产科mosd诊治讲课病例.ppt

2019/6/10,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,产科多器官功能障碍综合征 诊治进展,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：,2019/6/10,内 容,一、概述 二、常见病因 三、病理生理 四、诊断 五、监测 六、整体干预-母胎治疗 七、预防 八、预后评估 九、典型病例分享,2019/6/10,一、概述 （1）定义,多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等急性损害24 h 后，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,2019/6/10,一、概述（2）,产科出血、高血压和感染等可以启动瀑布式的病理生理反应-SIRS，导致低血氧或低灌注，从而走向生命的末路MODS和死亡。 21世纪，认为MODS是患者在ICU通往死亡前必经之路。 孕产妇死亡美国11.8/10万、中国20-60/10万。常见原因:美国：栓塞20%、出血17%、高血压16%、感染13%。我国：产后出血、高血压、心脏病、肝病，与印度一致。,2019/6/10,Intensive care unit,2019/6/10,二、病 因,1、孕妇在产前或产后发生大出血休克和产科因素DIC ：长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤 2、感染合并全身炎症反应 脓毒症 3、严重创伤 4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏) 5、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当 6、有慢性基础疾病,再遭受急性损害,2019/6/10,对2000年1月至2006年l2月广州医学院第三附属医院收治的206例妊娠合并MODS患者的原发病因及其死亡原因进行回顾性分析。 (1)原发病因：病因依次为产后出血63例(306)，重度子痫前期及子痫60例(291)，妊娠合并肝炎23例(112)，妊娠合并心脏病11例(53)，异位妊娠l2例(58)。 中华妇产科杂志2007，42（l0）：655,2019/6/10,(2)死亡原因：死亡44例，死亡的主要原发病因为产后出血11例(175 )，重度子痫前期及子痫7例(117 )，妊娠合并心脏病7例(636 )，妊娠合并肝炎6例(227 )，异位妊娠5例(417 )。,2019/6/10,妊娠生理的 高代谢和高容量?,2019/6/10,2019/6/10,10名正常孕妇足月时的血液动力学改变 与产后值的比较（威廉姆斯产科学）,指标 改变（%） 心输出量 +43 心率 +17 左心室搏出指数 +17 血管阻力 体循环 -21 肺循环 -34 平均动脉压 +4 胶体渗透压：外周血管 -14 肺毛细血管楔压 28,2019/6/10,妊娠高代谢、胎儿需求及分娩过程使得氧耗增加约21，基础代谢增加14，而妊娠的过度通气状态使实际上二氧化碳减少。 另外，胎儿重量、羊水、胎盘和增大的子宫对腹腔的压力约为15磅；分娩时子宫每次收缩增加母体静脉循环血量为600800ml，而阴道分娩平均出血量为500600ml，剖宫产出血量为1000ml； 妊娠生理的高容量、高代谢状态和剧变的循环系统使病理产科易发生SIRS和MODS .,2019/6/10,三、产科MODS发病机制：,1、促炎抗炎平衡失调 2、血管内皮细胞(EC)及其与中性粒细胞黏附 3、肠道细菌移位与内毒素增敏效应,2019/6/10,产科DIC疾病其他病因,血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽,抗原递呈：巨噬细胞,B细胞、PMN、VE,促炎细胞因子,抗炎细胞因子,中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活,远隔器官损伤MODS,三、产科MODS发病机制：,二次打击,过度炎症反应,2019/6/10,过度应激反应：促炎抗炎平衡失调,2019/6/10,全身炎症反应综合征（SIRS）,1991年由胸科医师学会/重症病医学会 ACCP/SCCM提出SIRS标准(符合其中二项) 心率90次/分； 呼吸频率20次/分或PaCO212000/mm3或4000/mm3，或幼稚细胞超过10。,2019/6/10,累及的脏器,血流量大的脏器较易受累 肺ARDS 肾肾功能不全 肝肝功能不全 其它较少见的如：急性心功能衰竭；严重 的CIVD；代谢性脑病；肠穿孔；内分泌紊乱； 心理异常,2019/6/10,后期严重感染： 肠道细菌移位与内毒素增敏效应,肠道菌群移位,门静脉系统,肝功能损害,体循环全身感染,广谱抗生素应用,真菌感染,代偿性抗炎反应综合征,2019/6/10,三、产科病因和发病机制,1.产科出血： 若病因持续存在，或血容量未得到及时有效补充，循环灌注不足可导致血管内皮损伤，微循环障碍而导致MODS；血容量即使暂时恢复，组织再灌注也会损伤，导致氧自由基和炎症介质失控性释放，而引发SIRS及MODS；若在失血性休克基础上受到再次打击，例如继发软产道感染、麻醉和剖宫产手术等，即通过“两次打击”模式，引发MODS。,2019/6/10,2.羊水栓塞 ：,羊水进入母体（1）其中的毳毛、胎脂、角化上皮细胞及胎粪粘液等有形物质直接形成栓子，使肺内小动脉栓塞、狭窄引起急性呼吸衰竭， (2)使肺产生和释放血管活性物质，导致肺动脉高压、右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭；(3)作为过敏原引起母体过敏性休克和末梢循环衰竭；(4)羊水中含丰富的组织凝血活酶类的促凝物质产生DIC。导致MODS。,2019/6/10,3. 重度子痫前期或子痫,病理基础为全身小动脉痉挛、血管通透性增加和凝血系统激活。 子痫前期时全身小动脉痉挛和血液粘稠度高，身体总含水量增加，而血管内容量减少30%-40%。从而使母体心、脑、肝、肾等重要脏器缺血缺氧及胎盘灌流量不足，导致机体各脏器的损害，严重者发生功能障碍即MODS。 轻症者已具有循环和肾功能障碍，而子痫为脑功能障碍所致。,2019/6/10,critical care obstetric units,子痫前期,2019/6/10,4.妊娠期急性肝病,常见为急性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝和HELLP综合征等。 肝功损害导致凝血因子及纤维蛋白原缺乏造成出血倾向，导致产后出血、胃肠出血，更易出现DIC；肝功能障碍易导致肾皮质缺血、肾小球滤过率下降及急性肾小管坏死，进而发生肾衰竭即肝肾综合征。另外蛋白合成减少，营养不良，导致肠源性内毒素血症，严重者出现肝性脑病。 其器官功能障碍顺序一般为肝、血液、脑、肾、胃肠、代谢、呼吸和循环系统。,2019/6/10,5.感 染,产科严重感染，使血液供应障碍、组织坏死，局部组织有利于厌氧菌感染的发展，引起严重的混合感染，甚至造成脓毒血症和感染性休克，引发MODS，以大肠杆菌和厌氧菌感染为常见。,2019/6/10,四、产科多脏器功能障碍综合症的诊断,诱发因素 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍 成人、儿童诊断标准国内外无统一 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”。 但产科国内外尚无标准。沿用成人标准。,2019/6/10,诊断妊娠MODS注意事项（1）,妊娠期高代谢、高容量，妊娠期出血量难以估计，容量复苏也不妥当。 产褥早期心率相对快较常见，也可掩盖真正的血管内容量缺失。 腰麻和连硬外麻或其它麻醉导致交感神经抑制也可能抑制失血1000ml后代偿性心率增加。 以上导致妊娠MODS病程发展快，辨识慢。临床诊断后丧失最好的治疗时机。,2019/6/10,注意事项 （2）,有专家提出，子宫为机体非生命器官，孕产妇发生低灌注低血氧时，首先出现的失代偿为子宫胎盘循环功能障碍以保障心脑肺等生命器官血供和氧供。其主要表现为胎儿宫内窘迫- 胎心监护为无反应型。,2019/6/10,MODS胎儿的临床表现,子宫胎盘功能不全 FHR监护无反应型 低氧血症 酸中毒 胎儿宫内生长受限 早产 孕龄相关并发症：心室内出血、RDS、坏死性肠炎、脓毒血症 胎盘早剥 神经系统并发症：脑水肿、癫痫、脑瘫、神经发育迟缓 死胎,2019/6/10,四、MODS诊断成人标准,1、Fry诊断标准 2、日本望月标准 3、Knaus标准 4、 Mashall标准 5、MODS分级诊断标准和Goris评价MOF计分法 6、庐山会议标准 -与Marshall分级诊断标准相似,2019/6/10,结合产科MODS诱因，出现以下表现应考虑MODS。 (1)呼吸系统：急性起病，动脉血氧分压吸入氧浓度176.8mol/LL。,2019/6/10,(4)肝脏：胆红素34.2mol/LL，谷丙转氨酶正常2倍或出现肝昏迷。 (5)胃肠：上消化道出血，24 h出血量超过400 mL。 (6)凝血系统：血小板50109L或降低25，或出现弥散性血管内凝血。 (7)中枢神经系统：哥拉斯昏迷评分7分,2019/6/10,4、Marshall推荐MODS评分表1995,2019/6/10,五、产科MODS的监测（1）：,一般生命体征的监测：心率、心律、血压、呼吸频率、尿量 代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖 血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力 氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率,2019/6/10,MODS的监测（2）,脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析； 营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇 免疫状态监测 胎儿宫内状况和胎盘功能检测,2019/6/10,监测关键（3）,对有下列特征的病人要特别小心，尤其他们急性发作或加重时，特征越多提示病情可能越严重： 意识状态改变 低血压 心动过速呼吸困难 苍白缺氧 少尿酸中毒 死胎胎盘早剥DIC,2019/6/10,六、MODS的整体干预-母胎治疗,明确病因，确定病情的严重度； 评估母胎血液动力学的继发改变状况，尽早提供治疗窗纠正低容量、低血供和低灌注； 预防和治疗MODS的三大环节：启动因子的控制，限制炎症因子的形成和器官支持。,2019/6/10,维持血流动力学稳定(1),红细胞( 即血红蛋白) 的生存阈是75 ，血容量的生存阈仅为 30，失血导致的低血容量及急性贫血是危及生命的元凶。 一旦出现周围循环衰竭，尽早容量复苏，改善氧供，争取6 h内达到复苏目标。,2019/6/10,维持血流动力学稳定(2),复苏目标:中心静脉压8-12 cmH20(1cmH20 = 0.098 kPa)，平均动脉压65 mmHg,尿量0.5ml/kg/小时，中心静脉或混合静脉血氧饱和度0.70，SO296%。容量复苏推荐应用晶体液，不建议在动脉血pH7.15时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠，若积极补液纠正低血容量仍出现威胁生命的低血压时，应使用升压药。,2019/6/10,维持血流动力学稳定(3),另外，应防止容量超负荷导致的心源性和(或)非心源性肺水肿，监测中心静脉压或肺毛细血管楔压(PCWP)，作为液体输入终点的客观指标，并针对患者的不同情况，确定不同的最佳PCWP 终点值。维持血管内容量(前负荷)和心排血量，保证重要器官灌注。,2019/6/10,1、启动因子的控制（1）,（1）产科出血为最常见病因，及时发现子宫原因出血如宫缩乏力、子宫破裂和宫颈、阴道裂伤出血，加强宫缩并行裂伤缝合术。前置胎盘、胎盘植入、特别是重型胎盘早剥，出血隐蔽，出血量与休克不成正比，重视小量持续出血，计量失血量，及时终止妊娠、排空子宫，必要时果断切除出血的子宫或剖腹探查等，防止失血性休克合并手术创伤，特别是二次手术者更易发生MODS,2019/6/10,（2）规范治疗妊娠期高血压疾病,解痉、镇静、降压、适当扩容、适当抗凝对症治疗，适时终止妊娠，防止子痫、胎盘早剥及心肺肾循环等脏器功能障碍发生。,2019/6/10,HELLP综合症 胎盘早剥、肝破裂、脑出血,2019/6/10,2019/6/10,妊娠并脑瘤 重度子痫前期,2019/6/10,（3）产科DIC的处理：,产科DIC与妊娠相关，应成分输血、纠正DIC的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。对暂不能去除DIC病因者可考虑使用肝素，尤适用于死胎产前DIC、羊水栓塞、各种血管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输血反应等。感染性DIC、重症肝病DIC及产后出血DIC肝素使用有争议。,2019/6/10,（4）产科感染处理：,经验使用抗生素，开放性损伤选择抗G球菌；软产道损伤、手术后或长期禁食选择抗G杆菌和厌氧菌，病程较长和长期使用抗生素者应预防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培养及药敏，然后根据病原学检查结果选择敏感抗菌药。 注意产科感染靶器官主要为子宫，对子宫严重感染难以控制，应适时行非病人意愿的子宫切除术，迅速消除病灶，外科引流，避免发生MODS；,2019/6/10,（5）适当给予营养支持：,使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂防治应激性溃疡。尽早恢复进食、鼻饲，使用肠道营养素，恢复肠粘膜屏障；不能胃肠营养者，内环境稳定后可酌情考虑全胃肠外营养。血糖维持在69mmol/L.,2019/6/10,2、限制炎症因子的形成-免疫调理,目前认为: 1.大剂量皮质激素被证明失败，生长激素和胸腺肽治疗无效， 2.针对促炎细胞因子的多克隆血清和针对单一炎症介质单克隆抗体治疗效果仍在研究中， 3.而短时血液滤过有一定疗效。 4.重组人活化C蛋白可使凝血因子Va和a不可逆性失活，抑制凝血酶的产生，并具有抗炎与促纤溶作用，应用于脓毒症伴有器官衰竭者疗效显著 。,2019/6/10,3、器官-高级生命支持技术 机械通气技术 血液净化技术 营养支持技术 循环辅助技术 感染控制技术 脑复苏术,2019/6/10,氧输送 DO2,能量 供应,内环境,血糖69mmol/L,循环、血液、呼吸,水、电解质、酸碱 Na、 K、pH7.35-7.45,2019/6/10,氧输送 DO2 DO2=1.38CO Hb SaO2 10,输血指南: 危重：100g/L HCT 30,心输出量 血红蛋白 动脉血氧饱和度,每博输出量,心率100,心肌收缩力,有效循环量CO6L/min,SpO295%，母胎氧供 PaO260mmHg，脑灌注 R20bpm,2019/6/10,维持良好的呼吸功能 SpO290%、PaO2 60mmHg 确保循环功能的稳定 MBP65mmHg 、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：适当的器官灌注 避免DBP130mmHg：终末器官损害 防治肾衰竭 尿量0.5ml/kg.min,2019/6/10,胎儿宫内窘迫： FHR110-160bpm, 基线有变异且无减速 SpO295%，保障母胎氧供 无早产征象,2019/6/10,心脑复苏,孕妇心搏骤停，快速心肺脑复苏，基础生命支持BCLS/高级生命支持ACLS，5分钟内心肺复苏未成功剖宫产， 新生儿成活率达50%-70%而神经系统未受损。复苏后注意内环境的纠正与保持，防止毛细血管渗漏综合征 和MODS。复苏后综合征，包括组织酸中毒和心排出量下降，微循环阻塞，心力衰竭和肝肾功能衰竭。,2019/6/10,七、产科MODS预防,处理急症应有整体观。注意院前急救好转运途中的器官支持。 维持有效循环和呼吸功能，基本原则是换气、输液和维持循环泵功能。 清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。 改善全身情况，重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护 。 阻断介质反应以阻断MODS 的发展。 及早治疗首发器官功能障碍。,2019/6/10,Monitoring,2019/6/10,八、产科MODS预后难以评估,影响因素 地区经济技术水平 原发病种类 功能障碍的脏器数目 脑、凝血及肾功能恢复小 原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大,2019/6/10,1.地区卫生医疗水平及经济与预后：,Munnur报道对比美国和印度，城市居民每人每年医疗费用4499美元VS71美元，MODS孕产妇死亡率为2.3%VS25%，围产儿死亡率为13% VS51%。我国孕产妇死亡率由建国初期的l50010万下降到2002年的43210万，东部经济发达的沿海地区多已达到发达国家水平即在3010万以下，个别已接近或达到发达国家先进水平(1010万)，而中西部老少边穷地域仍高达7010万10010万，可避免的死亡比例高达86。,2019/6/10,2. 原发病种类与预后：,我院报道产科MODS死亡率排位为妊娠合并心脏病63.6%，产科出血59.2%，妊娠合并肝炎22.7。,2019/6/10,3.功能障碍的脏器数目与预后：,国外研究成人认为，2个脏器功能障碍，死亡率 41%-67；3个或以上器官，死亡率60%-100。产科患者与此相近。 陈研究MODS死亡者受累器官数：异位妊娠65个，产后出血59个，合并肝炎55个，重度子痫前期或子痫42个，合并心脏病34个，脑血管意外28个。提示脑的功能最重要，决定人的预后及生存质量。,2019/6/10,APACHE评分与预后：,Knaus等研究成人显示APACHE值20，病死率约为80100。 本院研究：产科危重患者APACHE II值30，死亡率为70。提示产科MODS预后难评估，抢救成功率更高，应积极救治每例产科MODS患者。,2019/6/10,9.典型病例,停经38周，咳嗽气促2天，加重2小时入院。 25岁，孕2产1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，无定期产检，孕28周超声提示“双胎”。 1/8无诱因出现咳嗽、气促、乏力，夜间不能平卧，需端坐呼吸，在当地卫生站就诊，滴注“消炎药”（不详）无好转，2/8夜间气促加重，感心慌、胸闷和呼吸困难，3/8晨5点就诊二级医院，查P110次/分,BP140/95mmHg,予吸氧治疗病情无好转，拟“心力衰竭，双胎妊娠，疤痕子宫，孕2产1，孕38周”7：20转诊本院,2019/6/10,入院体查：,T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反应迟钝，端坐呼吸，全身发绀，呼吸促，40次/分，双肺呼吸音粗，双肺底均可闻细湿啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全身水肿。 产检：宫高：39cm，腹围110cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm,2019/6/10,3/8行血常规示：WBC 12.2*109/L, HB 69G/L, PLT 174*109/L。凝血：AT336.9%，Fbg1.7g/l，17:00 AT329.5%，Fbg1.4g/l,APTT测不出，PT16.3S 3/8血气分析PH7.323，Pco23.21 Kpa ，Po2 7.12Kpa，SBE-12.8mmol/L，血氧饱和度84.6。 3/8：AST