型农村合作医疗基金中支付。,9、新型农村合作医疗大病统筹基金使用范围：参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因外出打工或急诊在外地就诊住院的医药费。以上二类费用按规定的标准和比例补偿；,10、实行新型农村合作医疗住院病人基本用药目录制度（具体目录另行制订）。药品目录中的甲类药品费用，按新型农村合作医疗规定支付；乙类药品费用，参合人员自付10%后，剩余部分按新型农村合作医疗规定支付；中药饮片及药材费用，除新型农村合作医疗基金不予支付外，剩余部分按新型农村合作医疗规定支付。目录外用药费用自付。,11、抢救、手术使用全血或成分血，个人自付费用的30%，剩余部分按新型农村合作医疗规定支付。 安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体和人工髋关节）、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器的费用；CT、彩色B超、高压氧以及200元以上大型设备检查治疗项目的费用，个人先自付总费用的30%（若安装中外合资、进口人工器官、产品，个人先付总费用的60%），剩余部分按新型农村合作医疗规定支付。,应用立体定向放射装置(r-刀、X-刀)。心脏及血管造影X线机(台数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT)、医疗直线加速器的费用；进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的费用，个人先自付总费用的60，剩余部分按新型农村合作医疗规定支付。,12、不属于新型农村合作医疗大病统筹资金补偿的范围： （1）、超出新型农村合作医疗基本用药目录范围的药品费用。住院患者在使用自费药品时，要征得患者的签字同意，并经科室主任审批。自费药品费用不能超过农民住院费用中药品费用的10； （2）、挂号费、伙食费、特别营养费、住院陪人费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费； （3）、就医路费、急救费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术(检查、治疗)费；,（4）、医疗咨询费，医疗期间加收的保险费、优质优价费 (指医院开设的特诊及优质优价病房)、优生优价费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等费用； （5）、在非定点医疗机构住院的医药费用(急诊、外出打工患者除外)； 6）、各种整容、美容、矫形、健美的手术，计划外生育的治疗、药品等费用以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具的一切费用；,（7）、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等； （8）、凡病人自用诊治材料和器具费用。如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等； （9）、由于违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故和工伤等造成的一切费用；,（10）、出国以及到港、澳、台期间发生的医药费用； （11）、家庭病床的医药费用； （12）、治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合作医疗规定的费用； （13）、凡住院患者未按规定使用普通病房，属于患者或家属要求使用超标准病房，患者或家属须在病历上签字，超出部分床位费用由患者自付，否则由医疗机构承担。,（四） 家 庭 帐 户 1、门诊医药费用支付报销审核流程图 旬邑县新型农村合作医疗 门诊医药费用支付报销审核流程图,2、凡2008年以前家庭帐户结余基金继续按原“家庭门诊帐户”模式就诊补偿，用完为止。也可用于冲抵患者住院和门诊就医的自付部分，但不得冲抵下一年度农民个人参合缴费资金。,四 公 示,1、乡镇合疗专干和村干部负责每月在乡镇政府和村委会政务、村务公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。 2、乡镇卫生院合疗科负责每月在合疗公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。 3、县合疗经办中心每月在合疗公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。,五 门诊统筹软件操作,门诊统筹软件操作,门诊统筹登记 第一步，打开“定点医院管理系统”，点菜单栏上的“门诊统筹管理门诊统筹登记”。,第二步，输入合疗证号，按回车键，选择一个参合人后确定。,第三步，输入门诊号，或者点“生成门诊号”按钮，按年月日时分秒自动生成一个门诊号。,第四步，依次输入“就诊科室”、“数据月份”、“就诊日期”以及“诊断情况”。,第五步，点“保存”按钮，等待提示框出现，再次确认后完成门诊统筹登记。,此时在窗口下半部分通过条件查询即可看到登记的信息。,注： 1、登记错误的人如果需要修改信息，在窗口的下半部分按条件查找到这条信息，双击后即可修改，修改后保存。 2、如果需要删除一条